胡學(xué)斌 賈培 李楓

心房顫動患者華法林抗凝治療現(xiàn)狀分析

胡學(xué)斌 賈培 李楓

目的對心房顫動(auricular fibrillation，AF)患者接受華法林(warfarin，WF)抗凝治療的現(xiàn)狀和對AF患者中未使用WF抗凝的因素進(jìn)行分析和探討。方法回顧分析我院2010-05—2014-05資料完整的365例AF住院治療患者的病歷及相關(guān)資料，并著重收集AF患者個人的血管栓塞因素、用藥禁忌、抗凝藥使用情況和未使用WF進(jìn)行抗凝的臨床原因等信息。結(jié)果在無抗凝禁忌的289名AF患者中，有224名患者為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的栓塞高危風(fēng)險因素，占77.5%；在265例接受抗凝治療的AF患者中，有31例使用了WF抗凝，WF應(yīng)用率僅有11.7%；另外通過對不存在抗凝禁忌的AF患者的用藥總體正確率僅14.9%。對未接受WF抗凝治療因素分析可知，患者拒絕及AF陣發(fā)為主要原因。結(jié)論WF作為抗凝標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的抗凝藥物，其在對于AF患者的臨床治療中的應(yīng)用較為不足，今后在我科工作的范圍內(nèi)應(yīng)加強醫(yī)生對患者關(guān)于WF抗凝藥使用和基本知識的健康宣教，并嚴(yán)格按照規(guī)定用藥、正確用藥，從而使AF患者接受更加合理的抗凝治療。

AF；WF；抗凝；應(yīng)用

一些調(diào)查結(jié)果揭示[1-2].，華法林(warfarin，WF)的應(yīng)用由于多種因素不能很好地在臨床中開展，為了研究我科患者應(yīng)用WF進(jìn)行抗凝治療的現(xiàn)狀，并分析其應(yīng)用受限的相關(guān)因素，本文中收集了大量的心房顫動(auricular fibrillation，AF)患者資料，并對其進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)WF治療AF臨床應(yīng)用當(dāng)中出現(xiàn)的一些問題，并為確保WF在臨床抗凝中的標(biāo)準(zhǔn)化使用提出對策，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料研究選取的365例AF患者均在2010-05—2014-05于我科進(jìn)行住院治療，且其病歷、住院和治療的資料和基本信息十分完整，對于重復(fù)入科的患者收集其初診資料，患者均經(jīng)精密檢查后依據(jù)AF診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷為患有AF，其中男女患者分別有214例和151例，年齡17～88歲，平均(55.1±17.9)歲。病性方面心臟瓣膜及非瓣膜分別有263例和102例。調(diào)查、收集的病歷和住院資料中主要包括以下的信息：①患者病情的血栓危險因素信息，如患者的年齡、病性、合并癥、心臟功能狀況、腦卒中或其他栓塞病史信息。②抗凝禁忌信息，如潰瘍癥、血液功能病變、腫瘤、血管瘤、手術(shù)歷史、肝功能狀況、血壓狀況、精神狀況、妊娠狀況等信息。③抗凝治療藥物使用的相關(guān)文獻(xiàn)、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括藥物的選擇、用法用量及用藥強度等，文獻(xiàn)資料如AF治療指南及INR國際標(biāo)準(zhǔn)等信息。④沒有用WF抗凝治療的病例信息及其原因等信息。

1.2 方法

1.2.1 AF的檢查和診斷AF是通過心電圖檢查的，AF心電圖具有以下幾個特點：①無竇性P波，而是呈現(xiàn)大小、間隔和形態(tài)差別很大的顫性F波，其頻率范圍在350～600次/min。②QRS波具有竇性特征，但其振動幅度很大且不規(guī)律。③R-R不齊。而患者的主要臨床癥狀有持續(xù)心房顫動、伴有心慌、胸悶、乏力和缺氧等，多見于高齡患者和男性；心律不齊；部分患者會產(chǎn)生心肌缺血、心絞痛癥狀。

