周 宇， 周傳德， 唐 勇， 李 強， 李峰永， 李森愷

性敏感單元及臨床應(yīng)用

周 宇， 周傳德， 唐 勇， 李 強， 李峰永， 李森愷

目的 探討既往“無用或多余”的“性敏感單元”在外生殖器整形重建術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 對先天性小陰莖需行陰莖再造者(8例)和因陰道松弛導(dǎo)致性功能障礙者(12例)，分別應(yīng)用發(fā)育不良陰莖、包皮及小陰唇瓣的高敏感性刺激感受器行帶蒂轉(zhuǎn)移至再造陰莖周圍及陰道側(cè)壁等乏感覺區(qū)，人為植入一性敏感點，以激發(fā)性沖動反射弧。結(jié)果 術(shù)后20例患者均獲隨訪6～38個月，所有轉(zhuǎn)移的“性敏感單元”組織瓣均成活，術(shù)后性功能明顯提升，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用“性敏感單元”轉(zhuǎn)移至乏感覺區(qū)，在獲得理想外生殖器外觀的同時獲得性感覺。此方法簡單、安全、可靠，是改善其性功能的一種良好選擇。

性敏感單元； 小陰莖； 小陰唇瓣； 性功能

皮瓣是包含血供且可供轉(zhuǎn)移的人體組織。不同位置、體積、層次血供的皮瓣均有其不可替代的作用，是整形外科最常用的修復(fù)重建材料。不可否認，人體中有些微小的，起著重要作用且包含神經(jīng)的皮瓣組織，諸如小陰唇瓣、帶神經(jīng)血管束的陰蒂瓣或陰莖頭瓣，以及發(fā)育不良的小陰莖等。它們不僅存在接收性刺激的性感受器，還可作為效應(yīng)器參與整個性反射過程，是患者先天擁有的“性敏感原態(tài)組織”，稱為“性敏感單元”。自2007年10月至2013年12月，我們經(jīng)過顯微解剖研究，應(yīng)用整形外科技術(shù)及原理，分別在保留小陰莖的陰莖再造術(shù)及小陰唇瓣陰道轉(zhuǎn)移術(shù)中應(yīng)用此技術(shù)，取得了滿意的手術(shù)效果。

1 臨床資料

男性組8例患者，為先天性小陰莖。年齡18～28歲，平均23歲。2例伴發(fā)陰莖陰囊型尿道下裂；4例為陰囊型尿道下裂；2例為會陰型尿道下裂，其中1例并發(fā)右側(cè)隱睪。見表1。女性組12例患者，均為陰道松弛而導(dǎo)致性功能障礙，小陰唇寬度>1 cm；年齡31～44歲，平均37歲。見表2。術(shù)前均行女性性功能量表(the Chinese version of the female sexual function index，CVFSFI)評估，若評分<23分，可診斷為女性性功能障礙[1-2]。

表1 男性組患者基本情況

表2 女性組患者基本情況

注：R=Right； L=Left

2 手術(shù)方法

2.1 男性組 患者取平臥位，常規(guī)消毒下腹、下肢及會陰區(qū)。所有患者均采用旋髂血管島狀皮瓣陰莖再造術(shù)。手術(shù)分兩組人員同時進行：⑴會陰組。于陰莖深筋膜淺層實施陰莖皮膚脫套，將發(fā)育不良的小陰莖固定于再造陰莖受區(qū)一側(cè)(上、下、左、右均可)，陰莖頭外露；處理近端尿道，備與再造陰莖尿道吻接(或Ⅱ期吻接)。⑵皮瓣組。于皮瓣遠端深筋膜掀起皮瓣，同時形成皮下隧道并掀起皮下蒂(圖1a)；將皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，分別反轉(zhuǎn)皮瓣縫合，形成尿道及包繞尿道的陰莖體，并將陰莖體固定于恥骨區(qū)域(圖1b)；多余包皮瓣可轉(zhuǎn)移至再造陰莖背側(cè)，最大程度地減少皮瓣供區(qū)的皮膚缺損。

