王春芹，任香娣，吳長(zhǎng)珍

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

研究［1］報(bào)道，普通病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒耳聾發(fā)病率分別為0.2%、2.29%，有危險(xiǎn)因素的新生兒耳聾發(fā)病率高于正常兒。聽(tīng)力障礙約占新生兒全部出生缺陷的20%，是最常見(jiàn)的先天缺陷。新生兒聽(tīng)力障礙會(huì)影響其語(yǔ)言發(fā)育，進(jìn)而影響智力、情感和社會(huì)適應(yīng)能力，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。新生兒聽(tīng)力篩查是早期發(fā)現(xiàn)和診斷聽(tīng)力障礙的重要措施之一。聽(tīng)力篩查的目的在于盡早發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙患兒，及早干預(yù)，在其聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段實(shí)施聽(tīng)力補(bǔ)償。嬰幼兒聽(tīng)力障礙只要在6個(gè)月齡前被發(fā)現(xiàn)并得到早期干預(yù)，其語(yǔ)言發(fā)育能力將接近正常［2］。2012年4月～2014年4月，我們對(duì)1670例患兒的聽(tīng)力篩查情況進(jìn)行調(diào)查分析，探討新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險(xiǎn)因素，為新生兒聽(tīng)力障礙的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院新生兒科住院的新生兒1670例，男858例、女812例，胎齡28～39周。出生體質(zhì)量820～3970 g。順產(chǎn)1068例，剖宮產(chǎn)602例。

1.2 聽(tīng)力篩查方法 聽(tīng)力篩查時(shí)間選擇患兒病情穩(wěn)定后，足月兒在出生3～7 d后，早產(chǎn)兒在修正月齡的36～44周，通過(guò)拉耳廓方法進(jìn)行聽(tīng)力篩查［3］。①瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射 (TEOAE)法。TEOAE技術(shù)采用AccuScreen聽(tīng)力篩查儀—耳聲發(fā)射分析儀(丹麥Madsen公司)，選用短聲刺激測(cè)試，結(jié)果以“pass”(通過(guò))或“＇refeer”(未通過(guò))表示。新生兒自然睡眠，在安靜的房間進(jìn)行測(cè)試，環(huán)境噪聲不超過(guò)40 dB，清除外耳道耵聹，選擇合適耳塞，探頭密塞于外耳道。對(duì)初次未通過(guò)者同一天行第2次檢查，再次未通過(guò)者則視為未通過(guò)。②聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)法。ABR是臨床常用的一種客觀聽(tīng)力檢測(cè)方法。采用美國(guó)Nicolet-BRAVO型聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位儀，剌激聲強(qiáng)從70 dB開(kāi)始，以10～20 dB依次遞減測(cè)試閾值，以能引出可重復(fù)波V的最小聲強(qiáng)作為ABR的閾值。記錄ABR的反應(yīng)閾及在各聲強(qiáng)短聲刺激下Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及波間期。

1.3 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查的方法，設(shè)計(jì)統(tǒng)一表格，查閱病歷，記錄新生兒的性別、胎齡、產(chǎn)次、分娩方式、出生體質(zhì)量;記錄新生兒是否有窒息、機(jī)械通氣、聽(tīng)力障礙家族史、顱面部畸形;記錄母親的孕產(chǎn)史;記錄患兒所患疾病，如膽紅素腦病、缺血缺氧性腦病、肺動(dòng)脈高壓、敗血癥、化膿性腦膜炎、先天性宮內(nèi)感染、肺炎等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。多因素分析采用Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽(tīng)力篩查情況 本次調(diào)查共篩查1670例(3340耳)新生兒，聽(tīng)力篩查未通過(guò) 345例(20.7%);其中左耳未通過(guò)96 例(5.7%)，右耳未通過(guò)87 例(5.2%)，雙耳未通過(guò)162 例(9.7%)。

2.2 聽(tīng)力篩查未通過(guò)危險(xiǎn)因素分析 新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的單因素分析結(jié)果顯示，胎齡≤32周、出生體質(zhì)量≤1500g、顱面部畸形、巨細(xì)胞病毒(CMV)引起的宮內(nèi)感染、達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)的高膽紅素血癥、膽紅素腦病、新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(NBNA)評(píng)分≤35分是新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險(xiǎn)因素(P均＜0.05)，見(jiàn)表1。將單因素分析篩選出的有意義變量進(jìn)行成組資料的多因素Logistic回歸分析，共有4個(gè)變量進(jìn)入最佳回歸方程，出生體質(zhì)量≤1500g、顱面部畸形、膽紅素腦病、NBNA評(píng)分≤35分是聽(tīng)力篩查未通過(guò)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)單因素分析結(jié)果［例(%)］

