王志強(qiáng) 郭志華 憨廣伶 王 軍 李占江

①中國(guó).清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院(北京微創(chuàng)醫(yī)院) 100022 E-mail:wzq1965@126.com ②首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 ③北京市東城區(qū)體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

·論 著·(精神衛(wèi)生)

認(rèn)知行為治療對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的療效*

王志強(qiáng)①郭志華②憨廣伶③王 軍③李占江②

①中國(guó).清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院(北京微創(chuàng)醫(yī)院) 100022 E-mail:wzq1965@126.com ②首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 ③北京市東城區(qū)體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的:探討認(rèn)知行為治療對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者的短期和長(zhǎng)期療效。方法:本研究為一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者32例，隨機(jī)分成兩組，分別接受常規(guī)治療(TAU組，n=16)和常規(guī)治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療(CBT組，n=16)。采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)和臨床大體印象量表(CGI)于基線和治療結(jié)束時(shí)分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定，并隨訪評(píng)估其半年和一年療效。結(jié)果:①12周、38周和64周時(shí)，CBT組PANSS總分顯著低于TAU組(t=-2.174,-2.187,-3.256;P<0.05)；②在38周和64周時(shí)，CBT組陽(yáng)性癥狀量表得分顯著低于TAU組(t=-2.564,-2.146;P<0.05)；③在38周和64周時(shí)，CBT組一般精神病理癥狀量表分顯著低于TAU組(P<0.05)；④CBT組的1年隨訪復(fù)發(fā)率顯著低于TAU組(P<0.025)，而有效率顯著高于TAU組(60.0% VS.20.0%,P=0.039)。結(jié)論:認(rèn)知行為治療可改善社區(qū)精神分裂癥患者的癥狀及病情嚴(yán)重程度，尤其是陽(yáng)性癥狀與焦慮抑郁等一般精神病理癥狀，降低復(fù)發(fā)率。

認(rèn)知行為治療；社區(qū)；精神分裂癥；臨床大體印象量表

精神分裂癥是常見(jiàn)的重性精神疾病之一，該類(lèi)患者主要表現(xiàn)為感知覺(jué)、思維、情感和行為等諸多方面的功能性障礙或精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。患者在大多數(shù)情況下可保持清晰的思維與意識(shí)，智商與常人基本無(wú)異，但隨著疾病的發(fā)展以及病程的深入，該癥給患者帶來(lái)的認(rèn)知功能或思維能力損傷逐漸顯現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作的患者甚至出現(xiàn)精神殘疾，難以控制[1]。認(rèn)知行為治療(CBT)是當(dāng)前歐美發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用最為廣泛的針對(duì)精神分裂癥患者的心理治療模式，其干預(yù)重點(diǎn)在于及時(shí)對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行矯正改善，并實(shí)施患者易于接受的行為訓(xùn)練方式，從而緩解患者病情，改善患者心理狀態(tài)，提升患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量[2]。雖然我國(guó)已有一些關(guān)于CBT用于精神分裂癥治療的臨床研究報(bào)道，但治療過(guò)程多憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，不夠系統(tǒng)規(guī)范，缺少手冊(cè)或程式的指導(dǎo)。本研究系首都醫(yī)學(xué)科研發(fā)展基金聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目，對(duì)研究分中心之一的原崇文區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理下的32例精神分裂癥患者進(jìn)行操作手冊(cè)指導(dǎo)下的規(guī)范完整的CBT治療，并隨訪評(píng)估其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取方便取樣，選取北京市崇文區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄下的32例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②初中以上文化，年齡18～60周歲；③陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)至少有一項(xiàng)≥3分；④服用單一抗精神病藥物，藥物的種類(lèi)與劑量穩(wěn)定2周以上；⑤患者和家屬同時(shí)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重，正在住院或需要住院治療者；②合并其它精神疾病或嚴(yán)重的軀體疾病者；③無(wú)法進(jìn)行有效交談?wù)撸虎芙?個(gè)月接受過(guò)無(wú)抽搐電痙攣治療者；⑤同時(shí)接受本研究之外的其它心理治療者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①受試者或其監(jiān)護(hù)人可以在研究的任何時(shí)間自愿退出研究；②治療期間病情惡化或患者出現(xiàn)嚴(yán)重自殺傾向，需要緊急干預(yù)者；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

