黎艷芳 陳妙揚(yáng) 陳丁玲

廣東省羅定市第三人民醫(yī)院住院部，廣東羅定 527200

精神科暴力行為是精神疾病患者在病態(tài)支配下突然出現(xiàn)的帶有強(qiáng)大破壞力的動(dòng)作行為[1]，這種行為事發(fā)突然，常常毫無(wú)征兆，破壞力強(qiáng)大，不但很容易傷及自身或他人的生命安全，也給醫(yī)院的安全管理帶來(lái)巨大隱患。如何及時(shí)評(píng)估精神疾病患者的危險(xiǎn)行為，根據(jù)危險(xiǎn)行為制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防及終止患者的危險(xiǎn)行為，對(duì)保護(hù)住院患者、醫(yī)護(hù)人員及患者自身安全有積極意義，這也是精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院安全管理的一項(xiàng)重要而艱巨工作。本院自2012年起對(duì)住院的精神分裂癥患者實(shí)行分級(jí)干預(yù)管理，取得了較好的效果，不但對(duì)患者的暴力行為有較好的防范作用，也很好地促進(jìn)了其精神狀態(tài)的恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2014年10月在本院住院治療的120例男性精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，入選患者均符合ICD-10“精神和行為障礙”精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，入院時(shí)危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)均達(dá)到1～5級(jí)[3]，排除合并有嚴(yán)重軀體疾病史、腦器質(zhì)性疾病和藥物濫用史病例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為兩組，各60例。對(duì)照組的平均年齡為（45.32±8.67）歲；病程為（10.87±4.15）年。觀察組的平均年齡為（42.12±9.36）歲；病程為（9.67±5.62）年。 兩組的年齡、病程、危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 評(píng)定工具

1.2.1 危險(xiǎn)性評(píng)估量表[3]用于對(duì)患者進(jìn)行暴力行為潛在危險(xiǎn)性的評(píng)估，危險(xiǎn)性評(píng)估量表從輕到重分為0～5級(jí)，0級(jí)代表無(wú)潛在危險(xiǎn)行為，5級(jí)代表有潛在有威脅他人生命安全的危險(xiǎn)行為，級(jí)數(shù)越高潛在危險(xiǎn)性越大。護(hù)理人員按照患者危險(xiǎn)性評(píng)估量表（0～5級(jí)）分為輕、中、重3個(gè)干預(yù)管理級(jí)別進(jìn)行分級(jí)干預(yù)。

1.2.2 外顯攻擊行為量表 （MOAS）[4]用于評(píng)定患者的攻擊行為，在攻擊行為的評(píng)估中分為言語(yǔ)性攻擊等4個(gè)項(xiàng)目，按0～4級(jí)由輕到重進(jìn)行評(píng)分，總分為全部加權(quán)分之和。各類(lèi)攻擊行為得分越高表明該類(lèi)攻擊性越強(qiáng)，總分越高表明總體攻擊性越強(qiáng)。

1.2.3 簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表 （BPRS）[5]用于評(píng)定患者精神癥狀的嚴(yán)重程度?？偣?8個(gè)項(xiàng)目，分為焦慮、憂郁等5類(lèi)因子評(píng)定。按0～7分由輕至重進(jìn)行評(píng)分，總分越高，病情越重。

