申少華，劉迎娣，王 娟，高 偉，吳文濤，孫國輝，楊 競，孫 剛，孫 瀟，李 萌解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 00853；解放軍總醫(yī)院海南分院 消化科，海南三亞 57000

肝硬化失代償期常見并發(fā)癥有上消化道出血、感染、肝性腦病、原發(fā)性肝癌等，其中食管胃靜脈曲張破裂出血是最常見的致死性并發(fā)癥之一。目前治療食管胃靜脈曲張破裂出血的方法主要包括內(nèi)鏡下治療、三腔二囊管壓迫、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)、外科治療和單純藥物治療等，內(nèi)鏡下治療已成為世界胃腸病組織和美國肝病研究學(xué)會推薦的食管靜脈曲張破裂出血的最主要方法之一[1-3]，而且是防治出血的重要方法[4]。近些年報道食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的文章很多，但不同原因肝硬化患者內(nèi)鏡下治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況卻較少被提及。本文總結(jié)和分析2006 - 2013年在解放軍總醫(yī)院住院的自身免疫性肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者內(nèi)鏡下治療后的復(fù)發(fā)時間，并與同期住院的乙肝肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者進行對比分析，探討其臨床復(fù)發(fā)時間的異同。

對象和方法

1 對象 以2006 - 2013年在解放軍總醫(yī)院住院的20例自身免疫性肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者和同期住院的符合標準的43例乙肝肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者為研究對象。自身免疫性肝硬化入組標準：外院或我院明確診斷為自身免疫性肝硬化，其組織學(xué)特征為匯管區(qū)大量漿細胞浸潤和界面性肝炎，其臨床特點為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、球蛋白升高、自身抗體陽性，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張，并且發(fā)生過上消化道出血(嘔血或便血)，在我院行內(nèi)鏡下治療。乙肝肝硬化入組標準：均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5](2010版)中有關(guān)乙型肝炎后失代償肝硬化的診斷標準，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張，并且發(fā)生過上消化道出血(嘔血或便血)，在我院行內(nèi)鏡下治療。自身免疫性肝硬化患者共20例，其中男性5例，女性15例，年齡36 ~ 74歲；乙肝肝硬化共43例，其中男性36例，女性7例，年齡23 ~ 70歲。

2 方法 回顧性分析63例患者從第1次內(nèi)鏡治療開始5年內(nèi)的胃鏡報告直至發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張復(fù)發(fā)。主要比較兩組第1次內(nèi)鏡下治療的次數(shù)及治療后復(fù)發(fā)時間。

3 復(fù)發(fā)標準 內(nèi)鏡治療后，靜脈曲張分期上升1級以上(如出現(xiàn)紅色征Ⅱ級變Ⅲ級等)，或再出血。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用Office Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫；采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩獨立樣本均數(shù)的比較，若符合正態(tài)分布，用-x±s表示，應(yīng)用t檢驗；否則用中位數(shù)(M)表示，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料及復(fù)發(fā)時間比較 兩組性別比例存在差異，年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組第1次內(nèi)鏡治療次數(shù)存在差異，乙肝肝硬化組治療次數(shù)稍多；兩組內(nèi)鏡開始治療后潰瘍出現(xiàn)時間及內(nèi)鏡治療后潰瘍愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組內(nèi)鏡治療后食管胃靜脈曲張復(fù)發(fā)時間存在差異，自身免疫性肝硬化組復(fù)發(fā)更早；兩組內(nèi)鏡治療后再生小血管出現(xiàn)時間存在差異，自身免疫性肝硬化組更早形成再生小血管。見表1。

2 兩組治療前分期和治療方法比較 自身免疫性肝硬化組Child-Pugh分級以B級為主，而乙肝肝硬化組以A級為主；兩組內(nèi)鏡下分期均以3期為主，自身免疫性肝硬化組4期比例(30%)比乙肝肝硬化組(2.33%)高；兩組均一半以上合并胃靜脈曲張，但乙肝肝硬化組合并胃靜脈曲張比例更大。兩組均以硬化劑和硬化劑聯(lián)合組織膠治療為主?；诟鞣N影響因素的分析，由于例數(shù)過少，無法進行統(tǒng)計學(xué)分析，有待今后進一步研究。見表2。