所有入組的患者隨機(jī)分為研究組(16例)和對(duì)照組(16例)。研究組：男7例，女9例，年齡21～55歲，平均(39.9±11.4)歲，平均病程(175.6±96.9)月，平均受教育年限(12.4±3.1)年，平均服用抗精神病藥物相當(dāng)于氯丙嗪(350.0±110.7)mg；對(duì)照組：男10例，女6例，年齡19～53歲，平均(39.1±12.5)歲，平均病程(189.8±139.7)月，平均受教育年限(11.5±2.1)年，平均服用抗精神病藥物相當(dāng)于氯丙嗪(318.8±209.1)mg。兩組在年齡、性別、受教育年限、病程、平均服用抗精神病藥物劑量上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組主要給予常規(guī)的抗精神病藥物治療，同時(shí)包含目前已在社區(qū)中廣泛運(yùn)用的病例管理、工娛治療、社會(huì)支持與健康教育等。研究組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療。認(rèn)知行為治療主要遵循首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院編制的《精神分裂癥社區(qū)CBT操作程式》和參照?qǐng)D書(shū)《重性精神疾病的認(rèn)知行為治療圖解指南》[4]，對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)規(guī)范的治療。程式的主要內(nèi)容有：精神分裂癥的社區(qū)CBT基本理論；建立治療聯(lián)盟，進(jìn)行案例解析，針對(duì)幻覺(jué)、妄想、陰性癥狀和情緒癥狀的CBT技術(shù)，提高服藥依從性和預(yù)防復(fù)發(fā)；治療中的問(wèn)題和注意事項(xiàng)。治療師為該社區(qū)的精神疾病防治醫(yī)師，具有本科以上學(xué)歷，至少5年精神科工作經(jīng)驗(yàn)。研究開(kāi)始前，他們接受了3次共計(jì)140學(xué)時(shí)的精神分裂癥CBT培訓(xùn)，并提交至少3例完整的治療個(gè)案。治療安排：共8次治療，持續(xù)12周。其中前3次治療每周1次，后5次治療每?jī)芍?次，每次治療時(shí)間45～60分鐘。為保證治療效果，治療師每周接受1次同伴督導(dǎo)，2周接受1次專家督導(dǎo)，由精神分裂癥的CBT專家針對(duì)治療目標(biāo)、案例解析、治療技術(shù)和治療過(guò)程提出意見(jiàn)與建議。

1.2.2 療效評(píng)估 ①陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)：他評(píng)量表，用于評(píng)估精神分裂癥患者的臨床癥狀，包含陽(yáng)性癥狀分量表(7項(xiàng))、陰性癥狀分量表(7項(xiàng))和一般精神病理分量表(16項(xiàng))。所有項(xiàng)目采用1～7分的7級(jí)評(píng)分法，總分及各分量表分值越高，表明患者的臨床癥狀越嚴(yán)重[5]；②臨床大體印象量表(CGI)：包括疾病嚴(yán)重程度(SI)和療效總評(píng)(GI)兩項(xiàng)。SI采用0(無(wú)病)～7(極重)分的8級(jí)評(píng)分法，根據(jù)具體患者的病情與同一研究的其他同類(lèi)患者比較，作出評(píng)定。GI采用0(未評(píng))～7(嚴(yán)重惡化)分的8級(jí)評(píng)分法，根據(jù)被評(píng)者目前病情與入組時(shí)相比，作出評(píng)定[6]。

