欒 寧，刁海鑫，張傳海，鄧青先

西寧市第三人民醫(yī)院 普外科，青海西寧 810005

甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均為甲狀腺良性疾病，以往手術(shù)多選擇腺瘤切除或甲狀腺次全切除術(shù)。由于術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)或腺瘤對(duì)局部壓迫癥狀、不能排除甲狀腺癌等原因，一部分病例需要再次行手術(shù)治療。甲狀腺再次手術(shù)由于局部瘢痕形成、組織結(jié)構(gòu)破壞及手術(shù)區(qū)域粘連等因素，極易造成喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞及甲狀旁腺功能低下。如何避免再次手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，是甲狀腺外科醫(yī)生所面臨的難題。本文分別應(yīng)用傳統(tǒng)方法及精細(xì)化被膜解剖法對(duì)88例殘余甲狀腺進(jìn)行全切除，觀察手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

資料和方法

1 一般資料 我院于2009年3月- 2014年12月共收治88例良性甲狀腺疾病術(shù)后復(fù)發(fā)病例。全部病例按入院先后隨機(jī)分為A組及B組，對(duì)兩組一般資料分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。病例資料見(jiàn)表1。

2 術(shù)前檢查 兩組術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺B超檢查，明確腺瘤或結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)量及有無(wú)周?chē)馨徒Y(jié)腫大，必要時(shí)行頸部CT檢查?；?yàn)血鈣水平，均在正常范圍。檢查聲帶活動(dòng)情況排除聲帶麻痹。術(shù)前檢查甲狀腺功能五項(xiàng)排除甲狀腺功能亢進(jìn)。部分病例行針吸活檢和(或)術(shù)中冷凍切片病理檢查排除甲狀腺癌。兩組病例均采用靜吸復(fù)合全麻。

3 手術(shù)方法 1)傳統(tǒng)手術(shù)組(A)：甲狀腺腺瘤切除病例不同程度保留了甲狀腺上級(jí)和(或)下極，靠近甲狀腺上級(jí)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，遠(yuǎn)離甲狀腺下極處理甲狀腺下極動(dòng)靜脈，遵循“上近下遠(yuǎn)”原則，解剖甲狀腺背側(cè)時(shí)，在甲狀腺被膜內(nèi)結(jié)扎各血管分支，術(shù)中懷疑有喉返神經(jīng)損傷時(shí)，全程解剖喉返神經(jīng)。2)精細(xì)化被膜解剖組(B)：整個(gè)操作緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支(即甲狀腺上下動(dòng)靜脈分支)，避免結(jié)扎血管主干。先游離、切斷甲狀腺峽部，緊貼甲狀腺切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，游離甲狀腺上級(jí)內(nèi)側(cè)，然后充分游離甲狀腺外側(cè)緣，在甲狀腺后外側(cè)游離，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈。將甲狀腺上級(jí)向前方牽拉，充分顯露甲狀腺上級(jí)動(dòng)脈，緊貼甲狀腺上級(jí)處理甲狀腺上動(dòng)脈腺體分支的前支及伴行靜脈，向下方牽拉甲狀腺上級(jí)，并緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈腺體分支的后支進(jìn)入甲狀腺的分支，盡可能保留甲狀腺腺體分支的后支主干。牽拉下極向上，緊貼下極腺體真被膜仔細(xì)分離，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入腺體的分支。用小的紗布球輕輕鈍性游離甲狀腺背側(cè)組織，遇到出血用紗布?jí)浩戎寡獢?shù)分鐘，壓迫止血后如果仍有出血，用小紋式鉗將出血點(diǎn)鉗夾輕輕上提后電凝止血。再?gòu)膷{部分離，切除甲狀腺。術(shù)中不游離喉返神經(jīng)，遇到甲狀旁腺注意保護(hù)，如果已經(jīng)切除，將其切成1 mm3大小顆粒，移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

4 觀察指標(biāo) 1)術(shù)后12 h、24 h、7 d分別檢查發(fā)聲情況，出現(xiàn)聲音嘶啞，纖維喉鏡檢查明確聲帶麻痹，診斷暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹；術(shù)后患者聲音嘶啞，每3個(gè)月復(fù)查1次纖維喉鏡，聲音嘶啞超過(guò)6個(gè)月者為永久性喉返神經(jīng)損傷。2)術(shù)后24 h囑患者飲水，觀察是否有飲水嗆咳。3)術(shù)后24 h、48 h、72 h分別觀察患者面部或手足是否有強(qiáng)直感或麻木感，是否出現(xiàn)面部及手足抽搐，出現(xiàn)上述癥狀，血清鈣＜2.0 mmol/L，診斷為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下；術(shù)后隨訪半年仍需補(bǔ)鈣維持的為永久性甲狀旁腺功能低下。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用-x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A組中有13例甲狀腺腺瘤初次手術(shù)，其中11例均保留了甲狀腺下級(jí)，再次手術(shù)均結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，9例暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退；B組8例甲狀腺腺瘤初次手術(shù)，其中6例保留了甲狀腺下級(jí)，再次手術(shù)均未結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，而是結(jié)扎三級(jí)血管，只有2例暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。所有暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退均經(jīng)補(bǔ)鈣1周后癥狀消失，血清鈣恢復(fù)正常出院。兩組未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。A組4例暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹為甲狀腺次全切除術(shù)后，僅保留了氣管食管溝少量甲狀腺組織，在分離甲狀腺后方時(shí)出現(xiàn)較大出血，術(shù)中1例大塊鉗夾止血術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，2例結(jié)扎止血后懷疑喉返神經(jīng)損傷，解剖喉返神經(jīng)全程，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，余1例聲音嘶啞，原因不明；B組2例聲音嘶啞，原因不明。兩組暫時(shí)性聲音嘶啞均在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。兩組各有1例永久性聲音嘶啞，各有1例喉上神經(jīng)損傷原因未明。A組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率21.4%明顯高于B組的4.3%(P＜0.05)，總并發(fā)癥發(fā)生率A組35.7%高于B組的13.0%(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab. 2 Incidence of postoperative complications compared between two groups (n, %)

