李鋒，朱蔚琳，張行

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021)

慢性膝關節(jié)側副韌帶炎指膝關節(jié)內外側兩條主要韌帶的慢性炎癥，近年其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。在膝關節(jié)周圍有內上、外上、內下、外下四個附著點，隨年齡的增長、韌帶鈣化、骨質增生和勞損的積累，在附著點骨膜處會發(fā)生無菌性炎癥，當下蹲或站起時韌帶收縮局部受力加大就會出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，主要表現(xiàn)為下蹲或站起時疼痛吃力，嚴重影響中老年患者的生活質量。目前傳統(tǒng)的治療方法有藥物、按摩、理療等，但效果欠佳。2013年10月～2014年6月，我們采用針刀微創(chuàng)療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療慢性膝關節(jié)側副韌帶炎患者60例，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例慢性膝關節(jié)側副韌帶炎患者，男84例、女36例，年齡45～83歲，病程3～36個月。病變?yōu)閱蝹认リP節(jié)87例，雙側膝關節(jié)33例?；颊呔鶡o嚴重心肺疾病。診斷標準:臨床表現(xiàn)為慢性發(fā)展的膝關節(jié)周圍疼痛，以行走及上下樓梯或下蹲等活動時為甚，無關節(jié)活動彈響。體檢發(fā)現(xiàn)股骨內上髁與脛骨內側髁連線途經(jīng)位置、股骨外上髁與腓骨小頭連線途經(jīng)解剖位置有明顯壓痛點，局部硬結或條索，膝關節(jié)側方加壓試驗陽性，膝關節(jié)X線或CT、MRI檢查，有明顯的膝關節(jié)周圍骨質增生、內外側副韌帶鈣化，膝關節(jié)腔無明顯積液、無明顯髁間隆突增生變尖。排除標準:有膝關節(jié)周圍疼痛及壓痛，但疼痛點與內外側副韌帶解剖位置不符，或合并有膝關節(jié)擠壓和關節(jié)研磨試驗陽性，膝關節(jié)腫脹畸形，X形或O形腿，X線、CT或MRI檢查顯示脛骨髁間隆突變尖，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質致密及關節(jié)內游離體，關節(jié)明顯積液，半月板或交叉韌帶損傷者除外。120例患者根據(jù)就診時間單雙號隨機分為聯(lián)合組和阻滯組各60例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均取坐位膝關節(jié)屈曲90度，在膝關節(jié)兩側沿股骨外上髁與腓骨小頭外側連線，股骨內上髁與脛骨內側髁連線按壓找出明顯的壓痛點或硬結點，并用龍膽紫液標記，局部消毒鋪巾，分別在各標記點進針，每一定位點注射消炎鎮(zhèn)痛藥液2～3 mL。藥液配方:2%利多卡因5 mL，維生素B121 mg，維生素B1100 mg，曲安奈德10 mg，加生理鹽水配至15 mL。兩組均只進行1次神經(jīng)阻滯。觀察組進行上述神經(jīng)阻滯后觀察5 min，待局部麻醉較完善后，穿戴手套，右手持針刀，左手拿消毒止血紗布，刀口線與韌帶縱軸方向平行刺入定位點，當針刀接觸骨面時開始剝離，先用疏通剝離法縱向松解1～2 cm，然后橫向貼骨面剝離，將韌帶從骨面上鏟下剝離，手下針體無卡壓感后出針，紗布壓迫針孔片刻，小敷料固定2～3 d。在韌帶附著點處時用縱行疏通剝離法，不在附著點則用橫行鏟剝法。兩組治療后均要求不再口服鎮(zhèn)痛藥物，個別劇烈疼痛不能忍受者口服布洛芬200 mg。

1.3 觀察指標 ①疼痛視覺模擬評分(VAS)。劃一條長線(長為10 cm)，一端代表無痛(0分)，另一端代表劇痛(10分)，分別于治療前及治療后1、2、4周對患者進行膝關節(jié)靜息疼痛VAS評分(RVAS)和被動活動時VAS評分(PVAS)。②療效。局部腫脹、疼痛消失，關節(jié)活動恢復正常為痊愈;局部疼痛基本消失，日?；顒訜o妨礙為顯效;局部腫脹、疼痛減輕，行走和日常生活輕度受限為好轉;局部疼痛腫脹改善不明顯，行走和日常生活明顯受限為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，采用重復測量數(shù)據(jù)兩因素多水平方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組治療前后RVAS、PVAS比較見表1。觀察組痊愈24例，顯效22例，好轉9例，無效5例，有效率為 91.7%，對照組分別為 5、15、26、14 例及76.7%，兩組有效率比較，P ＜0.05。

