羅偉生 林明寬

(1廣東省深圳市龍崗區(qū)龍崗中心醫(yī)院心內(nèi)科科，深圳市 5 18100;2海南省三亞市人民醫(yī)院心內(nèi)科，三亞市 5 72000)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的一種快速性心律失常［1］。冠狀靜脈竇是心房間傳導(dǎo)通路之一，它在心房下部間的傳導(dǎo)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。冠狀竇肌肉組織(coronary sinus musculature，CSM)連接右房和左房，是心房間電傳導(dǎo)的部分，也是Bachmann的束的一部分［2］。雙房間的電傳導(dǎo)通路是近年研究的熱點(diǎn)，對(duì)Bachmann束及房間隔中部消融可使房顫終止，原因就是阻斷了心房間傳導(dǎo)通路，從而減少了維持房顫所需的折返子波數(shù)目和波陣面之間碰撞［3］。冠狀竇肌肉組織也是觸發(fā)活動(dòng)和房性心律失常的根源。冠狀竇肌肉組織傳導(dǎo)延緩還與折返傾向和房性心律失常相關(guān)。本文通過探討心房顫動(dòng)患者右心房－冠狀竇電傳導(dǎo)的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 以2014年1月至2015年1月因心律失常疾病住院行射頻消融術(shù)的患者為研究對(duì)象。射頻消融術(shù)前獲得患者及其家屬的簽字同意。射頻消融術(shù)前行左心房及肺靜脈三維重建;予華法林抗凝3個(gè)月，保持(INR)在2～3。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，排除血栓。剔除器質(zhì)性心臟疾病、甲狀腺亢進(jìn)及肺氣腫等疾病。?？剐穆墒СＫ幬镏辽?個(gè)半衰期以上。房顫組19例，入選標(biāo)準(zhǔn):①陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者;②經(jīng)食管超聲排除血栓;其中男11例，女8例，年齡(59．58±9．89)歲。對(duì)照組23例，入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡50歲以上的患者;②既往無房顫發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡50歲以下;②有心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過塑發(fā)作病史。其中男9例，女14 例，年齡為(62．22 ±7．76)歲。

1．2 方法 電生理檢查:予1%利多卡因行局部麻醉，分別行右股靜脈及右頸內(nèi)靜脈。置入6F鞘管。放置電生理導(dǎo)管于希氏束和冠狀竇。冠狀竇電極(圣猶達(dá)公司，美國)放置良好。記錄電生理儀為電生理及導(dǎo)管工作站Combolab 7000(USA G．E)、心臟電生理刺激儀(蘇州市東方電子儀器廠)。冠狀竇電極的放置:心內(nèi)電圖顯示右心房為大A，冠狀竇近端及遠(yuǎn)端為大A小V圖形，A波時(shí)相在P波終末，V波與QRS波同相。

刺激方案:術(shù)前 S1S1500、400、350、300、280 ms分別起搏冠狀竇近端(CS9．10)、冠狀竇遠(yuǎn)端(CS1．2)。電壓4～8 V，脈寬 0．5 ms。測(cè)量時(shí)紙速 400 mm/s。程控刺激:分別于冠狀竇電極1－2極、冠狀竇電極9－10、基礎(chǔ)S1S1，刺激周長為500 ms，S1S2:刺激按8∶1比例釋放，聯(lián)律周期從350 ms開始遞減，步長－10 ms，直至局部心肌組織有效不應(yīng)期。

1．3 測(cè)量方法 右心房、冠狀竇A波傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)量方法為起搏時(shí)，低位右心房到CS近端、CS遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)時(shí)間。連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取其平均值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LRA(低位右心房);CS1．2(冠狀竇遠(yuǎn)端)，CS9．10(冠狀竇近端);對(duì)照組和房顫組的低位右心房到冠狀竇近端、遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)時(shí)間是有差異的(P＜0．05)，并且隨著起搏時(shí)間的遞減S1S1500～400 ms尤為顯著。見表1。