討 論

甲狀腺腺瘤切除及甲狀腺次全切除在一般綜合性醫(yī)院已經(jīng)廣泛開(kāi)展，由于結(jié)節(jié)較小、深埋在甲狀腺腺體內(nèi)部，初次手術(shù)難以完全切除結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)18.3%[1]。甲狀腺腺瘤術(shù)后亦時(shí)有復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為，術(shù)后經(jīng)過(guò)正規(guī)T4抑制治療可以抑制結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，但是即使術(shù)后給予充分的甲狀腺素使促甲狀腺素達(dá)到部分抑制也無(wú)法阻止結(jié)節(jié)再生[2]。最新《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]不建議良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后采用促甲狀腺激素抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。由于結(jié)甲狀腺腺腫及甲狀腺癌復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)或腺瘤對(duì)周?chē)M織壓迫、復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)、殘留或復(fù)發(fā)甲狀腺癌及患者思想負(fù)擔(dān)過(guò)重等因素，外科醫(yī)師開(kāi)始面臨越來(lái)越多的再次甲狀腺手術(shù)[3-4]。再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等發(fā)生率較高，嚴(yán)重者可傷及氣管及頸內(nèi)動(dòng)靜脈，是甲狀腺外科的難點(diǎn)[5-7]。蘇清華等[8]的研究表明，再次手術(shù)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷及暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率顯著高于首次手術(shù)。

精細(xì)化被膜解剖法的理論基礎(chǔ)是甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)在甲狀腺真假被膜之間行走。因此，甲狀腺手術(shù)時(shí)緊靠甲狀腺真被膜解剖，只處理進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支。特別是在處理下極動(dòng)脈時(shí)，不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。雖然該技術(shù)很久前就被提出[9]，但是直至20世紀(jì)60、70年代，其觀點(diǎn)才逐漸被接受[10-11]。該方法與國(guó)內(nèi)學(xué)者推薦的結(jié)扎甲狀腺血管遵循“上近下遠(yuǎn)”原則不同[12-13]。支持該方法的重要基礎(chǔ)理論是針對(duì)供應(yīng)甲狀旁腺血管逐漸深入的解剖研究。通常甲狀旁腺的血供來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈，20%來(lái)源于甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺最下動(dòng)脈等其他血管。血供障礙是術(shù)后甲狀旁腺功能減退最主要的原因，約80%術(shù)后甲狀旁腺功能減退是由于結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干引起的[14]。李振東等[15]通過(guò)術(shù)中對(duì)246枚甲狀旁腺確切顯露，進(jìn)一步證實(shí)了甲狀旁腺血液供應(yīng)來(lái)源于甲狀腺上、下動(dòng)脈。并且通過(guò)緊貼甲狀腺真被膜在甲狀腺二、三級(jí)分支血管下切斷、結(jié)扎的方法。使暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率降至4.4%。在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，可顯著降低喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率[16]。田文[17]強(qiáng)調(diào)，熟練掌握甲狀腺手術(shù)技巧、熟知甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及采用精細(xì)化被膜操作是降低術(shù)中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的關(guān)鍵。本文A組暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯高于B組，分析原因是結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干導(dǎo)致甲狀旁腺缺血所致?？追裁竦萚18]認(rèn)為，喉返神經(jīng)損傷大多發(fā)生在神經(jīng)行程上1/3，此處手術(shù)時(shí)易造成出血，術(shù)中常因?yàn)榭刂瞥鲅鴵p傷神經(jīng)。本文A組術(shù)中1例大塊鉗夾止血術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，2例結(jié)扎止血后懷疑喉返神經(jīng)損傷，解剖喉返神經(jīng)全程，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。因此緊貼甲狀腺真被膜游離甲狀腺后方，避免大塊組織結(jié)扎，只處理進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支，不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，對(duì)于預(yù)防甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷具有非常重要的意義。

總之，甲狀腺良性疾病再次手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)前需要精心準(zhǔn)備，充分論證手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中耐心、細(xì)致解剖，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。精細(xì)化甲狀腺被膜解剖法能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在預(yù)防甲狀旁腺功能減退發(fā)生率中具有重要意義。

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