由兩名精神科主治醫(yī)師采用以上量表進(jìn)行盲法評(píng)定，即評(píng)估者不知道分組情況，不參與治療，評(píng)定時(shí)點(diǎn)依次為基線期、12周末、38周末和64周末。研究開(kāi)始前，對(duì)評(píng)估者進(jìn)行量表的一致性培訓(xùn)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC>0.80。

1.2.3 質(zhì)量控制 參與本研究的工作人員，包括治療師、評(píng)估師、協(xié)調(diào)員等定期召開(kāi)質(zhì)量控制會(huì)議，總結(jié)歸納近階段研究開(kāi)展及實(shí)施中的問(wèn)題，討論解決方案。評(píng)估師每3個(gè)月1次培訓(xùn)，復(fù)習(xí)量表使用規(guī)范，保證評(píng)估的準(zhǔn)確性和一致性。分中心負(fù)責(zé)人監(jiān)督本中心項(xiàng)目的進(jìn)展情況，總項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人安排專門(mén)的研究人員對(duì)分中心的研究質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

數(shù)據(jù)由專人進(jìn)行雙次錄入和比對(duì)糾錯(cuò)，采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括配對(duì)t檢驗(yàn)、成組t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等，顯著性水平取a=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)PANSS與CGI-SI得分比較

CBT組在治療初期脫落1例，TAU組在隨訪階段脫落1例。因此，兩組各有15例最終完成全部治療和評(píng)估。治療前，兩組PANSS量表總分與其分量表分值以及CGI-SI分值均無(wú)顯著性差異，表明兩組具有可比性(P>0.05)。治療結(jié)束及隨訪階段，除TAU組12周末時(shí)的CGI-SI分值，兩組其余各個(gè)量表分值均較基線水平下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在38周和64周時(shí)點(diǎn)，除陰性癥狀量表分值外，CBT組比TAU組分值更低，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組PANSS和CGI-SI評(píng)分在各個(gè)時(shí)點(diǎn)比較

注：CBT，認(rèn)知行為治療；TAU，常規(guī)治療；*組內(nèi)比較P<0.05

表2 隨訪終點(diǎn)兩組間有效率和復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]

注：CBT，認(rèn)知行為治療；TAU，常規(guī)治療；復(fù)發(fā)率進(jìn)行的Fisher精確概率檢驗(yàn)

2.2 兩組間有效率和復(fù)發(fā)率的比較

有效標(biāo)準(zhǔn)：CGI-GI評(píng)分≤2分(顯著進(jìn)步或者進(jìn)步)者視為有效。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間PANSS中的精神分裂癥核心癥狀，即P2(概念紊亂)、P3(幻覺(jué)行為)、P6(猜疑/被害)、G5(裝相和作態(tài))和G9(不尋常思維內(nèi)容)項(xiàng)中的任何1項(xiàng)評(píng)分超過(guò)5分和/或任2項(xiàng)每項(xiàng)評(píng)分超過(guò)4分,則被認(rèn)為是復(fù)發(fā)。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，CBT組有效9人，有效率60.0%，TAU組有效3人，有效率20.0%，CBT組顯著高于TAU組；CBT組復(fù)發(fā)1人，復(fù)發(fā)率6.6%，TAU組復(fù)發(fā)7人，復(fù)發(fā)率46.7%，CBT組顯著低于TAU組,見(jiàn)表2。

3 討 論

精神分裂癥的認(rèn)知行為治療是在藥物治療基礎(chǔ)上，針對(duì)精神分裂癥的各種癥狀以及相關(guān)的心理社會(huì)問(wèn)題，運(yùn)用認(rèn)知及行為技術(shù)，減輕癥狀給患者帶來(lái)的影響[7]。最早在1952年，阿朗·貝克(Aaron Beck)對(duì)一名以難治性妄想為主要癥狀的精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知治療并取得較好效果。后來(lái)，許多學(xué)者發(fā)展和運(yùn)用這種治療，并證明其療效[8]。目前我國(guó)大部分患者生活在社區(qū)，精神疾病防治醫(yī)生和護(hù)士與這些患者接觸較多，而社區(qū)康復(fù)得到各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)和許多專家的認(rèn)可[9]，因此有必要探索將認(rèn)知行為治療整合于日常的社區(qū)康復(fù)工作中去。