1.3 方法

對(duì)照組在評(píng)估病程后給予基礎(chǔ)治療和一級(jí)護(hù)理，允許患者在可觀察范圍內(nèi)活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察其行為與思想動(dòng)態(tài)，對(duì)患者的合理要求盡量給予幫助，加強(qiáng)安全制度的落實(shí)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予分級(jí)干預(yù)護(hù)理，主要干預(yù)措施有：①根據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估量表的評(píng)分情況將有暴力傾向患者分為輕度（危險(xiǎn)性評(píng)估為0～1級(jí)）、中度（危險(xiǎn)性評(píng)估為2～3級(jí)）、重度（危險(xiǎn)性評(píng)估為4～5級(jí)）三種類(lèi)別進(jìn)行分級(jí)干預(yù)。輕度暴力傾向患者安置在普通病房，可以讓患者與病友共同參與日常工娛活動(dòng)，要注意加強(qiáng)安全管理，密切關(guān)注患者的病情動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)安全巡查管理；中度暴力傾向患者限制其活動(dòng)范圍，令其在觀察病室內(nèi)活動(dòng)，隔離所有危險(xiǎn)物品，患者的一切活動(dòng)必須全程暴露在醫(yī)護(hù)人員的可視范圍內(nèi)；重度暴力傾向患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病室，密切觀察患者的動(dòng)態(tài)，警惕暴力的跡象，對(duì)于情緒激動(dòng)的患者，給予藥物治療，快速控制其幻覺(jué)、妄想等精神癥狀，同時(shí)對(duì)其緊張、焦慮情緒提供心理干預(yù)，對(duì)一些合理需求盡力提供幫助，對(duì)有暴力行為者給予約束性保護(hù)治療，根據(jù)危險(xiǎn)性行為評(píng)估，達(dá)3級(jí)以下者才給予解除約束，病情穩(wěn)定，危險(xiǎn)評(píng)估為1級(jí)以下者再轉(zhuǎn)回普通病房管理。②加強(qiáng)護(hù)患溝通，在日常護(hù)理工作中，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，開(kāi)展心理疏導(dǎo)，多進(jìn)行表?yè)P(yáng)等激勵(lì)措施，增進(jìn)醫(yī)護(hù)間的感情交流，使患者在住院期間保持愉悅的心境。③加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，消除自卑心態(tài)，令其重建正確的人生觀和價(jià)值觀。④對(duì)患者開(kāi)展情緒控制管理，讓患者學(xué)會(huì)如何控制自己的情緒，將暴力事件發(fā)生率控制到最低。

1.4 觀察指標(biāo)

患者在住院期間出現(xiàn)暴力傾向時(shí)立即進(jìn)行MOAS和危險(xiǎn)性評(píng)估量表評(píng)分，對(duì)患者的暴力行為進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高則表示潛在危險(xiǎn)行為越嚴(yán)重。采用BPRS評(píng)定量表在干預(yù)前后分別對(duì)患者的精神癥狀進(jìn)行評(píng)定，5個(gè)因子項(xiàng)總分反映疾病的嚴(yán)重程度，分值越高，表示病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BPRS評(píng)分的比較

觀察組干預(yù)后的焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子、激活性因子、敵對(duì)猜疑因子及BPRS總分顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組BPRS評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組BPRS評(píng)分的比較（分，±s）

與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P＜0.05

評(píng)分項(xiàng)目 對(duì)照組（n=60）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=60）干預(yù)前 干預(yù)后焦慮憂郁缺乏活力思維障礙激活性敵對(duì)猜疑總分1.82±0.38 2.76±0.56 3.79±0.58 3.91±0.47 4.47±0.63 53.89±7.84 1.45±0.51 2.28±0.63 2.84±0.55 2.59±0.46 2.72±0.57 35.66±8.02 1.86±0.41 2.78±0.52 3.82±0.61 3.86±0.45 4.36±0.57 54.62±7.91 1.07±0.25*△1.28±0.49*△2.08±0.57*△1.43±0.39*△1.29±0.32*△22.53±8.26*△

2.2 兩組MOAS評(píng)分的比較

觀察組干預(yù)后的MOAS評(píng)分顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組MOAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組MOAS評(píng)分的比較（分，±s）

與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P＜0.05

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組觀察組60 60 9.25±2.42 5.68±1.87 4.97±1.76 1.93±0.92*△

3 討論

科學(xué)選擇精神患者暴力傾向危險(xiǎn)性評(píng)估工具是降低住院患者暴力行為發(fā)生率的一項(xiàng)重要工作。暴力行為是精神疾病患者處于憤怒、敵意、憎恨或不滿等情緒時(shí)發(fā)生的破壞性攻擊行為，不同的精神疾病，暴力危險(xiǎn)的破壞性與針對(duì)性輕重有別，因此對(duì)患者的暴力危險(xiǎn)性和精神病性癥狀實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估非常重要[6-8]。精神科護(hù)士只有及時(shí)對(duì)患者的危險(xiǎn)性行為進(jìn)行評(píng)估與預(yù)測(cè)，才能有效防范住院患者暴力事件的發(fā)生。在臨床工作中，為了能有效評(píng)估患者的暴力傾向，經(jīng)常需要采用一些評(píng)估工具進(jìn)行操作，如“社區(qū)精神分裂癥患者攻擊行為預(yù)測(cè)表”等[9-10]，也有報(bào)道采用住院患者觀察量表（NOSIE）中的相關(guān)因子對(duì)暴力傾向患者進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)等[11-12]，這些預(yù)測(cè)工具操作較復(fù)雜，需要有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)并且能夠熟練掌握，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，在臨床使用中有一定難度。目前，精神科護(hù)士在防范住院患者暴力行為時(shí)主要憑單位科室或個(gè)人積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，其準(zhǔn)確性欠佳，往往因評(píng)估不及時(shí)和不準(zhǔn)確，而造成對(duì)患者使用過(guò)度保護(hù)性約束管理，或?qū)颊呤栌诜婪抖斐杀┝κ录?。本研究采用危險(xiǎn)性評(píng)估量表與MOAS相結(jié)合的方法，按0～5級(jí)評(píng)估方法區(qū)分出輕、中、重度潛在危險(xiǎn)行為患者，評(píng)估方法方便、快捷、準(zhǔn)確，分類(lèi)干預(yù)有的放矢，可以幫助護(hù)士快捷識(shí)別高?；颊撸瑥亩行Ы档突颊叩谋┝π袨榘l(fā)生率。

