顧陸健

臨床總結

瞼袋皮膚入路中面部復合組織瓣提升面部年輕化

顧陸健

瞼袋皮膚入路； 中面部復合組織瓣提升； 骨膜下剝離； 顴脂墊； SMAS

中面部老化的標志包括眼瞼面頰連接處下垂、鼻顴溝的形成以及鼻唇溝的加深。其主要原因是組織結構支持性韌帶松弛、軟組織下垂、顴脂肪墊下垂和全面部萎縮性退縮[1]。因此，中面部年輕化的手術方法在面部美容整形手術中，一直是具有挑戰(zhàn)性的手術。傳統(tǒng)的顳區(qū)切口、耳前耳后切口手術的創(chuàng)傷性較大，易出現皮瓣壞死、面神經損傷，術后瘢痕明顯。有學者采用下瞼緣切口，懸吊顴脂肪墊提升中面部皮膚，消除了鼻唇溝皺紋[2]，但由于脂肪組織比較疏松，同時因“線”的切割作用，效果往往不能持久。自2012年4月至2015年3月,筆者采用下瞼緣入路對36例瞼袋患者行中面部復合組織瓣提升術，效果滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

本組共36例患者。男性2例，女性34例；年齡30～60歲。均有不同程度的瞼袋、鼻顴溝及鼻淚溝形成，以及鼻唇溝加深等。其中，10例患者同時行眶隔脂肪釋放轉移填充鼻淚溝及鼻顴溝，8例行透明質酸(瑞蘭Ⅱ號)注射填充鼻唇溝。

2 手術方法

2.1 術前評估 術前評估下眼瞼的形態(tài)，包括內眥至外眥的傾斜度，眼瞼和角膜緣之間的關系；對于下瞼張力，可行眼瞼回彈凹陷和松弛實驗來評估；對于眶部多余脂肪體積的分析，決定是行脂肪切除，還是行脂肪重新固定位置。我們主張先行眶隔、脂肪和骨膜的縫合固定，然后觀察如果仍有脂肪膨出，可行多余的脂肪切除[3]。對于凹陷嚴重的，可能需要聯合內側蒂眼輪匝肌瓣轉位及眶隔脂肪釋放，才能達到滿意的效果[4]，但是否有淚溝瞼頰溝及鼻唇溝的形成，以及中下面部是否有下垂和膨出，對于骨膜下剝離范圍很重要。

2.2 切口設計 在下瞼睫毛下方1 mm處，作平行于下瞼緣的皮膚切口線，內眥部位靠近淚小點，外側為外眥向外下方延伸約10 mm，并且隱藏在皮膚皺紋中，標記骨膜下剝離的范圍；注意內側剝離范圍一定要超過提上唇鼻翼肌、提上唇方肌肉的起始端，這對弱化鼻唇溝尤為重要。

2.3 麻醉 以1%利多卡因+1∶20萬鹽酸腎上腺素混合液于切口下緣局部浸潤麻醉，同時行眶下神經阻滯麻醉。

2.4 操作步驟 沿設計切口線切開皮膚，切口下緣皮下剝離3～5 mm，保留部分眼輪匝肌，轉入眼輪匝肌和眶隔之間剝離，直至眶骨下緣；沿眶骨下緣約5 mm處，用電刀切開眶骨骨膜，由骨膜下向內剝離至鼻上頜縫，向外剝離至顴骨上頜縫，注意避免在顴弓上剝離；向下剝離的范圍決定垂直向上提升的程度。向內側骨膜下分離，需將提上唇鼻翼肌、提上唇方肌肉的起始端充分松解。因顴部軟組織松解后，可方便向頭側移動，離開原來的骨性限制，其可作為復合組織瓣中的一部分行相應的提升和固定；眶外側緣行骨膜上剝離范圍,應超過外眥上方，以便于外側瞼板前組織和眶外側骨膜縫合，但應注意保護眶下神經及面神經。然后切開眶隔，釋放眶隔脂肪，以5-0尼龍線將眶隔、眶隔脂肪、眶骨骨膜縫合并固定；再以3-0尼龍線，由深至淺縫合復合組織瓣，向外上方確切固定于頭側眶下緣骨膜上，使鼻唇溝變淺；用5-0尼龍線，將外側瞼板前組織和眶外側骨膜縫合固定，以防止下瞼退縮，牽拉皮瓣，判斷皮膚的冗余量，并切除冗余的皮膚和眼輪匝?。粚⒀圯喸鸭∑ぐ暌?-0尼龍線縫合固定在眶外側緣骨膜后，修剪“貓耳”；以6-0尼龍縫合切口并加壓包扎，7 d拆線。