本項(xiàng)目首次應(yīng)用CBT對(duì)生活于社區(qū)的32例精神分裂癥患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)過(guò)12周的治療期以及52周的跟蹤隨訪期，結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療，社區(qū)精神分裂癥患者的總體精神癥狀、陽(yáng)性癥狀和一般精神病理癥狀獲得了更大程度的改善。陽(yáng)性癥狀的變化主要體現(xiàn)在幻覺(jué)妄想方面，而一般精神病理癥狀的變化主要體現(xiàn)在焦慮抑郁等不良情緒上。此外，CBT組的1年復(fù)發(fā)率更低，體現(xiàn)了CBT的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果。這與國(guó)外的許多研究結(jié)果基本一致。例如，Cather等證明，CBT對(duì)精神分裂癥患者殘留的陽(yáng)性癥狀尤其是幻聽(tīng)有顯著性效果[10]。Turkington對(duì)護(hù)士進(jìn)行短期培訓(xùn)后，由護(hù)士對(duì)257名社區(qū)精神分裂癥患者進(jìn)行CBT治療，顯著提高了患者自知力，改善了抑郁癥狀，降低了復(fù)發(fā)率[11]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)CBT比常規(guī)治療對(duì)陰性癥狀更有優(yōu)勢(shì)，提示認(rèn)知行為治療可能對(duì)陰性癥狀療效欠佳。需要注意的是，在本研究當(dāng)中，治療后半年，陽(yáng)性癥狀和一般精神病理癥狀的改善才顯現(xiàn)出來(lái)，這與張燕敏等的研究結(jié)果類(lèi)似，即CBT起效可能相對(duì)于藥物需要更長(zhǎng)的時(shí)間[12]。

CBT對(duì)精神分裂癥的療效的原理可能有如下幾點(diǎn)：采用CBT教育幫助患者認(rèn)識(shí)認(rèn)知行為治療和精神分裂癥，尤其是正常化和應(yīng)激易感模型可減輕患者的病恥感；教患者分心技術(shù)和理性面對(duì)幻聽(tīng)技術(shù)減輕患者的聲音，尋找替代性解釋和正反證據(jù)以及運(yùn)用行為實(shí)驗(yàn)動(dòng)搖患者的妄想；利弊分析法糾正患者對(duì)藥物的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)，與患者一起討論和歸納復(fù)發(fā)的先兆，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的方法[13]；認(rèn)知重建糾正患者的非理性信念，完善患者的應(yīng)對(duì)方式，提高患者解決問(wèn)題的能力，從而減輕整體病情和降低復(fù)發(fā)率[14]。

綜上所述，社區(qū)CBT具備如下特點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單，治療時(shí)間較短，便于為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員掌握；以減輕癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)，值得在社區(qū)的康復(fù)保健工作中予以推廣。但需注意的是，由于精神分裂癥存在多種類(lèi)型，因此在后續(xù)研究中可以對(duì)精神分裂癥群體進(jìn)行更深入細(xì)致的分類(lèi)。例如對(duì)其發(fā)病不同階段、陽(yáng)性或陰性癥狀、不同人群等差異化條件進(jìn)行細(xì)分。這需要擴(kuò)大樣本量，選擇廣泛的疾病人群并按不同條件分多組進(jìn)行CBT干預(yù)的效果研究，進(jìn)而制定出更加細(xì)化的精神分裂癥CBT干預(yù)操作程式，有待闡明，并得出行之有效的干預(yù)模式。

