孫召實(shí) 杜紅偉

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院普外科，山東萊蕪 271103

Lc在診治Mirizzi綜合征中的探索性應(yīng)用研究

孫召實(shí) 杜紅偉

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院普外科，山東萊蕪 271103

目的 探索研究應(yīng)用Lc診治Mirizzi綜合征的臨床效果。方法 統(tǒng)計(jì)自2003年3月—2014年3月該院48名Mirizzi綜合征患者的手術(shù)方法及治療效果，綜合分析Lc在治療Mirizzi綜合征中的應(yīng)用前景。 結(jié)果按Csendes分型，Ⅰ型40例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例。43例完成LC，均為Ⅰ～Ⅱ型病例。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例。術(shù)前的治性ERCP檢查9例，均為發(fā)生膽管損傷；術(shù)中發(fā)生膽管損傷5例，均轉(zhuǎn)開腹，行膽管修補(bǔ)、T管引流術(shù)。 結(jié)論 經(jīng)過多年的探索性應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)Lc在Mirizzi綜合征的診斷及Ⅰ型和Ⅱ型療中具有良好的治療效果。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；Mirizzi綜合征；應(yīng)用研究

Mirizzi綜合征[1]是指膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓引起膽總管狹窄，臨床上出現(xiàn)膽管炎梗阻性黃疸和肝功能損害為特征的綜合征。1984年阿根廷外科醫(yī)生Mirizzi首次描述該病，先后經(jīng)過三次臨床分型。2003年3月—2014年3月該院以Csendes分型為標(biāo)準(zhǔn)臨床上是否行Lc一直備受爭(zhēng)議，曾經(jīng)Mirizzi綜合征為L(zhǎng)c的禁忌癥，隨著Lc技術(shù)的提高及醫(yī)生膽道外科水平的提高，Lc越來越多的應(yīng)用到Mirizzi綜合征的診治中，在診斷方面相對(duì)于MRCP及ERCP等檢查手段更直接，更準(zhǔn)確；且膽道鏡及術(shù)中膽道造影的開展使手術(shù)的安全性明顯提高，臨床上有較廣泛的應(yīng)用前景，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所統(tǒng)計(jì)48名患者均在該院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，男性26名，女性22名；年齡41～74歲，平均年齡（54±3.54）歲；均有不同程度的反復(fù)發(fā)作左上腹疼痛不適病史，病程1～25年，平均病程9年4個(gè)月；14名輕度黃疸，總膽紅素 TBIL 41.50～60.50μm-mol/L，平均52.0μmmol/L，該院正常值2～20.4μmmol/L，直接膽紅素DBIL 7.5～14.5μmmol/L，平均10.5μmmol/L，該院正常值0～6.8μmmol/L，術(shù)前MRCP均提示膽囊結(jié)石，膽囊腫大(膽囊內(nèi)徑9.0～12.8 cm，平均11.6 cm)；5例肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張(肝外膽管上段內(nèi)徑0.8～1.2cm)，膽總管內(nèi)未見結(jié)石；7例ERCP檢查示膽總管下端未見明顯結(jié)石。

1.2 方法

手術(shù)方法：腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡探查膽囊壺腹及膽囊管，明確分型，依據(jù)Csendes法，Ⅰ型40例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例；術(shù)中操作困難及發(fā)生無法處理并發(fā)癥時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

Ⅰ型40例均行MRCP檢查，MRCP檢查能直接顯影膽道系統(tǒng)并明確膽管結(jié)石[2]。其中6例行ERCP檢查，10名輕度黃疸，37例完成LC，術(shù)后2例出現(xiàn)輕微膽汁漏，經(jīng)保守治療后痊愈，術(shù)后1周內(nèi)黃疸消退，隨訪半年內(nèi)均恢復(fù)良好；1例術(shù)中損傷右肝管，轉(zhuǎn)為開腹行肝管修補(bǔ)，T管引流術(shù)。術(shù)后半年行T管造影，遠(yuǎn)端通暢無狹窄，拔出T管，隨訪2年，無不適癥狀；2例膽囊三角處粘連致密，分離困難，轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)后病情回復(fù)良好。

Ⅱ型6例，術(shù)前均行MRCP檢查，其中3例行ERCP檢查，3名輕度黃疸患者。4例完成LC，術(shù)后恢復(fù)均良好，1周內(nèi)黃疸消退。1例因局部炎癥水腫較重，術(shù)中縫合膽囊膽管瘺欠妥，轉(zhuǎn)為開腹膽管修補(bǔ)T管引流，術(shù)后半年行T管造影，遠(yuǎn)端通暢無狹窄，拔出T管，T管臂盡量長(zhǎng)，最好能超過瘺口修補(bǔ)處，T管放置時(shí)間為6～12個(gè)月[3]已隨訪2年6個(gè)月，恢復(fù)良好，無不適癥狀；1例因膽囊三角處解剖混亂，行開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切口液化，經(jīng)積極換藥后切口愈合，隨訪4年右上腹疼痛，黃疸等不適癥狀。

Ⅲ型2例術(shù)中均因膽囊壺腹與膽總管融合，難以分離，結(jié)石難以取出，轉(zhuǎn)為開腹，保留部分膽囊壺腹部組織修補(bǔ)膽總管前壁，膽總管T管引流。術(shù)后6個(gè)月行T管造影遠(yuǎn)端通暢無狹窄，拔除T管，隨訪 3年(術(shù)后第 1年返院復(fù)查，其后均采用電話隨訪)均未出現(xiàn)右上腹疼痛、黃疸等不良反應(yīng)。