1.2.2 INR及AF用藥指南①INR：為國際標(biāo)準(zhǔn)比率，由PT比值和ISI值計算而得，通過采集血樣并計算血凝時間即可測得。測得的INR越高，則血凝用時越長，在研究抗凝劑的過程中廣泛應(yīng)用。但當(dāng)INR值超過一定范圍內(nèi)則出現(xiàn)凝血障礙，其起到標(biāo)簽的作用來指導(dǎo)抗凝治療。一般而言，普通人的INR為1.0，血栓患者則應(yīng)保持2.0～2.5，AF患者為2.0～3.0[3].。②AF治療指南：為首都醫(yī)大在2006年制定的AF治療的指導(dǎo)性規(guī)定，此指南中包括使用藥物來控制AF、如何預(yù)防血栓的形成及如何治療特殊狀況的AF的一些具體建議，并提出了血栓形成風(fēng)險因素的具體評價方法。

1.2.3 研究方法通過文獻(xiàn)的調(diào)研、總結(jié)國內(nèi)外抗凝治療AF的經(jīng)驗對本次調(diào)查問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)、內(nèi)容上的設(shè)計。同時我科主治醫(yī)生對參與調(diào)查和資料收集的人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，以明確此次調(diào)查的具體要求和目的，調(diào)查人員根據(jù)要求進(jìn)行信息的收集工作，信息的內(nèi)容包括病因、病性、栓塞風(fēng)險因子、抗凝藥實際應(yīng)用情況、WF應(yīng)用情況、未使用WF具體原因等信息，為研究提供數(shù)據(jù)支持。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法用%表示調(diào)查結(jié)果中的抗凝藥種類構(gòu)成比率、標(biāo)準(zhǔn)用藥正確率等計數(shù)數(shù)據(jù)，并用卡方檢驗不同項目間的差別，以突出主要項目，數(shù)據(jù)均通過錄入SPSS 18.0處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗凝治療藥物使用現(xiàn)狀經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，365例AF患者中有3種治療方式，分別為阿司匹林(APR)單獨使用抗凝、WF單獨抗凝以及兩種藥物的共同使用，其例數(shù)分別為234例、16例和15例，所占的構(gòu)成比率分別為64.1%、4.4%和4.1%，應(yīng)用WF治療31例，占8.5%，WF的用量平均為(2.23±0.52)mg/d；共有68.2%的AF患者使用了APR抗血小板，其平均用量為(121.3±25.0)mg/d(表1)。

2.2 無抗凝禁忌AF患者血栓風(fēng)險因素及抗凝藥使用狀況排除抗凝禁忌證AF患者76人，其余289例(表2)，血栓風(fēng)險覆蓋全部患者，根據(jù)指南評定標(biāo)準(zhǔn)，289例無抗凝禁忌AF患者中，高危(大于1個中危項目的為高危)，占77.5%，中危、低危患者分別占15.6%和6.9%。在其中，高?；颊甙礃?biāo)準(zhǔn)用藥抗凝的治療正確率只有8.5%，而中危、低危患者治療的正確率分別為46.7%和15.0%，總體標(biāo)準(zhǔn)用藥率為14.9%。數(shù)據(jù)反映了臨床抗凝用藥中存在的不標(biāo)準(zhǔn)的一些情況，主要是WF應(yīng)用少、APR劑量不足等問題。高危治療正確率＝(WF或WF＋APR例數(shù))＋(APR符合標(biāo)準(zhǔn)例數(shù))/224×100%＝19/224＝8.5%。

2.3 未使用WF的因素分析除禁忌原因外，未采用WF抗凝的幾個主要原因分別為醫(yī)生風(fēng)險判斷、患者拒絕、INR監(jiān)測問題、AF的陣發(fā)等因素，其所占的構(gòu)成比率分別為6.6%、29.6%、9.6%和25.4%(表3)。