表2 新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

韓冰等［1］對(duì)中國(guó)內(nèi)地新生兒聽(tīng)力篩查情況進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，存在高危因素新生兒的耳聾發(fā)病率高于正常兒。2005年上海市活產(chǎn)新生兒聽(tīng)力初篩率約97.98%;聽(tīng)力、初篩未通過(guò)率約11.93%，聽(tīng)力復(fù)篩率為70.04%，聽(tīng)力、復(fù)篩未通過(guò)率約10.74%，新生兒先天性聽(tīng)力障礙的發(fā)病率為2.95‰［4］。北京 2007～2010年新生兒聽(tīng)力初篩覆蓋率 90.2%，其中未通過(guò)率為 9.1%［5］。徐秀等［6］報(bào)道，正常新生兒聽(tīng)力障礙發(fā)生率為0.3%，入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的新生兒聽(tīng)力障礙發(fā)生率高達(dá)22.6%。Mason等［7］報(bào)道，NICU 中新生兒聽(tīng)力障礙發(fā)生率為5%。本研究中，聽(tīng)力初篩未通過(guò)率為20.7%，與既往研究結(jié)果一致。345例聽(tīng)力篩查初篩未通過(guò)患兒中，132例于日齡42 d復(fù)查聽(tīng)力(失訪率為61.7%，主要原因是家長(zhǎng)認(rèn)為孩子聽(tīng)力正常，無(wú)需隨訪)，雙耳通過(guò)95例(72%)，一耳或雙耳未通過(guò)37例(28%)。由于隨訪預(yù)約ABR檢查等待時(shí)間長(zhǎng)，行ABR檢查的病例較少，聽(tīng)力障礙的發(fā)生情況無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

我國(guó)新生兒聽(tīng)力篩查操作指南明確指出早產(chǎn)和高膽紅素血癥是耳聾高危因素。Rovet等［8］報(bào)道在早產(chǎn)兒中先天性聽(tīng)力損傷的發(fā)病率約為10%。上海市新生兒先天性聽(tīng)力障礙的發(fā)病高危因素中早產(chǎn)兒占36.61%，居第一位，其次為耳聾家族史、耳畸形、高膽紅素血癥、外耳道閉鎖、耳廓畸形、腭裂等［4］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NICU新生兒的耳聾發(fā)生率明顯高于普通病房新生兒，耳聾家族史及頜面畸形、低體質(zhì)量、早產(chǎn)兒、窒息為耳聾發(fā)病高危因素，有高危因素的新生兒是聽(tīng)力篩查和隨訪的重點(diǎn)［1］。本研究結(jié)果顯示，胎齡≤32周、出生體質(zhì)量≤1500g、顱面部畸形、巨細(xì)胞病毒引起的宮內(nèi)感染、達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)的高膽紅素血癥、膽紅素腦病、NBNA評(píng)分≤35分是新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量患兒聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善是導(dǎo)致聽(tīng)力篩查未能通過(guò)的原因之一。高膽紅素血癥對(duì)腦干聽(tīng)覺(jué)核、聽(tīng)神經(jīng)和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞均有損傷。李紅新等［9］研究發(fā)現(xiàn)，伴有溶血、感染、小日齡的高間接膽紅素血癥患兒的聽(tīng)力篩查異常率均高于對(duì)照組，表明新生兒期重度高間接膽紅素血癥合并有高危因素的患兒可造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。CMV感染是感應(yīng)神經(jīng)性耳聾的主要原因［10］，占耳聾患兒的30%～40%。馬燕［11］報(bào)道，新生兒CMV感染可導(dǎo)致非遺傳性感音性耳聾，具有隱匿性，并可進(jìn)行性惡化，可影響患兒的語(yǔ)言、認(rèn)知和情感的發(fā)育。Kenneson等［12］報(bào)道，先天性聽(tīng)力損失最常見(jiàn)的環(huán)境因素是先天性CMV感染。Cheeran等［13］研究認(rèn)為，CMV能阻滯腦室神經(jīng)干細(xì)胞或前體細(xì)胞的細(xì)胞增殖并改變分化方向，在改變細(xì)胞周期上可能起關(guān)鍵作用。

NBNA是反映腦損傷程度的重要指標(biāo)之一，NBNA評(píng)分低，提示腦損傷重，不能通過(guò)聽(tīng)力篩查的概率較大。本研究提示，NBNA評(píng)分≤35分是新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，顱面部畸形為聽(tīng)力篩查未通過(guò)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示胎兒發(fā)育異常對(duì)聽(tīng)力的影響較大。有學(xué)者［14］主張可以先行TEOAE檢查，再行ABR檢查，以免漏診聽(tīng)神經(jīng)病。研究［15］發(fā)現(xiàn)，TEOAE、ABR兩種檢測(cè)方法結(jié)合方能提高高危新生兒聽(tīng)力篩查的準(zhǔn)確性。我院新生兒聽(tīng)力初、復(fù)篩以TEOAE檢查法為主，必要時(shí)給予ABR檢查，以免漏診。

總之，出生體質(zhì)量≤1500g、顱面部畸形、膽紅素腦病、NBNA評(píng)分≤35分是聽(tīng)力篩查未通過(guò)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)有上述聽(tīng)力損傷高危因素的新生兒，即使新生兒期通過(guò)聽(tīng)力初篩，仍應(yīng)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力發(fā)育。

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