徐海清, 胡惠芳

伴淚槽和瞼頰溝畸形的瞼袋矯正術(shù)

徐海清, 胡惠芳

眶隔脂肪； 瞼袋； 眼輪匝肌

瞼袋是中面部老化的主要特征，有時還伴有淚槽溝和瞼頰溝畸形。自2011年5月至2014年12月，我們采用下瞼眶隔脂肪瓣和帶蒂眼輪匝肌瓣填充術(shù)，對伴有淚槽和瞼頰溝畸形的281例瞼袋患者進(jìn)行了矯治，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共281例患者。其中，初次手術(shù)者255例，既往曾行經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪抽吸者15例，行皮膚入路瞼袋整復(fù)者11例；均有眶隔脂肪膨出，且下眶緣存在不同程度的淚槽溝畸形，伴或不伴有瞼頰溝畸形。選擇采用眶隔脂肪瓣和帶蒂眼輪匝肌瓣填充術(shù)者165例，作為觀察組；男性14例，女性151例；年齡28～72歲。選擇采用傳統(tǒng)的瞼袋手術(shù)者116例，作為對照組；男性15例，女性101例；年齡29～55歲。

2 手術(shù)方法

采用2%利多卡因+1∶10萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。

2.1 切口設(shè)計 患者取坐位。用亞甲蘭標(biāo)記患者眶隔脂肪疝出的范圍和眶下緣淚槽及瞼頰溝畸形的位置；沿下瞼緣睫毛下約2 mm處,由內(nèi)眥向外眥設(shè)計與下瞼緣平行切口線，內(nèi)側(cè)始于淚小點下方至外眥處魚尾紋向外下延伸4～5 mm；并根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整該線的長度。

2.2 皮膚入路操作方法 采用11號尖刀，沿設(shè)計線由外眥端切開皮膚約5 mm，再沿設(shè)計線剪開皮膚全層至內(nèi)眥側(cè)，向下經(jīng)眼輪匝肌表面潛行剝離皮膚至眶下緣處，電凝止血；用眼科彎剪沿皮膚切口下6～8 mm處，水平線剪開眼輪匝肌，并向內(nèi)、外側(cè)適當(dāng)延長；于眼輪匝肌和眶隔之間鈍性分離，松解下眶緣筋膜結(jié)構(gòu)，充分分離至下眶緣水平，再用瞼袋拉鉤向下牽拉皮膚-眼輪匝肌瓣，顯露眶隔及弓狀緣，釋放眶隔脂肪，進(jìn)一步剪開眶隔懸韌帶，并分離眶隔脂肪。

采用傳統(tǒng)瞼袋手術(shù)的患者，需要去除內(nèi)、中、外部分眶隔脂肪。對需行眶隔脂肪填充者，將眶隔脂肪制成帶蒂脂肪瓣。鈍性分離眶下緣內(nèi)側(cè)眼輪匝肌于骨膜上的附著，若伴有瞼頰溝畸形，應(yīng)同時鈍性分離眶下緣外側(cè)眼輪匝肌限制韌帶與骨膜的粘連，剝離范圍以充分松解矯正淚槽溝和瞼頰溝畸形為止，約凹陷下緣下5～10 mm處。在眶下緣眼輪匝肌和骨膜之間形成一腔隙，注意保護(hù)眶下血管、神經(jīng)束。然后采用李森愷的埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)[1]進(jìn)行操作，展平脂肪瓣。脂肪瓣的大小，以填充區(qū)平坦均勻，并與周圍銜接自然為度。若脂肪瓣容量不足，溝槽畸形仍存在，可采用帶蒂眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。對眼輪匝肌明顯松弛者，可切除部分條狀眼輪匝肌，并將眼輪匝肌瓣向外上方懸吊，縫合固定在眶外緣骨膜上，然后根據(jù)其松弛度進(jìn)行調(diào)整，并固定位置。用5-0可吸收線縫合切開的眼輪匝肌，將其切口下緣皮膚向外上方牽拉，囑患者盡量睜眼上視，確認(rèn)患者無下瞼外翻后，切除多余的皮膚，以7-0尼龍線縫合切口。

