周新祥++龔文蘋(píng)++裘林秋++王慶松

[摘要]目的研究Rey_Osterrich復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)（CFT）對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知功能損害（VCIND）病情進(jìn)展的評(píng)估價(jià)值。方法應(yīng)用CFT、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)41例VCIND患者進(jìn)行4年隨訪檢測(cè)，根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR），分為3組，分別為好轉(zhuǎn)組（n=13）、無(wú)變化組（n=16）和進(jìn)展組（n=12）。結(jié)果進(jìn)展組的CFT模仿隨訪前得分為（2649±631）分，隨訪后得分為（2203±817）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)展組的CFT延遲回憶隨訪前得分為（893±386）分，隨訪后得分（502±352）分，進(jìn)展組的CFT隨訪前模仿時(shí)間為（19432±6661）分鐘，隨訪后模仿時(shí)間為（25639±5881）分鐘，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；好轉(zhuǎn)組的CFT模仿隨訪前得分為（2483±679）分，隨訪后得分為（3012±508）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論CFT延遲回憶和CFT模仿時(shí)間對(duì)VCIND病情進(jìn)展有較好的評(píng)估作用，而CFT結(jié)構(gòu)模仿對(duì)VCIND病情進(jìn)展的評(píng)估不甚理想。

[關(guān)鍵詞]Rey_Osterrich復(fù)雜圖形；血管性認(rèn)知損害；臨床癡呆評(píng)定量表

中圖分類(lèi)號(hào)：R7491+3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0305_03

doi：103969/jissn1009_816x20150414Rey_Osterrich復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)（complex figure test，CFT）是Rey于1941年開(kāi)發(fā)的，后由Osterrich詳細(xì)闡述并標(biāo)準(zhǔn)化。此后眾多研究者相繼繪制出難度相似的一系列圖形，可供被試者隨訪應(yīng)用或治療前后比較。在國(guó)外，CFT是最常用的評(píng)估視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力和視覺(jué)記憶能力的測(cè)驗(yàn)方法，應(yīng)用于不同年齡和多種疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者的記憶研究。CFT為純幾何圖形，無(wú)需漢化修訂，已報(bào)道了CFT在中國(guó)正常老年人中的應(yīng)用研究[1]，及識(shí)別遺忘型輕度認(rèn)知損害和輕度阿爾茨海默病中的應(yīng)用研究，現(xiàn)對(duì)CFT評(píng)估非癡呆型血管性認(rèn)知損害（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）病情進(jìn)展的價(jià)值進(jìn)行探討。

1資料與方法

11一般資料：選取在我院2009年12月到2010年11月神經(jīng)內(nèi)科住院的45例急性腦卒中患者，均為VCIND患者，平均隨訪4年，因胰腺癌死亡1例、肺癌死亡1例、再次腦卒中無(wú)法評(píng)估2例，41例完成全套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)隨訪。VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用加拿大健康和衰老研究組對(duì)血管性認(rèn)知障礙研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）認(rèn)知障礙：患者有認(rèn)知障礙但不符合美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版[DSM_Ⅳ]有關(guān)血管性癡呆（VaD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。包括以下任一項(xiàng)：①有記憶障礙，無(wú)其他認(rèn)知域損害，日常功能正常；②其他認(rèn)知域損害，無(wú)記憶損害，日常功能正常；③有記憶障礙和至少其他一種認(rèn)知域損害（抽象思維，判斷，失語(yǔ)，失用，失認(rèn)），或者個(gè)性改變，但日常功能正常；④有記憶障礙和日常功能損害，但無(wú)其他認(rèn)知域損害；⑤有其他認(rèn)知域損害和日常功能正常，但無(wú)記憶損害。（2）認(rèn)知障礙是由血管因素導(dǎo)致的：如認(rèn)知障礙急性起病，階梯樣進(jìn)展，認(rèn)知測(cè)查顯示斑片狀皮質(zhì)損害，動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，影像學(xué)證據(jù)（如果有）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除失語(yǔ)、肢體偏癱難以完成測(cè)驗(yàn)者、有嚴(yán)重軀體疾病、癡呆、不配合或不愿意簽署知情同意書(shū)者。