表1 兩組治療前后RVAS、PVAS比較(分，)

表1 兩組治療前后RVAS、PVAS比較(分，)

注:與同組治療前相比，*P＜0.05;與同組治療后1周相比，▲P＜0.05;與同組治療后 2周相比，◇P＜0.05;與阻滯組同時點相比，△P ＜0.05。

聯(lián)合組60治療前 2.92 ±1.16 6.27 ±1.21治療后1 周 2.28 ±1.06* 3.60 ±1.50＊△治療后2 周 1.81 ±1.12＊△ 2.83 ±1.26＊△▲治療后4 周 1.63 ±1.24＊△ 1.82 ±1.04＊△◇阻滯組 60治療前 2.96 ±1.08 6.41 ±1.24治療后1 周 2.46 ±0.97 5.60 ±1.07*治療后2 周 2.37 ±1.02* 3.49 ±1.25*治療后4 周 2.18 ±1.01* 3.44 ±1.29*

3 討論

慢性膝關節(jié)內外側副韌帶炎局部是無菌性炎癥，癥狀重時可出現(xiàn)關節(jié)周圍腫脹。膝關節(jié)內外側副韌帶炎早期常被誤診為膝關節(jié)骨關節(jié)炎，致治療原則發(fā)生偏差，嚴重影響治療效果。

針刀微創(chuàng)療法是在針刀醫(yī)學原理基礎上，提出人體生物力學動態(tài)平衡理論［1］，揭示了骨與軟組織連接的內在力學聯(lián)系，將骨關節(jié)與軟組織有機結合起來，從人體力學解剖的角度準確分析和判斷慢性軟組織損傷和骨質增生的發(fā)病機理、好發(fā)部位［2］。針刀微創(chuàng)療法是運用小針刀對膝關節(jié)側副韌帶局部結疤粘連的組織進行剝離和松解，解除局部神經(jīng)血管壓迫癥狀，加強局部血液循環(huán)，促進組織新陳代謝，使疤痕組織盡快吸收，恢復膝關節(jié)正常功能［3～5］。針刀微創(chuàng)治療膝骨關節(jié)炎可能的生物力學機制可能是針刀干預后能有效恢復內側副韌帶的部分拉伸力學特性［6，7］。王智勇等［8］于神經(jīng)阻滯后使用一次性針刀治療陳舊性膝關節(jié)內側副韌帶損傷取得較好效果。陳萍［9］、張智［10］在股骨內側髁或脛骨內側髁，使用針刀在可觸及的皮下結節(jié)、結疤、粘連攣縮僵硬處切割松解治療。徐洪璋等［11］應用針刀微創(chuàng)治療技術對慢性肩周炎進行松解治療取得顯著療效。本研究結果顯示，神經(jīng)阻滯對慢性膝關節(jié)副韌帶炎有一定臨床效果，但主要表現(xiàn)為靜止狀態(tài)下膝關節(jié)疼痛明顯減輕，膝關節(jié)運動狀態(tài)下效果不佳。針刀微創(chuàng)松解內外側副韌帶后，膝關節(jié)運動功能明顯恢復，關節(jié)被動活動時疼痛明顯減輕，持續(xù)時間更久，可能與膝關節(jié)周圍生物力學重新達到動態(tài)平衡有關。

綜上所述，針刀療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療慢性膝關節(jié)側副韌帶炎療效顯著，但針刀微創(chuàng)療法是有創(chuàng)治療，操作者必須熟悉局部解剖，定位準確，在股骨內外髁和脛骨內外髁連線上尋找明顯壓痛點或硬結攣縮處進針刀，操作時應注意做好治療前解釋工作，注意無菌操作，避開血管和神經(jīng)，防止感染和損傷，糖尿病患者在血糖未控制在正常范圍時不可使用針刀療法，以防繼發(fā)感染。

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