宋付芳, 王文剛, 章慶國(guó)

手外科

指尖缺損的美學(xué)再造臨床應(yīng)用研究

宋付芳, 王文剛, 章慶國(guó)

目的 探討足趾部分移植修復(fù)指尖缺損的手術(shù)方法及效果。方法 對(duì)指尖全部或部分缺損的患者，選擇拇趾或第2趾進(jìn)行指尖再造，足趾供區(qū)創(chuàng)面行殘端修整或島狀皮瓣覆蓋，所有患者按組織移植術(shù)后常規(guī)治療，拆線后即下床活動(dòng);術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)移植指的外形、甲床生長(zhǎng)情況及患者的需要，采取指甲延長(zhǎng)、甲床、指端、瘢痕等再造指修復(fù)。結(jié)果 本組患者共28例41指，其再造手指均成活。隨訪6～28個(gè)月，從功能活動(dòng)度、再造指力量、感覺(jué)測(cè)定以及手指使用情況等方面,根據(jù)手(拇)指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，總體結(jié)果滿意；所有再造指指腹飽滿，皮色接近正常，同時(shí)對(duì)足趾供區(qū)功能無(wú)影響。結(jié)論 足趾移植再造部分指尖缺損，是目前較好的修復(fù)方法。

指尖缺損； 移植； 再造； 顯微外科

手(拇)指指尖缺損或指端脫套傷的手術(shù)處理方法較多，如殘端修整、各類指背筋膜蒂皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等。孫廣峰等[1]應(yīng)用拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損，效果較好。筆者應(yīng)用指背筋膜蒂皮瓣和指動(dòng)脈皮瓣瓦合的方法治療末節(jié)指脫套性軟組織缺損，保留了手指的骨性長(zhǎng)度與關(guān)節(jié)功能[2]。但此類手術(shù)均損失了手指的部分功能與外形，皮膚感覺(jué)及耐磨性差，且殘端修整后損傷了手指外形及部分抓捏功能。因此，自2005年5月至2012年7月，我們對(duì)手(拇)指指尖缺損患者行足趾移植指尖再造28例41指，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共28例41指。男性19例29指，女性9例12指；年齡16～45歲，平均21歲。損傷原因：沖床或模具擠壓傷13例，電鋸傷5例，機(jī)器絞傷4例，其他因素致傷6例。受傷指別：拇指14指，示指12指，中指12指，環(huán)指3指。損傷平面：甲根部16指，甲月弧處14指，甲中份6指，甲中份以遠(yuǎn)5指。其中，急診21例31指中，伴末節(jié)指骨缺損者共19指，其余為軟組織脫套傷。

研究病例的選擇條件：⑴由各種原因?qū)е率种改┕?jié)缺損的患者要求保留或恢復(fù)受傷指的長(zhǎng)度和較好的手指外形，以及恢復(fù)一定的皮膚感覺(jué)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)及抓捏功能；⑵患者愿意接受損傷部分足趾作為移植組織，并愿意為獲得良好的再造指外形而接受一次或多次再造指整形；⑶患者有無(wú)不能耐受手術(shù)及麻醉等基礎(chǔ)疾病，以及手術(shù)供區(qū)存在足癬等。術(shù)前常規(guī)檢查胸片、心電圖、血常規(guī)及凝血功能及供足部有無(wú)甲癬等皮膚??；對(duì)選擇的供趾，采用超聲多普勒血流儀檢測(cè)兩側(cè)趾背、趾底動(dòng)脈及第1跖背動(dòng)脈，以了解供區(qū)動(dòng)脈血管及其變異情況。

2 手術(shù)方法

2.1 測(cè)量與設(shè)計(jì)

根據(jù)與健側(cè)同指測(cè)量對(duì)比得到傷指指骨缺損長(zhǎng)度、指甲缺損長(zhǎng)度和寬度、指殘端周徑及軟組織缺損長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)，并根據(jù)傷指指別、缺損情況及供趾瘢痕有無(wú)、趾動(dòng)脈探查情況來(lái)選擇供趾的趾別；一般拇指指尖缺損應(yīng)切取同側(cè)拇趾，其他手指取同側(cè)或?qū)?cè)第2趾；然后根據(jù)測(cè)得的數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)切口線，包括皮膚、甲床及趾骨的切取部位。

