程建霞, 左 蘭, 田 蕊, 杜園園

聯(lián)合術(shù)式治療重度甲狀腺相關(guān)眼病的研究

程建霞, 左 蘭, 田 蕊, 杜園園

目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下眶減壓聯(lián)合米勒肌切除，治療重度甲狀腺相關(guān)眼病的療效。方法 回顧性分析吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼眶科自2011年1月至2013年12月收治的10例(16眼)重度甲狀腺相關(guān)眼病患者，同時(shí)伴眼球高度突出、眼瞼退縮、暴露性角膜炎,且內(nèi)科治療無效。手術(shù)均采用鼻內(nèi)窺鏡下眶減壓術(shù)聯(lián)合Müller肌切除治療,以達(dá)到降低眶壓、減輕眼球突出度、角膜暴露和改善容貌的目的。結(jié)果 所有患者均隨訪6～24個月，除1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)外，其余均達(dá)到較佳的矯正效果?；颊卟粌H高眶壓癥狀及眼瞼退縮狀態(tài)得到良好矯正，復(fù)發(fā)率低，而且無可見瘢痕。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下眶減壓聯(lián)合上瞼退縮矯正術(shù),可以緩解重度甲狀腺相關(guān)眼病患者的眼球突出和眼瞼退縮情況，并可以達(dá)到美容效果；對保守治療無效的重度甲狀腺相關(guān)眼病，是一種安全、有效，且并發(fā)癥少的治療手段。

甲狀腺相關(guān)眼病； 米勒?。?眶減壓術(shù)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy， TAO)亦稱Graves病，是一種自身免疫功能障礙性疾病，其真正發(fā)病機(jī)制尚未闡明[1]。嚴(yán)重的甲狀腺相關(guān)眼病不僅因突眼致容貌的改變，還常因瞼裂閉合不全、暴露性角膜炎，甚至壓迫性視神經(jīng)病變而導(dǎo)致視力受損[2]。所以，如何更有效地治療嚴(yán)重的TAO，已成為眼科臨床的一個新課題。自2011年1月至2013年12月，我們采用鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)聯(lián)合Müller肌切除術(shù)治療嚴(yán)重的TAO突眼伴眼瞼退縮患者10例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共10 例(16 眼)患者。男性4例，女性6例；年齡25～55歲。所有患者均做詳細(xì)眼科檢查，包括視力、眼壓、自動視野、眼球運(yùn)動、眼底檢查、眼球突出度測量、甲狀腺功能狀態(tài)等。其中，3例應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療,5例采用放射性Ⅰ治療, 2例行甲狀腺部分切除術(shù)。眼球相對突出5.0～10.0 mm，平均7.0 mm。上、下瞼退縮大于5.0 mm者6眼，大于4.0 mm者8眼，大于3.0 mm者2眼；所有患者均伴瞼閉合不全，10眼出現(xiàn)角膜下方淺層點(diǎn)狀角膜炎，5眼出現(xiàn)角膜潰瘍；眼球運(yùn)動部分受限11眼，5眼運(yùn)動自如。B超檢查，所有患者均有眶內(nèi)脂肪墊增厚，回聲增強(qiáng)。另外，3條眼外肌肥大者7眼，4條眼外肌肥大者9眼。CT顯示,肌錐內(nèi)均含低密度脂肪影，眶隔前移，眼球突出。

2 手術(shù)方法

2.1 鼻內(nèi)窺鏡下眶減壓術(shù) 雙眼眶減壓者均分側(cè)進(jìn)行，間隔1周以上。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師操作。經(jīng)口氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，完成鼻腔黏膜收斂、表面麻醉，然后依次完成鉤突、篩泡及后組篩竇切除，行上頜竇中鼻道造口術(shù)；眶內(nèi)側(cè)及內(nèi)下側(cè)眶骨紙板切除，并切開眶骨膜，選擇性切除部分眶隔脂肪；觀察無活動性出血后，填塞術(shù)腔；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，并于24～48 h拔除篩竇和鼻腔內(nèi)的填塞物，防止術(shù)腔及眶內(nèi)感染發(fā)生。術(shù)后1～2周行眼科檢查，如果存在眼瞼退縮，則進(jìn)行下一步眼瞼退縮矯正術(shù)。

2.2 Müller肌切除術(shù) 采用含0.1%腎上腺素的利多卡因行上、下瞼穹窿結(jié)膜下局部浸潤麻醉。翻開上瞼，在結(jié)膜上穹窿處剪開一橫行切口，在顯微鏡下仔細(xì)分離并游離Müller肌至瞼板上緣，切除游離的Müller肌，然后讓患者取坐位檢查上眼瞼的位置。

2.3 上瞼退縮治療效果評價(jià) 參照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：⑴完全消失。上瞼遮蓋上方角膜0.5～1.5 mm,左右瞼裂高度相差≤1.0 mm。⑵明顯改善。上瞼緣距上方角膜緣<0.5 mm,左右瞼裂高度相差<2.0 mm或瞼裂縮小≥ 2.0mm。⑶無效。瞼裂縮小<2.0 mm,上瞼緣距上方角膜緣≥1.0 mm,左右瞼裂高度相差≥2.0 mm。

3 結(jié)果

本組共10例患者。術(shù)后隨訪6～24個月，矯正眼球突出度3.0～6.0 mm，矯正眼瞼退縮3.0～5.0 mm；眼球運(yùn)動改善4眼，無變化12眼；術(shù)后視力提高6眼，10眼與術(shù)前無變化，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)功能下降。所有患者的眼瞼弧度良好(圖1)，上瞼遲落明顯好轉(zhuǎn)或消失，其下方角膜淺層點(diǎn)狀角膜炎及角膜潰瘍均消失。

