楊芒利

小切口并保留完整陰道黏膜在陰道緊縮術(shù)中的應(yīng)用

楊芒利

小切口； 陰道緊縮術(shù)； 陰道松弛

陰道松弛是由分娩、外傷以及隨著年齡的增長而造成陰道周圍肌肉括約肌功能減退、黏膜皺襞變淺、陰道收縮力下降等。臨床中，矯正陰道松弛的手術(shù)方法較多[1]，但采用不同的手術(shù)方法，對陰道松緊、術(shù)中出血量及術(shù)后陰道出血、腸瘺與陰道狹窄的改善程度均不一致[2]。自2011年9月至2014年3月，筆者對98例陰道松弛或會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷的患者，采用小切口并保留完整陰道黏膜陰道緊縮術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇本院收治的98例自覺陰道松弛或會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷患者；年齡25～48歲，平均(35.7±7.2)歲。所有患者均有陰道分娩史。其中，生育一胎56例，生育二胎32例，二胎以上10例；會(huì)陰Ⅰ度裂傷13例，Ⅱ度裂傷7例；中度松弛者23例，占23.46%；重度松弛者75例，占76.53%。 術(shù)前均簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:⑴夫妻均對性生活質(zhì)量不滿意；⑵有陰道裂傷或陰道口松弛；⑶常年便秘和張力性尿失禁。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并子宮脫垂、陰道炎、生殖道腫瘤；⑵合并凝血功能障礙、陰道壁膨出，高血壓未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)者；⑶術(shù)后未能接受隨訪觀察的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位。術(shù)前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg和哌替啶75.0 mg，開放靜脈通道；采用丙泊酚4.0～6.0 mg/kg·h靜脈泵注，再予0.5%利多卡因50～70 ml行局部浸潤麻醉。于陰道外口后壁黏膜與皮膚交界處行切口，在陰道黏膜下間隙進(jìn)行銳鈍性分離，電凝止血；用4號線，由內(nèi)向外間斷縫合提肛肌3針至緊縮為可容納2指。注意縫合時(shí)不宜過深，避免損傷直腸前壁；打結(jié)時(shí)，觀察陰道緊縮程度，若不滿意應(yīng)繼續(xù)分離陰道口兩側(cè)括約肌，縮至陰道口。對陰道松弛嚴(yán)重者，應(yīng)分離后壁與側(cè)壁黏膜層，以5-0可吸收線橫褥式縫合3、4針，形成橫向人工黏膜皺襞；然后，縫合后壁黏膜，使其與會(huì)陰部切口呈Y形，陰道口以容納2指為宜。

1.3 術(shù)后處理 靜脈輸入抗生素2 d，并用甲硝唑洗液清洗會(huì)陰部；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免同房；預(yù)防便秘，避免增加腹壓因素和體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 對該組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；比較該組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的陰道松弛情況及術(shù)前與術(shù)后8個(gè)月時(shí)的性生活質(zhì)量差異。

陰道松弛判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴正常。陰道口可并列容納2橫指以下。⑵輕度松弛。陰道可并列容納2、3橫指，陰道口較正常變大，性生活感覺較差。⑶中度松弛?？刹⒘腥菁{3、4橫指，陰道干燥，性交疼痛，內(nèi)褲或護(hù)墊上有淡黃色斑點(diǎn)；患者可出現(xiàn)尿頻、尿失禁等。⑷重度松弛?；颊叱霈F(xiàn)陰道外翻、脫垂及便秘等癥狀。

性生活質(zhì)量調(diào)查：采用SF-36健康調(diào)查簡表，對本組患者分別于術(shù)前與術(shù)后1年的性生活、日常生活、軀體疼痛、總體健康和精神健康5項(xiàng)進(jìn)行評分調(diào)查[5]。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)時(shí)間30～45min，平均(36.4±7.5)min；術(shù)中出血量40～60ml，平均(53.5±5.2)ml；所有患者的切口均Ⅰ期愈合，無腸瘺、陰道血腫、陰道狹窄發(fā)生；術(shù)后隨訪3個(gè)月，陰道松緊程度改善明顯者87例(占88.78%)，輕度松弛者9例(占9.18%)，中度松弛者(占2.04%)。本組患者術(shù)后陰道松緊程度顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。