2.2 組織切取

手術(shù)在全身麻醉或局部麻醉+臂叢麻醉下進(jìn)行。首先對(duì)受區(qū)進(jìn)行清創(chuàng)或切除殘端瘢痕組織，修整皮膚及甲床游離緣，解剖拇指殘端尺側(cè)或手指殘端兩側(cè)指血管和神經(jīng)，測(cè)量其缺損情況。指骨殘端去除硬化骨，將殘端銼平。然后根據(jù)設(shè)計(jì)線切開皮膚，沿設(shè)計(jì)切口向近側(cè)作弧形延長(zhǎng)切口，在皮下淺靜脈淺層分離，游離出長(zhǎng)度和管徑適于吻合的趾背或趾側(cè)方淺靜脈2條，再解剖拇趾腓側(cè)、第2趾脛側(cè)或兩側(cè)趾底動(dòng)脈及神經(jīng)；對(duì)術(shù)前采用超聲多普勒血流儀未探查到趾底動(dòng)脈的患者，需小心解剖趾背動(dòng)脈作為供區(qū)血管。根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)決定趾骨斷面位置，并離斷趾骨，切斷并標(biāo)記趾動(dòng)靜脈血管走行及兩側(cè)趾底神經(jīng)。

2.3 組織移植

在顯微鏡(10～12倍)下進(jìn)行，將骨面對(duì)位后，用直徑1 mm的交叉克氏針固定骨面，其固定針不經(jīng)過(guò)指間關(guān)節(jié)，并檢查甲床及皮膚的對(duì)合情況，適當(dāng)修整，對(duì)合整齊；用5-0絲線或可吸收線縫合皮膚及甲床；用8-0無(wú)創(chuàng)縫合線吻合指-趾神經(jīng)1、2條；用11-0無(wú)創(chuàng)縫合線吻合指-趾動(dòng)脈1、2條，以及2條指-趾靜脈。

2.4 術(shù)后處理

手部切口放置皮片引流，包扎傷口，以石膏托固定2周；2周后做關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉。所有患者從術(shù)后20 d開始帶彈力指套至術(shù)后3個(gè)月，以減少創(chuàng)面手術(shù)瘢痕的形成；對(duì)再造指外形欠佳的患者，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行Ⅱ期修整。

3 結(jié)果

本組共28例41指患者。其中，2例3指術(shù)后出現(xiàn)短期靜脈危象，給予部分拆線及小切口放血等處理后好轉(zhuǎn)；11例17指術(shù)后6個(gè)月行指甲延長(zhǎng)、甲床修整、指腹整形、瘢痕修整等。隨訪6～28個(gè)月，所有再造指皮膚感覺(jué)有不同程度的恢復(fù)，再造指皮膚顏色與健側(cè)同名指接近，再造指腹飽滿，總體效果滿意(圖1)。根據(jù)拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按0，1，2，3分計(jì)入，取其中得分最高者計(jì)入綜合評(píng)分。本組患者的綜合評(píng)分為：優(yōu)(13～l5分)27指；良(9～12分)14指。總優(yōu)良率100%。見(jiàn)表1。

圖1 右中環(huán)指指端軟組織缺損手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前指背側(cè)面 b.術(shù)前指掌側(cè)面 c.術(shù)后5個(gè)月指背側(cè)面 d.術(shù)后5個(gè)月指掌側(cè)面 e.握拳功能 f. 雙側(cè)第2趾尖術(shù)后外觀

Fig 1 The comparison of preview and postview in the fingertips defect of the middle finger and the ring finger. a. lateral preview of finger dorsum. b. lateral preview of finger pulp. c. lateral postview of finger dorsum at 5 months. d. lateral postview of finger pulp at 5 months. e. function of clench fist. f. bilateral postview of the second toe.