2.3 結(jié)膜入路操作方法 在下瞼結(jié)膜中部，瞼板下緣下2～3 mm處行結(jié)膜切口約10 mm；用眼科彎剪沿結(jié)膜下層向眶下緣方向鈍性分離，再用瞼袋拉鉤牽開切緣，輕壓眼球，釋放眶隔脂肪，注意保護(hù)中、內(nèi)側(cè)脂肪間的下斜肌；對無須脂肪填充者，應(yīng)去除部分眶隔脂肪；對需行眶隔脂肪填充者，將其制成帶蒂脂肪瓣，蒂的直徑至少保留5 mm；用組織剪鈍性分離眶下緣內(nèi)側(cè)眼輪匝肌于骨膜上的附著，用埋沒導(dǎo)引針穿5-0可吸收線，將脂肪瓣轉(zhuǎn)移固定于腔隙下緣骨膜上，矯正淚槽溝畸形。通常脂肪瓣需要固定至少2針才能均勻平鋪，即第1針縫合后留縫線暫不打結(jié)；待第2針縫合后再收緊縫線，打結(jié)固定。檢查創(chuàng)面無活動性出血后,對合結(jié)膜切口，無須縫合。

2.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后切口均外涂金霉素軟膏，用紗布塊加壓包扎1～2 d，48 h內(nèi)局部冷敷，口服抗生素3 d。觀察組術(shù)后5～7 d拆線；對照組術(shù)后3～5 d滴抗生素眼藥水。

2.5 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后6個月內(nèi)，對瞼袋及溝槽畸形的改善情況以及患者對其治療的滿意度進(jìn)行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)[2]：⑴滿意。瞼袋及淚槽溝完全消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者滿意。⑵基本滿意。瞼袋及淚槽溝緩解超過75%，未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者較為滿意。⑶不滿意。未達(dá)到以上指標(biāo)者。

2.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。P<0.05，為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組共165例患者。其中，采用結(jié)膜入路釋放眶隔脂肪填充者15例；采用皮膚切口釋放眶隔脂肪填充者128例；采用帶蒂眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位填充者22例。術(shù)后，4例出現(xiàn)球結(jié)膜充血，5例出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，均自行消退；5例因雙側(cè)填充不足，均行第2次手術(shù)，較術(shù)前有所改善；3例填充過量者，經(jīng)第2次手術(shù)矯正。隨訪1～12個月，瞼袋和皮膚皺紋明顯消失，瞼頰區(qū)過渡自然，切口瘢痕不顯(圖1)，無并發(fā)癥發(fā)生。

對照組共116例。其中，采用結(jié)膜入路瞼袋手術(shù)20例；采用皮膚切口瞼袋手術(shù)96例。術(shù)后隨訪1～12個月，瞼袋和皮膚皺紋明顯消失，切口瘢痕不顯，但溝槽畸形改善效果欠佳(圖2)。

兩組患者的性別及年齡比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩種不同方法治療瞼袋的滿意率比較見表1。