對98例患者術(shù)前與術(shù)后1年的性生活質(zhì)量調(diào)查顯示：性生活質(zhì)量為(84.2±22.9)分，日常生活(92.4±7.5)分，軀體疼痛(86.8±9.9)分，總體健康(88.5±10.4)分，精神健康(81.2±14.8)分，均較術(shù)前有顯著的提高(P<0.05)。見表1，圖1。

3 討論

陰道分娩后松弛是一種正常的生理現(xiàn)象，常因陰道分娩而使骨盆底肌肉與筋膜拉傷，導(dǎo)致陰道盆地?fù)p傷；或者由于年齡增大而造成雌激素水平下降，使陰道黏膜萎縮、盆底組織松弛等原因，導(dǎo)致陰道肌肉收縮力下降，致陰道口寬于3指，嚴(yán)重影響性生活質(zhì)量，給患者的生理、心理上造成一定壓力[6-7]。有學(xué)者認(rèn)為[8-9]，婚后性感積累是依靠陰道外1/3的緊握作用，因此處黏膜集中了豐富的感覺神經(jīng)末梢，因陰道分娩后而致陰道松弛，減少了陰道黏膜褶壁的摩擦力，削弱了性交過程中的性感積累。臨床中常采用陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)、陰道緊縮術(shù)等[10]。但如何選擇正確的手術(shù)方法來達(dá)到陰道功能康復(fù)和解剖縮窄，是臨床研究的重點(diǎn)[11]。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1年t值P值性生活37.2±18.584.2±22.915.805<0.001日常生活86.2±7.192.4±7.55.943<0.001軀體疼痛77.3±12.186.8±9.96.015<0.001總體健康80.3±11.588.5±10.45.261<0.001精神健康66.4±13.581.2±14.88.171<0.001

圖1 98例患者手術(shù)前后的性生活質(zhì)量得分比較(*與術(shù)前比較，P<0.05)

陰道緊縮術(shù)是由婦產(chǎn)科治療張力性尿失禁、子宮脫垂陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來[12]。在陰道緊縮術(shù)中，實(shí)施小切口并保留完整的陰道黏膜，可恢復(fù)松弛陰道的解剖、生理功能。其優(yōu)點(diǎn)[13-14]：⑴切口小，術(shù)后瘢痕不明顯，陰道內(nèi)無瘢痕遺留，不會(huì)破壞陰道的延伸性，且對陰道組織損傷小，保留的陰道黏膜不影響局部感覺。⑵多層次縫合肛提肌，符合會(huì)陰體的生理特征，能加強(qiáng)陰道口的緊縮力。⑶陰道緊縮后，使折疊多余的陰道黏膜形成褶皺，增加了摩擦面積，提高了術(shù)后性生活的質(zhì)量。本研究中，術(shù)后98例患者的陰道松緊程度分布顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后患者的性生活、日常生活、軀體疼痛、總體健康和精神健康得分水平也高于術(shù)前，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明，小切口并保留完整陰道黏膜術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)，可以有效地縮窄陰道，增加陰道對陰莖的擠壓力，能提高患者術(shù)后的性生活質(zhì)量[15-16]。筆者認(rèn)為，臨床上對于陰道松弛患者的治療，建議在行陰道緊縮術(shù)中實(shí)施小切口并保留完整陰道黏膜，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且切口易于愈合，提高治愈率。

綜上所述，采用小切口并保留完整的陰道黏膜陰道緊縮術(shù)，符合陰道體的生理特性，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是矯正陰道松弛的合理術(shù)式[13]；同時(shí)可以縮小陰道口，顯著改善了患者的陰道松弛與陰道口外觀，修補(bǔ)了會(huì)陰撕裂傷，提高了患者術(shù)后的性生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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225000 江蘇 揚(yáng)州,揚(yáng)州施爾美醫(yī)療美容醫(yī)院 作者簡介：楊芒利(1978-)，男，陜西寶雞人，主治醫(yī)師.

臨床總結(jié)

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.018

2015-04-27)