4 討論

TAO是一種發(fā)生在眼眶的自身免疫性疾病，與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)[4]。大多數(shù)TAO患者有甲狀腺功能亢進(jìn)的病史，少數(shù)患者的甲狀腺功能表現(xiàn)正常，也有患橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退的患者會發(fā)生TAO[5]。目前，TAO發(fā)病率占眼眶疾病之首。其臨床表現(xiàn)有眼瞼退縮、眶周組織和結(jié)膜紅腫及眼球突出；有3%～5%患者有劇烈疼痛、炎癥、角膜潰瘍，甚至視神經(jīng)壓迫等[6]。TAO患者的活動期，一般首選激素或局部放療的方法，但其對突眼癥的治療無效果，而且保守治療失敗后，仍需采用手術(shù)治療[7]。

圖1 甲狀腺突眼癥手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.雙眼眶減壓術(shù)后1個月 c. 雙眼上、下瞼Müller肌切除術(shù)后2周 d.術(shù)后6個月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of TAO.a. preview. b. postview at 1 month after orbital decompression of both eyes. c.postview at 2 weeks after Müller muscle excision of both eyes. d. postview at 6 months.

嚴(yán)重的TAO，往往是由于眼外肌和眶內(nèi)脂肪體積的增加，導(dǎo)致球后壓力增大，引起眼球突出、眼瞼退縮、角膜潰瘍、眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視、視力下降等。目前，采用擴(kuò)大眶腔容積聯(lián)合眶隔脂肪去除是治療TAO嚴(yán)重突眼較有效的方法。眶減壓術(shù)的主要目的是通過手術(shù)方法打開眶壁，增加眶容積，為眶內(nèi)容物開創(chuàng)更多的空間，以緩解眼球突出和視神經(jīng)受壓。自1911年A Dollinger首次采用眶外壁切開法眶減壓術(shù)治療TAO以來，其治療方法得到了不斷演變和發(fā)展[8]。 Kennedy 等[9]采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路，對TAO患者行眶減壓術(shù)，認(rèn)為該方法手術(shù)視野清晰，利于切除骨質(zhì)。其優(yōu)點(diǎn)：能增加減壓效果，避免顏面部的切口瘢痕。筆者認(rèn)為，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)能有效減輕眶內(nèi)壓力，特別是眶尖部的壓力，并能避免損傷下斜肌、內(nèi)眥韌帶、鼻淚管以及眶下神經(jīng)等組織，具有良好的有效性與安全性，而且顏面部無切口，患者更易接受。

TAO上瞼退縮手術(shù)治療[10]，多采用單純Müller肌切斷或切除術(shù)、提上瞼肌和Müller肌后徙術(shù)、提上瞼肌肌緣切開術(shù)、提上瞼肌中央鍵膜切斷術(shù)、提上瞼肌—Müller 肌延長術(shù)等。以往文獻(xiàn)報(bào)道，單純Müller肌切除術(shù)只能緩解2.0 mm眼瞼退縮，適用于中度以下眼瞼退縮的患者。但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于嚴(yán)重的TAO眼瞼退縮患者，采用單純Müller肌切除，可以完全緩解眼瞼退縮的問題。本組患者中，有1眼(6%)在術(shù)后出現(xiàn)上瞼退縮復(fù)發(fā)，考慮可能與其肌肉組織粘連、變性，致術(shù)中未徹底剪除Müller肌有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡眶減壓治療TAO重度突眼，其療效確切，能避免神經(jīng)、肌肉組織等損傷，有效緩解眼球突出和眼瞼退縮癥狀，達(dá)到美容效果。由結(jié)膜入路的Müller肌切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，無瘢痕，且因不涉及提上瞼肌，避免了瞼緣弧度改變問題，以及可能出現(xiàn)的過矯狀態(tài)。因此，該聯(lián)合術(shù)式對保守治療無效的甲狀腺相關(guān)眼病，是一種安全、有效的治療手段。

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Research of associated surgery on serious thyroid-associated ophthalmopathy

CHENGJian-xia,ZUOLan,TIANRui,etal.

(DepartmentofOcularOrbitalandPlasticSurgery,SecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China)

Objective To evaluate the therapeutic result of endoscopic orbital decompression associated with Müller muscle excision for serious thyroid-associated ophthalmopathy. Methods Data from 10 patients (16 eyes) suffered from serious thyroid-associated ophthalmopathy between January 2011 and December 2013 were analyzed in this study. In our research, a combined operation that was the endoscopic orbital decompression associated with Müller muscle excision was applied to all cases. Results All cases were followed up 6 months to 2 years. Except for one recurrence, the excellent effects were gotten in all the remaining cases. This associated operation not only brought patients a release from intraorbital pressure and eyelid retraction, but improved the beauty of appearance. Further more， there was seldom recrudescence and obvious scar in the follow-up period. Conclusion It is not only the reoccurrence rate and complications that are reduced, but an aesthetic purpose is served to a large extent by this associated operation in the treatment of serious thyroid-associated ophthalmopathy.

Thyroid-associated ophthalmopathy； Müller muscle； Orbital decompression

130000 吉林 長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶眼整形科 第一作者：程建霞(1988-)，女，天津?qū)氎嫒?，醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：杜園園，130000，吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶眼整形科，電子信箱：18686623812@163.com

論 著

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.014

R779.6

A

1673-7040(2015)09-0553-03

2015-06-19)