王建華 楊秀蘭 張 宏 袁 莉 王麗英
唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,唐山 063000
腦卒中是由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦血管病變,具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和并發(fā)癥高等特點(diǎn)?;颊唠m經(jīng)過搶救度過了急性期,但75%的患者會(huì)遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)或語言障礙,部分患者生活不能自理。吞咽障礙患者由于禁食或進(jìn)食方法不當(dāng),直接影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)[1-3],因此,吞咽障礙患者應(yīng)盡早進(jìn)行評(píng)估、攝食訓(xùn)練,改善其吞咽功能,同時(shí)應(yīng)取得患者及家屬配合,加強(qiáng)其遵醫(yī)行為,這對(duì)預(yù)后有重要作用,但對(duì)于年輕護(hù)士和患者家屬而言,缺乏豐富的康復(fù)訓(xùn)練技能和飲食指導(dǎo)。本科于2012年4月針對(duì)腦卒中患者的疾病特點(diǎn)及臨床要求,制訂了預(yù)防住院患者窒息及誤吸宣教指導(dǎo)同意書,臨床應(yīng)用效果滿意。
選取本院2011年1月~2014年1月收治的120例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象,所有患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱MRI或CT檢查確診,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,各60例。實(shí)驗(yàn)組中,男45例,女15例;年齡48~75 歲,平均(65.4±2.7)歲;昏迷 3 例,無意識(shí)障礙和智力障礙者57例;缺血性腦卒中47例,高血性腦卒中13例。對(duì)照組中,男43例,女17例;年齡44~76歲,平均(66±2)歲;昏迷4例,無意識(shí)障礙和智力障礙者56例;高血性腦卒中11例,缺血性腦卒中49例。所有患者均為首次出現(xiàn)吞咽功能障礙癥狀。兩組的性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能障礙程度等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
兩組都通過飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)定,意識(shí)障礙者除外。對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理;實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,按指導(dǎo)同意書進(jìn)行個(gè)體化的飲食指導(dǎo)。出院時(shí)對(duì)兩組的吞咽功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。
1.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 語言訓(xùn)練是一個(gè)復(fù)雜的過程,需要各方面人員的共同努力,患者由于發(fā)音不清或不能發(fā)音,害怕被人嘲笑,無法與人溝通,所以拒絕與人交流,慢慢地會(huì)產(chǎn)生心理障礙,這更加不利于語言功能的恢復(fù),因此首先要在心理上開導(dǎo)患者,對(duì)患者語言上的每一個(gè)進(jìn)步給予鼓勵(lì),不允許嘲笑、諷刺患者,增強(qiáng)其信心。讓患者從單詞說起,指導(dǎo)其進(jìn)行撅嘴、鼓腮、呲牙等口腔訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作5~10次/d,將舌尖盡量伸出口外,舔上下口唇、左右口角,每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)重復(fù)5次,2~3次/d;囑家屬經(jīng)常與患者交流,提問簡(jiǎn)單問題,還可以利用圖片、報(bào)紙讓患者大聲朗讀,以鍛煉其語言及思維能力。吞咽障礙的危害較大,可造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥,因此對(duì)吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練十分重要。此外,進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐位,選擇有一定口感的食物,以有黏度但不黏附口腔為宜。
1.2.2 指導(dǎo)同意書個(gè)體化的飲食指導(dǎo) 患者身體前傾,下頜向內(nèi)收起,這樣既有代償作用又能保證進(jìn)食的安全性。腦卒中后偏癱患者不能采取坐位,可根據(jù)患者吞咽障礙分期以及病情的實(shí)際情況選擇體位,一般認(rèn)為驅(qū)干與地面形成45°以上角是最安全的體位,或者將軀干30°仰臥位,頭向前傾,對(duì)于偏癱患者,將偏癱側(cè)肩部墊起,護(hù)理人員位于對(duì)側(cè)給予喂飯,這種體位有利于進(jìn)食,不容易使食物從口中漏出,能夠增進(jìn)食團(tuán)向舌根運(yùn)達(dá)[4]。為試驗(yàn)輕中度患者的吞咽功能,進(jìn)食前先喂冰淇淋,起到潤(rùn)滑口腔的作用。患者能咀嚼食物,但不能用舌將其送入咽部,可將1/4勺食物送至健側(cè)舌根,并指導(dǎo)患者完全咽下,囑其咳嗽以清潔口腔、咽部及氣道。如果出現(xiàn)誤吸,則停止喂食,必要時(shí)留置胃管。對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食困難或食量太少的重度患者,宜及早實(shí)施鼻飼飲食以補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)。鼻飼前后將患者床頭抬高30°C,將頭偏向健側(cè),以減少食物返流及誤吸。食物溫度應(yīng)在40~60℃,太低引起腹瀉、腹脹,太高易引起黏膜燙傷。
以日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)作為臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),讓患者喝下30 ml溫開水,觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況(意識(shí)障礙者除外)。治愈:飲水嗆咳、吞咽困難消失,飲水試驗(yàn)評(píng)定為正常(Ⅰ級(jí))。有效:吞咽障礙明顯改善,但喝水、吃飯時(shí)間較正常延長(zhǎng),飲水試驗(yàn)評(píng)定為可疑(Ⅱ級(jí))。無效:經(jīng)治療后,飲水嗆咳,吞咽困難改善不顯著,飲水試驗(yàn)評(píng)定為異常(Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí))。
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
實(shí)驗(yàn)組的總有效率為54.4%,顯著高于對(duì)照組的30.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 1)。
表1 兩組總有效率的比較[n(%)]
實(shí)驗(yàn)組的吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 2)。
表2 兩組吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的比較[n(%)]
腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難是由于雙側(cè)皮質(zhì)延髓束或腦干受損所致[5-8]。腦卒中吞咽障礙的治療目標(biāo)是預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥,并改善患者的攝食吞咽能力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。早期進(jìn)行口面部、唇舌的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練,可以提高張頜及閉頜運(yùn)動(dòng),有助于咀嚼動(dòng)作的完成,提高咀嚼及吞咽的靈活性[9-11]。溫度刺激可以興奮細(xì)胞感覺神經(jīng)纖維,使反射敏感性增高,進(jìn)而激發(fā)吞咽反射,減少誤吸的發(fā)生。面部肌肉麻痹,可通過吞咽肌群的相關(guān)訓(xùn)練使其功能恢復(fù),從而改善食管、腭咽的相應(yīng)功能[12]。相關(guān)研究顯示,在腦卒中發(fā)病3 d內(nèi)的急性期患者中,有50%會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[13]。康復(fù)治療方法有間接策略和直接策略,通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書,對(duì)吞咽肌群進(jìn)行相關(guān)的功能訓(xùn)練和具體的飲食指導(dǎo),能夠產(chǎn)生明顯療效。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組的吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),提示通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書減少了并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)腦卒中患者的最終預(yù)后產(chǎn)生了積極影響,提高了生存質(zhì)量。
通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書,督導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)宣教與指導(dǎo)工作,既把時(shí)間還給患者,也提高了護(hù)士對(duì)吞咽功能早期康復(fù)治療和個(gè)體化飲食指導(dǎo)的掌握。將護(hù)士的工作重點(diǎn)放在為患者解決實(shí)際問題、傳授康復(fù)技能和飲食指導(dǎo)等方面,增加了患者及家屬的信任度,提高了滿意度,特別是年輕護(hù)士可依據(jù)指導(dǎo)同意書逐項(xiàng)實(shí)施,進(jìn)而增加了護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的興趣和成就感[14-16]。
通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書,能夠提高患者及家屬的遵醫(yī)行為,避免家屬過于急躁,見患者呼之能應(yīng),甚至可回答問題,誤認(rèn)為已完全清醒,而不聽醫(yī)務(wù)人員勸告,私自喂食,引起患者嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎。
通過應(yīng)用指導(dǎo)同意書,能夠提高護(hù)理安全,避免護(hù)理糾紛發(fā)生[17-18]??陬^宣教泛泛而談,沒有具體的理論依據(jù),再加上護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)參差不齊,家屬的知識(shí)水平有差別,因此不能取得較好的宣教效果,而指導(dǎo)同意書上有家屬和護(hù)士的共同簽字,避免了以上問題,起到了互相約束的作用,一方面督導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真履行同意書,另一方面,提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可。
[1]陳穎.腦卒中患者的護(hù)理探討[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5):156.
[2]楊亞娟,張群.急性腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(7):15-16.
[3]大西幸子,孫后良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007:7-18.
[4]張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[J].護(hù)理與康復(fù),2007,5(6):344-345.
[5]余秀蘭.腦卒中伴吞咽功能障礙患者的護(hù)理進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,19(8):1021.
[6]劉莉.腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009.8(22):851.
[7]周玲.腦卒中致吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,12(4):250.
[8]Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34(5):1252-1257.
[9]Wang Y,Lim LL,Heller RF,et al.A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil,2003,84(7):1006-1011.
[10]梁曉艷,蘭麗梅,廖偉華.綜合性護(hù)理在腦卒中后吞咽障礙患者社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(16):151-152.
[11]Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallowing function after stroke a function dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(5):677-682.
[12]Martino R,Pron G,Diamant NE.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke:insufficient evidence for guidelines[J].Dysphagia,2000,15(1):19-30.
[13]孫偉平,黃一寧.卒中后吞咽障礙的診斷[J].中國(guó)卒中雜志,2007,3(2):226.
[14]竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:43-63.
[15]夏慧玲,王彥茹,江月英.腦卒中患者恢復(fù)期生活質(zhì)量及影響因素研究[J].護(hù)理管理雜志 2013,5(13):308-310.
[16]馬雪彤.腦梗塞病人早期康復(fù)護(hù)理的重要性及方法[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(9):84-85.
[17]牛敬雪,謝家興,張紅云,等.家屬?gòu)?qiáng)化教育對(duì)卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,12(10):998-1000.
[18]史琴芬.Friedman家庭評(píng)估模式在腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].全科護(hù)理,2014,12(32):2977-2978.