2.2 女性組 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰及陰道后，設(shè)計下蒂小陰唇瓣，同時設(shè)計對側(cè)小陰唇的縮小范圍(8例行單側(cè)小陰唇瓣轉(zhuǎn)移，4例行雙側(cè)小陰唇瓣轉(zhuǎn)移)；在陰道前庭處女膜痕外緣設(shè)計后壁半弧形陰道緊縮術(shù)切口，于陰道黏膜下層剝離致肛提肌后緣，逐層縫合松弛的肌層，重建會陰體，盡可能保留陰道黏膜，完成陰道后壁黏膜下陰道緊縮術(shù)。按設(shè)計線切開一側(cè)小陰唇，形成上下蒂2個小陰唇瓣。以雙極電凝止血后，于下蒂小陰唇瓣外側(cè)面基部輕輕切開皮膚，保證小陰唇瓣的血供及神經(jīng)分布(圖2a)，同時切除小陰唇瓣內(nèi)側(cè)面的皮膚(圖2b)；于同側(cè)陰道側(cè)壁設(shè)計逆時針旋轉(zhuǎn)90°“T”形切口，將小陰唇瓣經(jīng)陰道側(cè)壁轉(zhuǎn)移至陰道內(nèi)側(cè)(圖2c)。然后將上蒂小陰唇瓣創(chuàng)緣與下蒂瓣遺留創(chuàng)緣縫合，完成一側(cè)小陰唇縮小成形術(shù)。對側(cè)同法處理或僅行上蒂瓣小陰唇縮小成形術(shù)，將多余小陰唇組織棄去，以保證雙側(cè)小陰唇對稱(圖2d)。陰道內(nèi)置入紗布填充，24 h后取出，術(shù)后10 d拆除縫線，愈合良好，小陰唇瓣成活良好。囑患者術(shù)后2個月內(nèi)不能進行性生活。

3 結(jié)果

男性組共8例患者。其中7例皮瓣全部成活，1例患者因靜脈回流不暢致陰莖遠端1/4部分皮瓣壞死，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)及尿道外口開大術(shù)治療后痊愈出院。8例患者隨訪6～38個月，均可站立排尿(圖1c)，無尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，并通過觸摸刺激外露的陰莖頭，2例可以完成性生活及射精全過程，余6例可以通過手淫達到自我性快感。為了美觀考慮，將其中1例患者原小陰莖置于再造陰莖腹側(cè)(6點位)，術(shù)后該患者訴用手觸摸不方便。另一患者愉快地告知我們，再造的陰莖會動。上述信息都是積極的信號。筆者認為，在最好的方法出現(xiàn)之前，患者對于功能的渴求，即自我性功能的體驗需求較手術(shù)所能達到的其他效果更強烈。

女性組共12例患者。均于術(shù)后6個月隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括外觀及性功能評估。雙側(cè)小陰唇基本對稱，轉(zhuǎn)移的16個小陰唇瓣全部成活，其性敏感度低于小陰唇，高于陰道口周黏膜，外陰無明顯的瘢痕遺留。術(shù)后采用CVFSFI對患者進行性功能評價，評分均大于23分，明顯優(yōu)于術(shù)前評估。尤其是性欲、性興奮和性高潮3項評分較高(表3)。

表3 術(shù)前、術(shù)后6個月對女性患者性功能量表評估

項目術(shù)前術(shù)后6個月P值*性欲2.95±0.464.80±0.92≤0.001性興奮2.80±0.994.83±0.70≤0.001潤滑度3.38±1.354.95±0.67≤0.001性高潮2.90±0.994.83±0.72≤0.001性舒適度2.73±0.984.83±0.58≤0.001疼痛2.57±1.103.93±1.06≤0.001總分18.26±5.8728.18±4.72≤0.001