表1 低位右心房到冠狀竇遠(yuǎn)端、近端的對(duì)比分析

3 討論

研究表明，房顫是由異位興奮灶所觸發(fā)，興奮灶多數(shù)位于肺靜脈，也位于界嵴、上腔靜脈、Marshall韌帶等部位。冠狀竇有助于房顫的促發(fā)和維持，是通過其傳導(dǎo)特性［4］。研究發(fā)現(xiàn)［5］，左心房的肌袖組織與肺靜脈壁的組織重疊，構(gòu)成肺靜脈起源的心房顫動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。近期的研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈有效不應(yīng)期與房顫的發(fā)生相關(guān)。房顫的維持主要靠心房組織內(nèi)多發(fā)的微折返，有效不應(yīng)期越短越容易在心房組織內(nèi)形成多發(fā)性微折返的條件，因此肺靜脈口及左心耳的有效不應(yīng)期短可能是房顫誘發(fā)率較高的主要原因。肺靜脈高頻電沖動(dòng)發(fā)生的可能機(jī)制有肌袖自律性增加、觸發(fā)機(jī)制、折返機(jī)制等。高頻的肺靜脈電沖動(dòng)可能是在狹小的肺靜脈內(nèi)由折返形成的，肺靜脈的有效不應(yīng)期短更容易在肺靜脈狹小的空間形成折返。

冠狀竇提供右房和左房的電連接形成折返環(huán)，從而引起心律失常［6，7］。冠狀竇的慢傳導(dǎo)和傳導(dǎo)阻滯便于折返性心動(dòng)過速沿冠狀竇和冠狀竇心房交界處傳導(dǎo)。冠狀竇肌肉組織可能是觸發(fā)活動(dòng)和房性心律失常的來源［8～10］。

冠狀竇促發(fā)心房顫動(dòng)的可能機(jī)制:①冠狀靜脈竇口與肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相近，一般有觸發(fā)活動(dòng)和微折返、自律性增高的機(jī)制，冠狀靜脈竇肌組織可形成局部興奮灶，誘發(fā)房顫發(fā)生。②冠狀竇對(duì)房顫的維持機(jī)制具有重要意義。如果房顫發(fā)生后，心房中存在多個(gè)折返子波，子波間的持續(xù)作用使房顫持續(xù)發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和房顫組的低位右心房到冠狀竇近端、遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)時(shí)間是有差異的(P＜0．05)，并且隨著起搏時(shí)間的遞減S1S1 500－400 ms尤以顯著，說明房顫患者左右房間存在傳導(dǎo)延緩。Katritsis等［11］發(fā)現(xiàn)，房顫患者冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的雙電位之間的距離出現(xiàn)增大，提示冠狀靜脈竇和左心房連接處有傳導(dǎo)延遲。周婷等［12］研究陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者冠狀靜脈竇電傳導(dǎo)改變的研究發(fā)現(xiàn):在陣發(fā)性房顫患者中，冠狀竇肌肉組織存在傳導(dǎo)延緩。林明寬等［13］研究證實(shí)，在房顫患者中冠狀竇組織傳導(dǎo)延緩可能參與房顫的促發(fā)及維持。所以，冠狀竇近端、遠(yuǎn)端與右心房間發(fā)生傳導(dǎo)延緩，易導(dǎo)致折返形成，繼而誘發(fā)房顫的發(fā)生。

關(guān)于房顫的機(jī)制很多，如肺靜脈促發(fā)房顫學(xué)說、心房多子波折返學(xué)說;肺靜脈有效不應(yīng)期的縮短參與房顫的促發(fā)與維持［14］，但具體機(jī)制仍不清楚。很多研究證實(shí)冠狀竇與多種心律失常有關(guān)。研究冠狀竇的電傳導(dǎo)特性可能有助于弄清房顫的發(fā)生及維持機(jī)制。很多射頻消融治療房顫的方案除了隔離肺靜脈加左心房線性消融外，還需要進(jìn)行冠狀靜脈竇內(nèi)或外的線性消融［14］。在起搏冠狀竇方面，同樣也能預(yù)防房顫的發(fā)作。Papageorgiou等［15］通過起搏冠狀竇的遠(yuǎn)端，也能預(yù)防部分心房顫動(dòng)的發(fā)作，其機(jī)制是低位右心房的激動(dòng)領(lǐng)先于高位右心房，有效消除來自高位右心房期前收縮的影響。在房顫患者中，冠狀竇局部存在傳導(dǎo)延緩和傳導(dǎo)阻滯，我們可以通過改變這些電傳導(dǎo)特性，可能為射頻消融及起搏提供一定理論基礎(chǔ)，并且為房顫的射頻消融及起搏治療提供新的策略。

［1］ 林明寬，劉 浩，梁柳丹，等．64排螺旋CT對(duì)心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融治療后肺靜脈狹窄的評(píng)價(jià)［J］．中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(6):357 －360．

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