3 結果

本組共36例患者。術后隨訪1～24個月，鼻唇溝明顯變淺，鼻淚溝消失，中面部下垂的軟組織得到復位，面部呈現年輕化，效果良好(圖1)。其中，1例外眥固定出現懸吊部位凹陷，1例左右眶下緣懸吊部位不對稱，均于術后3個月行修復術；1例術后腫脹比較明顯且持續(xù)時間較長，其余患者術后腫脹較輕，無并發(fā)癥發(fā)生。本組中，有8例患者為追求更好的療效，在術后3～6個月分別給予透明質酸注射填充鼻唇溝，效果滿意。

圖1 中面部復合組織瓣提升手術前后對比 a.術前正位 b.術后1個月正位 c.術前側位 d.術后1個月側位

4 討論

下瞼和中面部是獨特的解剖結構單元，具有一定的復雜性。對其透徹地理解，是提升中面部、重建年輕化面容的重要環(huán)節(jié)和步驟。中面部主要支持韌帶為眶顴韌帶，其松弛則會導致顴部下垂和瞼袋及淚溝的形成[5]。淺表肌肉筋膜系統(tǒng)(SMAS)為中面部提供了重要的支撐作用，其松弛往往會導致中面部的下垂[6]。顴脂肪墊是中面部的一塊三角形脂肪墊，它位于SMAS上層和皮下組織層內，由于因顴脂肪墊的下垂而導致衰老面容，同時伴有眶周脂肪墊的移位，以及上層組織的薄弱化[7]。因此，我們將下瞼和中面部作為復合組織瓣，并將組織分離限于骨膜下水平，可減少面神經的損傷，也能減少面部軟組織血供的影響，使深部組織的分離更加充分和徹底；將顴脂肪墊、SMAS和骨膜作為復合組織瓣重新定位，同時行眼輪匝肌肌皮瓣向上提升，縫合固定于眶外側骨膜處[8]，并結合眶隔脂肪的弓狀緣釋放及眶隔膜下移重置填充鼻淚溝，解決了引起面部老化的多種原因，獲得了良好的術后效果。但也存在固定部位出現凹陷及中面部提升后，左右不對稱等不足。對于全面部嚴重松弛的患者，還需要結合其他方法，如透明質酸注射[9]、自體脂肪填充等，可達到更好的療效。面部年輕化是較系統(tǒng)的治療過程，其不僅僅是除皺和提升，而是包括更多元素，如改善皮膚的質地、彈性、顏色和真皮厚度等，需要多種方法及多種治療的協(xié)同作用。皮膚光電治療、微針、射頻等新技術的出現，給求美者帶來了福音。

[1] 邱 偉, 楊檸澤, 王志軍. 淚槽解剖及淚槽畸形治療進展[J]. 中華整形外科雜志, 2014,30(1):72-75.

[2] 張元龍, 王新燦, 劉杰偉, 等. 多種技術結合治療面中部老化和瞼袋[J]. 中國美容整形外科雜志, 2010,21(1):33-35.

[3] 郭伶俐, 邢 新, 李軍輝, 等. 帶蒂眶脂肪瓣在中老年人淚槽和瞼頰溝畸形整復術中的應用[J]. 中華整形外科雜志, 2013,29(4):251-253.

[4] 謝義德, 詹明坤, 李 銘, 等. 內側蒂眼輪匝肌瓣轉位及眶脂肪釋放修復瞼袋合并嚴重溝槽畸形[J]. 中華整形外科雜志, 2013,29(3):161-164.

[5] Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(6):1392-1402.

[6] Noone RB. Suture suspension malarplasty with SMAS plication and modified SMAS ectomy: a simplified approach to midface lifting[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(3):792-803.

[7] 葛春穎, 呂 寧, 蘇曉瑋, 等. 瞼袋切口面中部提升術[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(2):92-94.

[8] 林漢釗, 韓 錚. 肌皮瓣骨膜懸吊法眼袋去除術的臨床應用[J]. 中外醫(yī)學研究, 2013,(18):39-40.

[9] 呂 偉, 侯 瑩, 范巨峰, 等. 鼻唇溝透明質酸注射填充術[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(1):23-25.

215237 江蘇 蘇州，蘇州眼耳鼻喉科醫(yī)院 醫(yī)療美容科 作者簡介：顧陸健(1975-)，男，江蘇南通人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.003

2015-04-28)