分組標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）好轉(zhuǎn)組：臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）減少1個(gè)或1個(gè)以上級(jí)別，如CDR=05演變?yōu)?，或者CDR=1演變05或0；（2）進(jìn)展組：CDR進(jìn)展1個(gè)或1個(gè)以上級(jí)別，如CDR=0演變?yōu)?5或1，CDR=05演變?yōu)?或2，CDR=1演變?yōu)?；（3）無(wú)變化組：CDR仍然為原來(lái)級(jí)別。

12方法：

121CFT測(cè)驗(yàn)[5]：（1）被試對(duì)象聽(tīng)力和視力均正常，對(duì)上述認(rèn)知檢查合作程度良好。需要完成包括簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）、CFT等神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)。CFT由重復(fù)的正方形，長(zhǎng)方形，三角形和各種的其他形狀組成，測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)反映了患者視覺(jué)組織和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃技能。其中框架部分為1O分，細(xì)節(jié)部分為26分?？偡譃?6分。（2）CFT的操作步驟：首先看圖，并用筆臨摹CFT（限時(shí)5min）。在事先沒(méi)有提醒的情況下20min后回憶畫(huà)出這幅圖，延遲畫(huà)圖沒(méi)有時(shí)間限制。（3）評(píng)分方法：采用Taylor 1981年制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格地要求細(xì)節(jié)及它們的位置精確，因?yàn)檩p微的描繪錯(cuò)誤對(duì)區(qū)別各種腦損害患者有重要意義。沒(méi)有尺要畫(huà)一條直線(xiàn)事實(shí)上是很困難的，因此，如果直線(xiàn)輕微上斜或下斜不應(yīng)扣分。臨摹和記憶測(cè)試按相同的方法記分。圖劃分為18個(gè)單位，每個(gè)部分給予0～2分，形狀和位置正確記2分；形狀正確，位置不對(duì)記1分；形態(tài)正確但布局較差（如左上角四條平行線(xiàn)移位到右上角）、布局合理但形態(tài)有錯(cuò)（如左上角四條平行線(xiàn)僅畫(huà)三條）得1分；單元變形、不完整且位置也不對(duì)得05分，布局差且形態(tài)錯(cuò)誤、沒(méi)有畫(huà)或無(wú)法辨認(rèn)等均記0分?？偡譃?6分。

122簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表測(cè)驗(yàn)（MMSE）：系Folstein等1975年發(fā)表。是簡(jiǎn)要式的評(píng)估總體認(rèn)知功能的方法，鑒于國(guó)內(nèi)被試者的文化與教育特點(diǎn)，我們采用張明圓教授1986年的中文修訂版，總分30分，小學(xué)教育程度者以20分作為劃界分，初中及以上教育程度者以24分作為劃界分。MMSE是目前國(guó)內(nèi)外最常用的反映總體認(rèn)知功能的檢測(cè)工具，它包括定向、詞語(yǔ)即刻和延遲回憶、計(jì)算、物品命名、空間結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言和應(yīng)用能力。

123臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）：評(píng)定的領(lǐng)域包括記憶，定向力，判斷與解決問(wèn)題的能力，工作和社會(huì)交往能力，家庭生活和個(gè)人業(yè)余愛(ài)好，獨(dú)立生活自理能力。以上六項(xiàng)功能的每一個(gè)方面分別作出從無(wú)損害到重度損害五級(jí)評(píng)估，但每項(xiàng)功能的得分不疊加，而是根據(jù)總的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將六項(xiàng)能力的評(píng)定綜合成一個(gè)總分，其結(jié)果以0，05，1，2，3分表示，分別評(píng)定為正常，可疑，輕，中，重度五級(jí)。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS115版軟件進(jìn)行分析。所得數(shù)據(jù)采用（x-±s）表示，多組間比較采用單變量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21三組患者的隨訪前神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)比較：三組間年齡、教育程度和CFT模仿得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），而CFT回憶得分和CFT模仿時(shí)間在三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。CFT回憶得分好轉(zhuǎn)組與無(wú)變化組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），無(wú)變化組與進(jìn)展組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。CFT模仿時(shí)間好轉(zhuǎn)組與進(jìn)展組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），好轉(zhuǎn)組與無(wú)變化組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），無(wú)變化組與進(jìn)展組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。MMSE無(wú)變化組與進(jìn)展組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），見(jiàn)表1。討論