3 討論

通過統(tǒng)計(jì)，48名Mirizzi綜合征患者有41名患者完成腹腔鏡手術(shù)，均為Ⅰ型和Ⅱ型，有3名Ⅰ型及2名Ⅱ型2名Ⅲ型因腹腔鏡手術(shù)困難轉(zhuǎn)為開腹，均取得良好的治療效果。因此發(fā)現(xiàn)LC在Mirizzi綜合征Ⅰ型和Ⅱ型治療中具有良好的治療效果，但對(duì)與膽管缺損較大，腔鏡下修補(bǔ)困難及局部粘連較重的患者仍需注意并發(fā)癥的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征部分分型可以采用LC進(jìn)行治療，打破了其為L(zhǎng)C治療的禁忌癥認(rèn)識(shí)，臨床上值得推廣及繼續(xù)研究；該次研究由于患者數(shù)量有限且礙于安全考慮，在治療過程中仍較保守，希望在以后的研究中能繼續(xù)擴(kuò)大LC的治療范圍，為患者減輕病痛。

3.1 病因及分型

該病臨床上較少見，多見于病程較長(zhǎng)的中老年患者[4]。其發(fā)生率約占膽囊切除術(shù)患者0.7%～1.1%[5]；易誤診，術(shù)中容易引起膽管損傷,且修復(fù)處理較為棘手，因其局部解剖變異大及相應(yīng)的并發(fā)癥多，處理難度大等曾經(jīng)作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥，其中膽囊及肝外膽管變異者約占10%～15%[6]，還有膽囊結(jié)石頸部持續(xù)嵌頓引起粘膜水腫[7]，但近年來在腹腔鏡下Mirizzi綜合征的診斷、治療取得了一定進(jìn)展。其發(fā)病原因多因?yàn)榻馄首儺悾懩夜荛_口過低或平行于肝總管；相鄰兩管壁有缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄纖維膜；有時(shí)周圍組織形成一鞘樣結(jié)構(gòu)，將膽囊管與肝總管一并包裹在內(nèi)。這樣的結(jié)石一旦嵌頓在膽囊管中，很容易壓迫肝總管使之狹窄，久之形成內(nèi)瘺。其先后進(jìn)行過三次分型。該院從方便選擇手術(shù)方式的角度出發(fā)，以Csendes法為標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅰ型：Mirizzi綜合征原型，即膽囊管或膽囊頸結(jié)石壓迫膽總管；Ⅱ型：膽囊膽管瘺形成，瘺口小于膽總管周經(jīng)的1/3；Ⅲ型：瘺口超過了膽管周經(jīng)的2/3；Ⅳ：膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。

3.2 診斷

Mirizzi綜合征無典型的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀及各項(xiàng)生化指標(biāo)也無特異性表現(xiàn)，目前主要的診斷手段還是以MRCP[9]、ERCP[10]及超聲為主[1]，但與術(shù)中膽道鏡直觀的直視檢查相比還是有不少差距，尤其是在形成膽囊膽管瘺的臨床分型中差距較大，LC對(duì)手術(shù)方式的選擇及降低手術(shù)并發(fā)癥的作用體現(xiàn)的尤為突出。

3.3 治療

Mirizzi綜合征是手術(shù)的適應(yīng)證[12]。由于Mizirri綜合征患者常伴膽囊三角解剖變異復(fù)雜、粘連明顯，Mizirri綜合征曾被認(rèn)為是腹腔鏡治療的禁忌證，但隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、醫(yī)生技術(shù)提高和各種輔助檢查的興起，腹腔鏡下Mirizzi綜合征的治療也逐漸開展，手術(shù)的安全性也逐漸提高。

3.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

隨著腹腔鏡設(shè)備的普及、手術(shù)技術(shù)的提高及輔助檢查的完善,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，手術(shù)的安全性也逐漸提高，Mirizzi綜合征行腹腔鏡手術(shù)的治療也正在被廣大醫(yī)生及患者接受，其在Ⅰ型和Ⅱ型療中具有良好的治療效果，但對(duì)與膽管缺損較大，腔鏡下修補(bǔ)困難者仍需要進(jìn)一步商榷。

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Lc Syndrome in the Exploratory Application Experience in the Diagnosis and Treatment of Mirizzi is Summarized

SUN Zhaoshi DU Hongwei
The Department of general surgery of Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group，Laiwu，Shandong Province，271103，China

Objective To explore the application of Lc in the diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome.Methods From 2003 March to 2014 Marchstatistics of 48 patients with Mirizzi syndrome,operation method and treatment effect,a comprehensive analysis of Lc comprehensive application prospect in the treatment of Mirizzi syndrome.Results according to Csendes classification,typeⅠ40 cases,6 cases of type II,2 cases of typeⅢ,Ⅳ0 cases.LC was performed on 43 cases,allⅠtoⅡcases.5cases were converted to open operation,including 3 cases of type I,1cases of type II,2cases of type III.9 cases of preoperative treatment of ERCP examination,allbile duct injury,5 cases of bile duct injury occurred in operation,bothconversion to open cholecystectomy,bile duct repair,T tube drainage.Conclusion after the diagnosis and type I and type II diabetes therapy forexploratory research on Application of Lc in Mirizzi syndrome has goodcurative effect.

Lc；Mirizzi syndrome；Application Research

R657.4

A

1674-0742（2015）01（a）－0072-02

2014-10-16）

孫召實(shí)（1973.8-）男，山東萊蕪人，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。