4 討論

瞼袋的形成是由于下瞼皮膚、眼輪匝肌及眶隔筋膜等組織呈退行性變而導(dǎo)致眶隔脂肪疝出。因其重力的作用，使下瞼眶緣形成膨隆懸垂的袋狀。淚槽溝和瞼頰溝是指沿眶下緣分布在下瞼內(nèi)側(cè)和外側(cè)的溝槽或弧形凹陷。中年以上的女性，其淚槽溝的發(fā)生率明顯高于瞼頰溝的發(fā)生率。同側(cè)兩種體征并存的現(xiàn)象，被稱為溝槽畸形[3]。目前，手術(shù)治療是改善瞼袋的有效方法。傳統(tǒng)的瞼袋手術(shù)方法雖可有效地改善局部癥狀，但對于淚槽溝畸形的改善，效果并不明顯[4]。筆者認(rèn)為，對于眶隔脂肪膨出明顯，且淚槽和瞼頰溝畸形較深的患者，選擇帶蒂脂肪瓣填充法，能夠達(dá)到較好的效果。有學(xué)者充分利用疝出的眶隔脂肪向眶下緣移位來覆蓋眶瞼溝凹陷處，即將眶隔脂肪固定于眶下緣處，縫合收緊眶隔膜，同時將松弛下垂的眼輪匝肌向外上方外眥處拉緊懸吊，固定于眶外緣的骨膜上，達(dá)到了瞼袋消失，術(shù)區(qū)平整及面中部年輕化的效果[5]。但對于眶隔脂肪量不足的患者，單獨應(yīng)用眶隔脂肪瓣填充凹陷部位，無法獲得較理想的效果。而采用轉(zhuǎn)位鄰位的眼輪匝肌瓣進(jìn)行填充，是補充局部組織量不足的一個有效方法。而針對曾行瞼袋手術(shù)后致下瞼凹陷者，由于眶隔脂肪和眼輪匝肌瓣的容量不足，應(yīng)謹(jǐn)慎采用該方法進(jìn)行矯正，可選擇脂肪顆粒移植的方法。

圖1 淚槽和瞼頰溝畸形手術(shù)前后對比a.術(shù)前b.術(shù)后3個月 圖2 傳統(tǒng)的矯正淚槽溝畸形手術(shù)前后對比a.術(shù)前b.術(shù)后2個月

表1 兩種不同方法治療瞼袋總滿意率比較 n,%

注：觀察組與對照組比較，P<0.05

我們在臨床中，采用皮膚入路和經(jīng)結(jié)膜入路兩種方法[6]，利用眶隔脂肪瓣和眼輪匝肌瓣填充淚槽和瞼頰溝凹陷處，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的瞼袋手術(shù)，總滿意率為95.15%。采用皮膚入路，因能更好地收緊眶隔和眼輪匝肌，去除適量松弛的皮膚，所以，較適合伴有皮膚松弛的中老年患者；而采用結(jié)膜入路法，較適合年輕的患者，因其不存在冗余的皮膚，且可以去除多余的眶隔脂肪來重現(xiàn)完美的下瞼曲線[7]。

近年來，采用眶隔脂肪瓣和眼輪匝肌瓣填充瞼袋伴有溝槽畸形凹陷的治療報道較多[8-11]。有學(xué)者將脂肪瓣于腔隙內(nèi)縫合[12-13]，也有將脂肪瓣固定縫線留在皮膚外，中間加以小紗墊進(jìn)行結(jié)扎[14-15]。由于腔隙深，入口小，脂肪瓣難以填充到凹陷最下緣，效果不理想；而采用結(jié)膜入路的方法，因切口小，操作更加困難，且縫線留于皮膚外，不僅患者難以接受，而且還會因不能長時間固定(術(shù)后3～5d拆除縫線)，拆線后脂肪瓣有可能回縮移位，從而影響手術(shù)的效果。所以，我們在原有基礎(chǔ)上應(yīng)用埋沒導(dǎo)引法操作，簡單容易，效果可靠，且手術(shù)時間短。但須注意，術(shù)中剝離腔隙遠(yuǎn)端要到位，以免溝槽畸形矯正不足；剝離范圍以到達(dá)眶下緣凹陷區(qū)下5～10mm為準(zhǔn)，避免銳性分離，以免損傷眶下神經(jīng)和血管束。脂肪瓣遠(yuǎn)端一定要縫合固定于凹陷下緣處，避免術(shù)后凹陷下緣矯正不足。脂肪瓣平鋪要均勻，以免局部形成結(jié)節(jié)。

總之，應(yīng)用眶隔脂肪瓣和眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)位填充，在去除瞼袋的同時能有效地解決眶下緣凹陷的問題，效果可靠，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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410000 湖南 長沙，長沙華美諾德醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院 整形科(徐海清)；襄陽市東方婦科醫(yī)院 美容科(胡惠芳) 第一作者：徐海清(1971-)，男，湖北鄂州人，主治醫(yī)師.

臨床總結(jié)

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.022

2015-05-12)