邵長信，倫增瑞

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000;2 濰坊市人民醫(yī)院)

冠狀動脈造影術(shù)(CAG)是目前診斷冠心病有效而常用的方法。常規(guī)入路途徑是右股動脈，但術(shù)后易發(fā)生出血、腹膜后血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤、迷走神經(jīng)反射、腰背部酸痛及下肢血栓等并發(fā)癥。研究［1，2］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股動脈入路會增加患者的病死率。1989年，Campeau［3］首先報(bào)道了經(jīng)橈動脈入路行CAG，除穿刺成功率略低外，有術(shù)后并發(fā)癥少、患者痛苦少、住院時間短及住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)［4，5］。但由于橈動脈的內(nèi)徑較小，易出現(xiàn)痙攣及解剖變異多［6，7］，最終導(dǎo)致部分CAG失敗。本研究旨在分析影響經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月 ～2014年3月在濰坊市人民醫(yī)院住院且行經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG的3432例患者臨床資料，男1433例、女 1999例，年齡 24～87(60.6 ±9.7)歲，其中急性心肌梗死329例、陳舊性心肌梗死221例、不穩(wěn)定型心絞痛1838例、穩(wěn)定型心絞痛155例、瓣膜病(風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動脈瓣狹窄關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全)181例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后患者235例、心律失常(心房纖顫，心房撲動，Ⅰ°、Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，左、右束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、房性早搏)者156例?；颊咝g(shù)前均不做Allen試驗(yàn)。排除碘試驗(yàn)過敏者，右側(cè)橈動脈無搏動者，急慢性感染性疾病者，因腎功能衰竭行腎透析已行橈動—靜脈短路者，已知上肢動脈異?；蚣膊?、既往行橈動脈介入失敗者，既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)史者，有血管迂曲、經(jīng)超滑導(dǎo)絲(TERUMO RF*GA35153M)引導(dǎo)及深吸氣等操作后終于成功者。

1.2 經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的評價(jià) 符合以下任意一項(xiàng)即判斷為失敗，包括:①連續(xù)2次穿刺橈動脈不能成功;②因橈動脈迂曲、肱動脈迂曲、頭臂干迂曲、鎖骨下動脈迂曲、更換超滑導(dǎo)絲仍不能到位升主動脈根部;③鎖骨下動脈狹窄;④橈動脈痙攣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對獲得顯著差異的單因素變量進(jìn)一步行Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗117例(3.4%)，其中橈動脈穿刺失敗 43 例(36.8%)、橈動脈迂曲 15例(12.82%)、肱動脈迂曲 6例(5.13%)、橈尺動脈環(huán) 6 例(5.13%)、頭臂干迂曲15 例(12.82%)、鎖骨下動脈迂曲16 例(13.68%)、鎖骨下動脈狹窄4例(3.42%)、橈動脈痙攣7例(5.98%)、其他5 例(4.27%)。單因素分析結(jié)果顯示經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的原因主要與年齡、高血壓史、高密度脂蛋白、術(shù)者操作水平有關(guān)(P均＜0.05)。見表1。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、高血壓年限≥10年、術(shù)者操作水平＜300例/年為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均＜0.05)。見表2。

表1 經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗原因的單因素分析

表2 經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的多元Logistic回歸分析

3 討論

CAG是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)橈動入路相較股動脈入路有更多優(yōu)點(diǎn)［8］，橈動脈位置表淺，不易損傷周圍血管和神經(jīng)，易于壓迫止血，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后不影響抗凝藥物的應(yīng)用，可降低急性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院天數(shù)，減少患者住院費(fèi)用［9］。但多種因素可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，客觀原因有橈動脈穿刺失敗、血管解剖異常使導(dǎo)管不能到位。Asmar等［10］研究表明，年齡是影響大動脈彈性的主要因素，動脈壁隨年齡增大會發(fā)生組成成分和機(jī)械特性的變化，動脈硬化與年齡呈正相關(guān)。增齡導(dǎo)致動脈彈性降低與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲是其潛在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究［12］顯示，原發(fā)性高血壓患者硬化的橈動脈多彎曲，高血壓可引起動脈血管壁長程的功能與結(jié)構(gòu)改變。老年患者伴有不同程度的血管動脈硬化，長時間血壓的增高使其血管結(jié)構(gòu)變異，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究結(jié)果顯示，高血壓是經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的原因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。研究［13］顯示，經(jīng)橈動脈途徑行CAG的成功率與術(shù)者的熟練程度有關(guān)。本研究中，經(jīng)右橈動脈入路穿刺失敗占36.8%，主要發(fā)生于術(shù)者操作水平＜300例/年者，隨著學(xué)習(xí)的提高，操作經(jīng)驗(yàn)的積累，失敗率會逐漸下降。

另外，不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死往往會造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定［7］。本研究結(jié)果表明，穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛之間經(jīng)橈動脈入路行CAG的成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死造成的血流動力學(xué)不穩(wěn)定不會導(dǎo)致經(jīng)橈動脈入路行CAG的失敗率增加。

綜上所述，橈動脈穿刺失敗、血管解剖因素是導(dǎo)致患者經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的主要原因，而年齡≥70歲、高血壓年限≥10年、術(shù)者操作水平＜300例/年是導(dǎo)致患者行CAG失敗的危險(xiǎn)因素。提高術(shù)者操作水平及術(shù)前選擇合適的患者進(jìn)行綜合分析風(fēng)險(xiǎn)評估，可提高經(jīng)橈動脈入路行CAG的成功率，提高患者的生活質(zhì)量。

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