[1]宋蘭君.社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者生活能力的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2012,29(12):21-23

[2]Siegel S J,Irani F,Brensinger C M,et al.Prognostic variables at intake and long term level of function in schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2006,163(3):433-441

[3]范肖東，汪向東，于欣，等.ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)臨床描述與診斷要點(diǎn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993：72-78

[4]李占江，徐子燕，郭志華，等.重性精神疾病的認(rèn)知行為治療-圖解指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：71-86

[5]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：267-276

[6]Haro J M,Kamath S A,Ochoa S,et al.The Clinical Global Impression-Schizophrenia Scale:A simple instrument to measure the diversity of symptoms present in schizophrenia[J].Acta Psychiatr Scand Suppl.2003,416:16-23

[7]徐子燕，楊清燕，李占江.精神分裂癥的認(rèn)知行為治療[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2006，14(3)：352-354

[8]Grant P M,Huh G A,Perivoliotis D,et al.Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia[J].Arch Gen Psychiatry,2012,69(2):121-127

[9]成玉敏，嚴(yán)保平，于麗燕，等.210例精神分裂癥精神殘疾及相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2012，20(8)：1136-1139

[10]Cather C,Penn D,Otto M,et al.A pilot study of functional cognitive behavioral Therapy(fCBT) for schizophrenia[J].Schizophr Res,2005,74:201-209

[11]Turkington D,Kingdon D,Rathod S,et al.Outcomes of an effectiveness trial of cognitive-behavioral intervention by mental health nurses in schizophrenia[J].Br J Psychiatry,2006,189:36-40

[12]張燕敏，郭志華，龍海英，等.認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥頑固性幻聽(tīng)的療效研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2013,13(2)：147-149

[13]馬云，李占江，徐子燕，等.認(rèn)知行為治療改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量的隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26(11):801-807

[14]郭志華，李占江，徐子燕，等.精神分裂癥非理性信念和應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)功能的相關(guān)性[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2013,21(11)：1601-1603

The Effects of Cognitive Behavioral Therapy for Schizophrenia in Community

Wang Zhiqiang,Guo Zhihua,Han Guangling,et al

Center of Psychosomatic Medicine,Beijing Chuiyangliu Hospital affiliated to Tsinghua University(Beijing Minimally Invasive Hospital),Beijing 100022,China

Objective:To explore the effects of cognitive behavioral therapy for schizophrenia in communities.Methods:32 patients with schizophrenia were randomly allocated to two groups:One group

cognitive behavioral therapy and the other received treatment as usual.The main outcomes were evaluated using Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS) and Clinical Global Impression(CGI).Assessments were carried out at baseline,12 weeks(post therapy),38 weeks and 64 weeks.Results:A total of 30 schizophrenia patients completed the whole trial.The PANSS total score in CBT group were significantly lower than that in TAU group at 12 weeks,38 weeks and 64 weeks(t=-2.174,-2.187,-3.256;P<0.05).The scores of positive symptom scale in CBT group were significantly lower than those in TAU group at 38 weeks and 64weeks(t=-2.564,-2.146;P<0.05);The scores of general psychopathology scale in CBT group were also significantly lower than those in TAU group at 38weeks and 64 weeks(t=2.101,3.447;P<0.05).After 1 year,the recurrence rate in CBT group was significantly lower than that in TAU group (46.7%,P=0.025)and the effective rate in CBT group was significantly higher than that in TAU group(P<0.05).Conclusion:Cognitive behavioral therapy may improve schizophrenia's symptoms especially the positive symptoms and general psychopathological symptoms and reduce the recurrence rate in the long term.

Cognitive behavioral therapy;Community;Schizophrenia;CGI

* 首都醫(yī)學(xué)科研發(fā)展基金(專項(xiàng))聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(2009-1050)

R395.4

A

1005-1252(2015)01-0016-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.01.005

2014-07-15)