注：*差異均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義

4 討論

4.1 外生殖器功能重建現(xiàn)狀 外生殖器因先天性畸形、創(chuàng)傷、腫瘤、易性病等原因，常需要行外生殖器重建。由于其特有的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能，使重建過程異常困難。從男性角度來說，陰莖再造屬復(fù)雜器官再造，包括陰莖體再造、尿道再造及感覺與性功能重建三大方面的內(nèi)容。縱觀國內(nèi)外相關(guān)報道，自1936年，NA Bargoras首創(chuàng)腹部皮管法陰莖再造術(shù)以來，相繼有數(shù)十種術(shù)式應(yīng)用于臨床。雖術(shù)式繁多，但研究局限于：⑴應(yīng)用各種組織瓣行逼真的外形再造，可滿足站立排尿功能；⑵置入勃起裝置可滿足伴侶的性生活；⑶吻合陰莖背神經(jīng)，恢復(fù)再造陰莖感覺。但是，其共同的嚴重缺陷是患者性沖動反射弧不完整，再造陰莖缺乏自我性感覺與勃起功能。對于女性患者，女性性功能障礙的發(fā)病率逐年增高[3-5]，大大降低了女性患者的生活質(zhì)量。近年來，諸如小陰唇縮小整形術(shù)、陰道緊縮術(shù)等女性會陰整形手術(shù)逐漸被廣大女性患者所接受。此類手術(shù)不僅能很大程度地恢復(fù)產(chǎn)前會陰區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，改善外陰形態(tài)，還能緩解患者尷尬的生活狀態(tài)，恢復(fù)自信，但在提升性功能方面，效果尚不確定。

4.2 “性敏感單元”定義 發(fā)育不良陰莖、小陰唇組織、生殖器包皮是人體性敏感組織、器官，我們稱之為“性敏感單元”。在目前的外生殖器重建術(shù)及整形手術(shù)中，其功能及其對患者的意義多被忽視,常被切除丟棄[6-14]。成人的皮膚總面積約達2 m2，是人體最大的感受器官，上面滿布著神經(jīng)末梢，能夠傳遞痛、癢、熱、冷、粗、膩、滑濕、軟硬等感覺。性行為也是一種觸覺，而傳遞觸覺的神經(jīng)末梢在生殖器官和身體各部的分布是不同的[15]。另外，以男性為例，性感覺通路起始于包皮、陰莖頭、尿道及陰莖海綿體內(nèi)的感受器，隨后發(fā)出神經(jīng)纖維融合成陰莖背神經(jīng)束，加入其他神經(jīng)纖維而形成陰部內(nèi)神經(jīng)，此后經(jīng)骶神經(jīng)的背根上升到脊髓，進而完成性刺激的傳入。女性亦然，小陰唇是重要的性刺激感受器。由此可見，感受器的激活是完成性沖動反射弧的先決條件。本術(shù)式中將發(fā)育不良的小陰莖完全保留，其陰莖頭所含豐富的感受器可完成性刺激傳入工作；而包皮瓣及小陰唇瓣的轉(zhuǎn)移，雖然相較于原位時損失了部分性感覺，但仍高于相對低敏感的受區(qū)，是臨床可利用的發(fā)生性反射沖動的感受器，因此，保留上述“性敏感單元”至關(guān)重要。

圖1 先天性小陰莖、陰莖陰囊型尿道下裂手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.旋髂血管島狀皮瓣于陰阜皮下隧道穿出轉(zhuǎn)移至恥骨上，將皮瓣包繞尿道再造陰莖體,性敏感單元固定于再造陰莖右側(cè) c.術(shù)后6個月站立位排尿 圖2 左側(cè)小陰唇肥大、陰道松弛手術(shù)前后對比 a.切開左側(cè)小陰唇，形成上下蒂兩個小陰唇瓣 b.切除小陰唇瓣內(nèi)側(cè)面皮膚 c.小陰唇瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至同側(cè)陰道側(cè)壁 d.術(shù)后即刻Fig 1 Comparison between the preview and the postview of famale patient with congenital microcaulia and penoscrotal hypospadias. a. preview.b. reconstruction of phallosome by wrapping the urethra with the island flap pedicled circumflex iliac blood vessels which was transfered to the pubis through a monsveneris subcutaneous tunnel. c. postview of urination in standing position at 6 months. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of a female patient with and vaginal relaxation. a. incision of left labia minora to form two nympha flaps.b. incision of the skin in the inner side of labial flap. c. transfer of the labia minora flap to the ipsilateral lateral wall of vagina. d. postview immediately.