對(duì)暴力傾向患者給予分級(jí)干預(yù)管理，能有效降低精神患者的暴力行為發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的暴力行為發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示對(duì)暴力傾向患者實(shí)施分級(jí)干預(yù)管理效果顯著，通過(guò)與分級(jí)評(píng)估工具的相互配合，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴力行為的潛在危機(jī)，并給予合理的防范干預(yù)管理，把暴力危險(xiǎn)在發(fā)生之前及時(shí)消除。

要注重對(duì)精神疾病患者精神癥狀的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與分級(jí)干預(yù)措施雙管齊下，更能有效地降低精神患者的暴力行為發(fā)生率。研究顯示，精神疾病患者暴力行為的發(fā)生包含多種因素，或受精神癥狀的支配，或與人關(guān)系緊張，或由于自身性格原因等[13-15]。本研究分別采用危險(xiǎn)性評(píng)估量表、BPRS和MOAS評(píng)分量表作為暴力傾向的評(píng)估工具，評(píng)估分級(jí)管理對(duì)住院患者暴力傾向的影響，結(jié)果顯示，觀察組分級(jí)管理后的焦慮憂郁因子、缺乏活力因子、思維障礙因子、激活性因子、敵對(duì)猜疑因子及BPRS總分、MOAS評(píng)分均有顯著改變，分值優(yōu)于對(duì)照組與干預(yù)前，提示實(shí)施暴力危險(xiǎn)性評(píng)估、進(jìn)行分級(jí)干預(yù)、與患者建立良好的溝通渠道、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、開(kāi)展情緒控制管理等能有效改善患者的病情康復(fù)，減少暴力行為發(fā)生。

[1]郝偉.精神病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：167.

[2]世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：70-97.

[3]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.重性精神疾病管理治療工作規(guī)范[Z].2012.

[4]謝斌，鄭瞻培.修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10（特刊）：195-196.

[5]費(fèi)立鵬，熊衛(wèi)，趙祖安.精神病陰性陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表使用有關(guān)問(wèn)題[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1990：23-133.

[6]李凌江.精神科護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：62.

[7]鄧秋雁，梁艷，謝仲英，等.住院精神病人暴力危險(xiǎn)分級(jí)及干預(yù)的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008.8（1）：8-10.

[8]張欽廷，蔡偉雄.精神分裂癥患者的暴力攻擊行為[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2005，17（3）：178-181.

[9]王小平，楊德森，李凌江，等.精神分裂癥患者攻擊行為的預(yù)測(cè)[J].中華精神科雜志，1997，30（1）：20.

[10]崔小媛，王小平，郭艷梅.住院精神分裂癥患者攻擊行為的短期預(yù)測(cè)[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2002，10（4）：285-286.

[11]付鳳英，劉琳，詹來(lái)英.精神分裂癥患者沖動(dòng)行為的預(yù)測(cè)及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理管理雜志，2007，7（2）：10.

[12]李振宇，李宏偉.住院精神病人暴力行為的相關(guān)因素[J].山東精神醫(yī)學(xué)，2006，19（3）：209-211.

[13]翟金國(guó).住院精神分裂癥患者攻擊行為及相關(guān)因素研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1999，25（6）：363-364.

[14]王金華，肖瑛，易潔.住院精神分裂癥患者暴力行為的危險(xiǎn)因素與護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：1011-1012.

[15]高文濤.精神病人暴力行為相關(guān)因素分析[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，18（7）：787-788.