4 討論

手指指尖缺損對(duì)手指的外形影響較大，隨著生活水平的提高，人們的審美意識(shí)在逐步加強(qiáng)，要求修復(fù)后的手指更具有逼真的外形[4]。近年來(lái)，指尖缺損的再造在臨床中較為常見(jiàn)[5-7]，筆者通過(guò)美學(xué)思維、精確的術(shù)前測(cè)量與設(shè)計(jì)、精確的整形外科縫合技術(shù)，以及完善的術(shù)后整形處理機(jī)制，為指尖缺損的患者再造更加逼真的手指外觀，提供了綜合的處理方法。

4.1 手術(shù)的必要性

有學(xué)者認(rèn)為，甲根平面以遠(yuǎn)的指體部分為指尖[8-9]。若拇指末節(jié)部分缺損，將喪失拇指功能的20%～30%，約喪失一側(cè)手功能的10%；其他手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處的缺損，則喪失指功能的45%，但對(duì)單側(cè)手功能的影響較小，所以，以往一般不予以再造。

表1 本組再造指功能檢測(cè)(41指)結(jié)果

王增濤等[10]從審美、職業(yè)、社交等多方面敘述了指尖缺損對(duì)患者的影響及再造的必要性。程國(guó)良[11]認(rèn)為，由于交往及美觀的需要，可以滿足再造求美者的要求。而本術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單，再造指外形逼真，色差小，指腹飽滿，皮紋接近，皮膚感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能均良好，且供區(qū)創(chuàng)面小，對(duì)供足功能無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)，能獲得臨床患者的滿意效果。

4.2 注意事項(xiàng)4.2.1 小血管吻合技術(shù) 吻合口一般設(shè)計(jì)在中節(jié)指近段，此處動(dòng)脈外徑為1.1～1.4 mm，第2趾趾底動(dòng)脈脛側(cè)近段外徑為0.6～1.3 mm,腓側(cè)相對(duì)較細(xì)為0.3～1.2 mm，趾-指動(dòng)脈基本匹配。因此，可以根據(jù)趾-指動(dòng)脈吻合管徑的匹配情況，將趾動(dòng)脈向近側(cè)游離延長(zhǎng)；指背及趾背靜脈在此處外徑>1.5 mm，吻合則不成問(wèn)題。筆者認(rèn)為，為了能讓術(shù)后再造指尖、指體飽滿，血運(yùn)豐富，術(shù)中盡可能吻合兩側(cè)指-趾動(dòng)脈以及2條指背動(dòng)脈，用11-0無(wú)創(chuàng)縫合線進(jìn)行精確吻合。

4.2.2 靜脈回流的處理 術(shù)后對(duì)靜脈回流的處理是手術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵。趾背靜脈在甲根部纖細(xì)，對(duì)需切取部分甲床組織的患者，應(yīng)解剖趾側(cè)方或趾底皮下靜脈。因該靜脈呈網(wǎng)狀，走行迂曲，血管壁薄，所以，解剖時(shí)需操作精細(xì)，必要時(shí)在手術(shù)顯微鏡下切取，并向近側(cè)追蹤至適合的長(zhǎng)度。吻合時(shí)要注重吻合質(zhì)量，充分考慮吻合口的張力、血腫及皮膚組織對(duì)吻合靜脈的壓迫情況，確保靜脈回流通暢；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理靜脈危象。