血管性認(rèn)知損害（vascular cognitive impairment，VCI）是指所有由血管性因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合征[6]。Wentzel等于2000年提出了血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和非癡呆型血管性認(rèn)知功能損害（cognitive impairment no dementia，VCIND）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南也對(duì)血管性認(rèn)知損害進(jìn)行定義及分類(lèi)[7]。本文采用加拿大健康和衰老研究組對(duì)血管性認(rèn)知障礙研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。VCIND可導(dǎo)致不同領(lǐng)域的認(rèn)知受損，出現(xiàn)各種程度的認(rèn)知損害，認(rèn)知損害可以累及執(zhí)行功能、記憶能力和視空間功能等多個(gè)認(rèn)知域[8，9]。

CFT是常用的評(píng)估視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力和視覺(jué)記憶能力的測(cè)驗(yàn)方法，多應(yīng)用于不同年齡和多種疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者的研究。CFT共有三個(gè)測(cè)驗(yàn)成績(jī)：臨摹得分、延遲回憶和再認(rèn)得分。臨摹得分，反映了最初臨摹的準(zhǔn)確性和評(píng)定視覺(jué)構(gòu)造能力；延遲回憶得分，用來(lái)評(píng)估保存的信息量。本研究中，我們?cè)黾恿薈FT臨摹時(shí)間。本研究意對(duì)CFT評(píng)估VCIND患者病情進(jìn)展的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，結(jié)果表明，CFT結(jié)構(gòu)模仿測(cè)驗(yàn)不能良好地識(shí)別VCIND患者病情進(jìn)展，這可能與以漢語(yǔ)文化為背景者歷經(jīng)長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)復(fù)雜的漢字書(shū)寫(xiě)實(shí)踐，其空間結(jié)構(gòu)能力相對(duì)西方文化背景者保持較好有關(guān)。曾有研究報(bào)道，在正常老年人中，有33%達(dá)到滿(mǎn)分，而在AD組有約18%達(dá)到滿(mǎn)分，存在“天花板效應(yīng)”。但進(jìn)展組病例CFT回憶下降明顯，情景記憶下降明顯，模仿時(shí)間延長(zhǎng)，表明CFT延遲記憶測(cè)驗(yàn)和CFT模仿時(shí)間對(duì)于識(shí)別VCIND患者病情進(jìn)展有較好的評(píng)估價(jià)值。故今后臨床應(yīng)用該測(cè)驗(yàn)時(shí)，延遲回憶不宜取消，且應(yīng)該對(duì)CFT臨摹時(shí)間進(jìn)行計(jì)時(shí)。至于延遲記憶的時(shí)間間隔，有研究者認(rèn)為間隔15、30、45或60min對(duì)回憶成績(jī)的影響不大。絕大部分遺忘是在模仿后3min出現(xiàn)的，正常人3min和30min延遲記憶的得分沒(méi)有顯著差異。本研究采用間隔20min后進(jìn)行回憶，進(jìn)展型患者CFT回憶得分較差，支持上述觀點(diǎn)。本研究不足之處在于樣本太小，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]郭起浩，呂傳真，洪震，等.Rey_Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)在中國(guó)正常老人中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2000，8（4）：205-208.

[2]Ingles JL， Wentzel C， Fisk JD， et al. Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment， without dementia[J]. Stroke，2002，33（8）：1999-2002.

[3]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M]. 4th ed. Washington DC： American Psychiatric Association，1994：143-147.

[4]Morris JC.The Clinical Dementia Rating（CDR）：current version and scoring rules[J]. Neurology，1993，43（11）：2412-2414.

[5]Cao X， Guo Q， Zhao Q， et al. The neuropsychological characteristics and regional cerebral blood flow of vascular cognitive impairment-no dementia[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2010，25（11）：1168-1176.

[6]Moorhouse P， Rockwood K. Vascular cognitive impairment： current concepts and clinical developments[J]. Lancet Neural，2008，7（3）：246-255.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫(xiě)作組.血管認(rèn)知障礙診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44（2）：142-147.

[8]龔文蘋(píng)，丁美萍，郭起浩，等.四種不同腦部位卒中后認(rèn)知功能狀況比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（27）：1904-1908.

[9]王翠棉，劉紅，任王芳，等.急性腦梗死患者認(rèn)知功能、腦白質(zhì)損傷的評(píng)定及相關(guān)性研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（10）：798-801.