表2 自身免疫性肝硬化和乙肝肝硬化患者治療前分期和治療方法比較Tab. 2 Comparison of grades before endoscopic treatment and endoscopic treatment methods of two groups (n, %)

討 論

我國是肝硬化發(fā)病大國，門靜脈高壓引起食管胃靜脈曲張破裂出血是消化道出血死亡率最高的一種疾病，多突然發(fā)生嘔血和(或)黑糞，可引起出血性休克，亦可誘發(fā)肝性腦病[6]。在我國，引起肝硬化的最主要原因是乙型病毒性肝炎，自身免疫性肝硬化因其發(fā)病率低等特點容易被誤診。自身免疫肝病早期可無任何癥狀，診斷時一半以上患者已經(jīng)進展至肝硬化，1/3以上患者已經(jīng)為失代償期肝硬化[7]。隨著診斷技術(shù)的進步，近年來對此病的認識逐漸加深。

表1 自身免疫性肝硬化和乙肝肝硬化患者一般資料和內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)時間Tab. 1 General data and recurrence time after endoscopic treatment of two groups

根據(jù)臨床觀察，自身免疫性肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血經(jīng)過內(nèi)鏡治療后，和其他原因引起的肝硬化合并靜脈曲張相比，內(nèi)鏡治療方法沒有差異，但是發(fā)作頻率更高、復(fù)發(fā)時間更早、相應(yīng)的治療次數(shù)更多。

目前關(guān)于內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)的定義沒有文獻支持，也沒有統(tǒng)一定義，根據(jù)臨床經(jīng)驗，經(jīng)內(nèi)鏡治療后，靜脈曲張的分期上升1級以上(如出現(xiàn)紅色征Ⅱ級變Ⅲ級等)或再發(fā)出血，就可以理解為食管胃靜脈曲張復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，約有50%肝硬化患者有食管胃靜脈曲張，其發(fā)生與肝病的嚴重程度有關(guān)[8]，首次出血的年發(fā)病率為5% ~ 15%[9]。食管胃靜脈曲張出血后，1年內(nèi)再出血率可達60% ~ 80%，若未經(jīng)治療，近60%的患者于首次出血后1 ~ 2年內(nèi)發(fā)生再出血[10]，再出血的死亡率為25% ~ 50%[11]。本組20例自身免疫性肝硬化合并靜脈曲張患者只有2例是再發(fā)出血，可能與我院患者規(guī)律復(fù)查和發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張后及時治療有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，自身免疫性肝硬化和乙肝肝硬化內(nèi)鏡治療后潰瘍出現(xiàn)時間和潰瘍愈合時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，由于樣本數(shù)量有限，有待今后進一步研究。

部分自身免疫性肝硬化患者由于合并應(yīng)用激素，其內(nèi)鏡治療后潰瘍出現(xiàn)的更早，潰瘍形成大，3次治療后潰瘍基本上累及全周，患者哽咽感明顯，需等待潰瘍愈合后再行治療，所以每次復(fù)發(fā)治療次數(shù)相對較少，而重復(fù)內(nèi)鏡下治療對于預(yù)防復(fù)發(fā)和再出血有明顯效果[12-13]。自身免疫性肝硬化更早復(fù)發(fā)除了與患者本身肝功能稍差有關(guān)，可能也有未根治的因素。另外，兩組出現(xiàn)再生小血管的時間存在差異，自身免疫性肝硬化更早出現(xiàn)，這正好和自身免疫性肝硬化更早復(fù)發(fā)一致，可能的原因是復(fù)發(fā)的病例常先形成再生的小血管，在再生小血管形成早期給予治療可更好預(yù)防再出血[14]。這一結(jié)論有待進一步研究。本文研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗與以往文獻是基本一致的。

總之，自身免疫性肝硬化合并靜脈曲張出血，較乙肝肝硬化女性患者比例更大、內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)更早，提示臨床醫(yī)師要更加強調(diào)對此類患者的隨訪與后續(xù)治療，提高患者的生活質(zhì)量與生存率。

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