4.2.3 甲床的處理 患者大多數(shù)是從美學(xué)角度要求再造的，因此，術(shù)后再造部分的逼真度直接關(guān)系到患者的滿意度。包括：⑴手指的基本外形及色差；⑵創(chuàng)面瘢痕；⑶指甲外形。本組隨訪患者中，對(duì)再造指不滿意的多數(shù)患者在于術(shù)后指甲的外形上，表現(xiàn)為多重甲、指甲增厚、縱崎、裂甲、嵌甲，指甲硬度不足，指甲表面無(wú)光澤等。黃東等[12]認(rèn)為，這是由于對(duì)受區(qū)手指甲床生發(fā)層是否損傷、缺損判斷不明確，以及對(duì)移植的趾尖或足趾末節(jié)趾甲生發(fā)層去除不完全所致。王利等[13]認(rèn)為，甲皺襞內(nèi)的甲根平均長(zhǎng)度為4.0～6.0 mm，占指甲長(zhǎng)度的22%。郭翱等[14]用第2趾移植+指甲延長(zhǎng)術(shù)再造拇指獲得良好的再造指甲外形。對(duì)于甲根生發(fā)層完全破壞或大部分破壞的傷指，再造時(shí)應(yīng)選擇帶全趾(拇)甲瓣的趾尖移植；對(duì)于甲根完整和生發(fā)層完整的受傷指，應(yīng)選擇保留傷指甲根及生發(fā)層的帶半(拇)趾甲的趾尖移植；甲床對(duì)合采用整形外科操作技術(shù)，精確對(duì)位，用小針細(xì)線精細(xì)縫合，保持縫合面平整，并處理好甲襞，防止術(shù)后嵌甲；根據(jù)患者供區(qū)趾甲的情況及患者的要求選擇匹配合適的供趾趾別；第2趾移植再造的手指指甲偏小，可行Ⅱ期指甲延長(zhǎng)術(shù)；帶部分趾甲移植的再造指，需重建甲襞。

4.2.4 其他 ⑴做好手術(shù)的宣教工作。有些患者有很好的指尖再造的適應(yīng)證，但卻不愿意做再造手術(shù)，而要求對(duì)殘端修整處理，非?？上?；⑵精細(xì)的手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵，包括手術(shù)設(shè)計(jì)、切割、解剖、骨折固定、血管神經(jīng)吻合以及皮膚縫合等；⑶術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者及早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以及后續(xù)漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練、力量訓(xùn)練等。本組41指再造指功能檢測(cè)中，有18指再造指力量評(píng)分為2分，19指感覺(jué)測(cè)定為2分，15指工作能力評(píng)分為2分，綜合功能檢測(cè)中有24指評(píng)分為2分。分析除了與傷指的傷情、檢測(cè)時(shí)間過(guò)早等有關(guān)外，還與手術(shù)操作不夠精細(xì)以及功能鍛煉做得不好有關(guān)。

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Clinical application of the aesthetic reconstruction of fingertip defects

SONGFu-fang,WANGWen-gang,ZHANGQing-guo.

(DepartmentofPlasticSurgery,DongguanTanxiaHospital,Dongguan523721，China)

Objective To investigate the surgical technique and the results of part toes transformation in repairing the fingertips defect. Methods The great toe or the second toe was used to reconstruct the entire or segmental defects of fingertips. The donor site of toe tip was performed the stump repaired or was recovered by the islanded flaps. After surgery, all patients

conventional treatment and took function rehabilitation training once the stitches were taken out. Plastic operation of reconstructed fingers including the fingernail lengthening, plasity of fingertip, nail bed and scar were considered to perform at 6 months after surgery, according to the appearance of the reconstructed fingers, the living condition of the nail, and the demand of the patients. Results All 41 reconstructed fingers in 28 cases survived completely. After 6 to 28 months following up, all were satisfied with the full finger pulp, good texture and color of the reconstructed finger and normal appearance and function of the donor toe according to the thumbs and fingers reconstructed function judge criteria involving the activities, strengthen, sensory, function, etc.Conclusion Toes transplantation is a currently most effective surgical technique to reconstruct complete or incomplete fingertips defects.

Fingertips defects; Transplanting; Reconstruction; Microsurgery

523721 廣東 東莞，東莞市塘廈醫(yī)院 整形外科(宋付芳，王文剛)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 耳再造二中心(章慶國(guó))

宋付芳(1970-)，男，安徽蕪湖人，副主任醫(yī)師.

章慶國(guó)，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 耳再造二中心，電子信箱：13910118457@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.007

R622

A

1673-7040(2015)01-0020-04

2014-09-24)