4.3 性功能評價 女性性功能量表是2000年由R Rosen首先報道的，并廣泛應(yīng)用于對女性性功能的評估，是評價女性性功能障礙患者的金標準。該量表共計19個問題，問題圍繞近1個月內(nèi)的性功能情況進行調(diào)查，包括對性欲(1～2)、性興奮(3～6)、潤滑度(7～10)、性高潮(11～13)、性舒適度(14～16)及疼痛(17～19)6個方面進行系統(tǒng)性評估，是多維的自評式標準化量表。評分最高為36分，良好的評分范圍為30～36；較好的評分范圍為23～29；<23分被認為是性功能不良。女性組中所有患者術(shù)后性功能評分均>23分[(28.18±4.72)分]，明顯優(yōu)于術(shù)前評估，說明“性敏感單元”的植入明確提升了患者的性功能。

男性組中，2例患者通過再造陰莖完成了性生活的同時，借助刺激轉(zhuǎn)移的“性敏感單元”(小陰莖)，通過再造尿道排出精液，表明我們已最大程度地重建了陰莖的泌尿、生殖及性功能。從外形上看，是將外生殖器功能拆分，即感受器和效應(yīng)器分開重建；從整體上看，通過刺激“性敏感單元”，經(jīng)完整性沖動反射，使再造陰莖最終完成射精，宏觀上模擬了正常男性性生活全過程。相較于傳統(tǒng)外生殖器重建術(shù)，新術(shù)式在手術(shù)理念上有質(zhì)的飛躍，是對外生殖器功能重建的全新詮釋。4.4 “性敏感單元”的臨床意義 本研究擬借發(fā)育不良陰莖、小陰唇舉例說明，將既往認為“無用或多余”的“性敏感單元”，科學(xué)、合理、微創(chuàng)地再應(yīng)用至乏感覺區(qū)，人為植入一性敏感點，激發(fā)性沖動反射弧，使患者在獲得理想外生殖器外觀的同時獲得性感覺。而且，“性敏感單元”在帶蒂轉(zhuǎn)移過程中，完整地保留了血供及神經(jīng)支配，手術(shù)操作簡單、安全、可靠，優(yōu)勢明顯。“性敏感單元”的加入，在陰莖再造、陰道再造、陰道緊縮術(shù)等外生殖器修復(fù)重建術(shù)中增添了濃墨重彩的一筆，是改善患者性功能的一種良好選擇。但“性敏感單元”所取組織瓣的最大和最小體積及轉(zhuǎn)移最遠距離等細節(jié)，有待進一步研究。

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Sexually sensitive unit and clinical application

ZHOUYu,ZHOUChuan-de,TANGYong,etal.

(The10thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospitalofChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100144,China)

Objective To investigate a applied effect of “useless/spare sexually sensitive unit (SSU)” on externalia reconstruction. Methods Eight patients with congenital micro penis and 12 patients with sexual dysfunction (FSD) owing to vaginal relaxation were treated by transferring the high-sensitive receptors of sexual stimulus, like dysplastic penis, prepuce and labia minora to the less sensitive areas, like surrounding of reconstructed penis and lateral wall of vagina. Sexually Unit as a pedicel flap, such as micro penis, prepuce for stimulating sexual reflex. Results All the patients were followed up for 6 to 38 months on 20 cases. All the SSU survived without any complications postoperatively. All the patients were satisfied with the appearance and an improved sexual function. Conclusion The application of transferring the SSU to the less sensitive areas could make the patients satisfied with the appearance and an improved sexual function. It is a good, simple and safe method for the patients to improve the sexual function.

Sexually sensitive unit; Micro penis; Labia minora flap; Sexual function

首都臨床特色應(yīng)用研究基金資助(Z131107002213078) 作者單位：100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科 第一作者：周 宇(1983-)，女，北京人，住院醫(yī)師，碩士. 通信作者：周傳德，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科，電子信箱：zhouchuande@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.004

R713.2

A

1673-7040(2015)09-0523-04

2015-04-10)

會陰成形