表1 接受調(diào)查的365例AF患者中的抗凝藥使用種類情況統(tǒng)計

表2 無抗凝禁忌的289名AF患者抗凝藥使用狀況調(diào)查

表3 未采用WF抗凝的334例AF患者的因素分析統(tǒng)計

3 討論

在臨床病例的心律異常中，AF較為常見，隨著年齡的增高，AF的發(fā)病的概率也進(jìn)一步增加，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，60歲之上人群的AF發(fā)病率約為全體人群發(fā)病率的5倍。而患者在出現(xiàn)乏力、心律不齊等癥狀外，AF還很容易引發(fā)其他心臟、腦部及血管的合并癥，如腦栓塞就是一種很嚴(yán)重的并發(fā)癥，其致死、致殘率極高?？鼓龑τ贏F的治療十分重要，數(shù)據(jù)揭示其中一些抗凝藥如肝素、WF片等能夠有效地控制AF的發(fā)生，從而降低腦栓塞的發(fā)生概率和其致殘致死率[4].。

WF作為一種抗凝新藥，通過拮抗VitK因子發(fā)揮較強的抗凝作用，在臨床上治療和控制AF發(fā)生的作用明顯，并在AF指南中規(guī)定了其使用的標(biāo)準(zhǔn)。然而WF在AF患者的實際臨床抗凝用藥過程中的應(yīng)用率卻并不高，甚至嚴(yán)重偏離了用藥標(biāo)準(zhǔn)[5].，為分析我科WF對于治療AF的應(yīng)用現(xiàn)狀以及分析其應(yīng)用率較低的原因，特對2010-05—2014-05的實際AF病例作回顧分析，數(shù)據(jù)顯示，在無抗凝禁忌的289名AF患者中，有224名患者為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的栓塞高危風(fēng)險因素，占77.5%；在265例接受抗凝治療的AF患者中，有31例使用了WF抗凝，WF應(yīng)用率僅有11.7%，另外通過對不存在抗凝禁忌的AF患者的用藥總體正確率僅14.9%。對未接受WF抗凝治療因素分析可知，患者拒絕及AF陣發(fā)為主要原因。對調(diào)查結(jié)果形成的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，AF患者中具有很高的風(fēng)險進(jìn)一步發(fā)展為腦栓塞及產(chǎn)生心血管方面的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，且隨著患者年齡增大其發(fā)展概率也增加。針對這樣的高危人群，在指南中建議采用WF或聯(lián)合進(jìn)行抗凝的治療，但在臨床治療過程中，WF的使用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離了標(biāo)準(zhǔn)，這也反映了對于AF患者的抗凝治療過程中存在著明顯的問題，而對WF應(yīng)用偏離標(biāo)準(zhǔn)的原因中，占比率最高的卻是患者的主觀拒絕和擔(dān)心，而并非是醫(yī)師用藥風(fēng)險的考慮和患者自身情況的不適用。這說明AF患者對于抗凝藥的作用機制和種類還不是十分了解，也就是缺少這方面的健康宣教，因此如果想提高WF的應(yīng)用率，除了針對各個因素實行政策性措施外，更重要的是醫(yī)師對于患者的用藥知識宣傳，多列舉WF成功抗凝的病例，以消除患者的顧慮并建立醫(yī)患間的信任。而另一方面，還需看到WF在應(yīng)用中存在的風(fēng)險性，例如過量使用會造成大量出血等，因此在今后工作中積極研發(fā)和應(yīng)用更安全的、更有效的抗凝藥也有著重要的意義。

綜上，WF作為抗凝標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的抗凝藥物，其在對于AF患者的臨床治療中的應(yīng)用較為不足，今后在我科工作的范圍內(nèi)應(yīng)加強醫(yī)生對患者關(guān)于WF抗凝藥使用和基本知識的健康宣教，并嚴(yán)格按照規(guī)定用藥、正確用藥，從而使AF患者接受更加合理的抗凝治療。

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2014-10-08)

1005-619X(2015)03-0314-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.051

232072淮南東方醫(yī)院集團新莊孜醫(yī)院內(nèi)科(胡學(xué)斌，賈培)；232001安徽理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(李楓)