李健，趙永軒，孫濤，馬駿，于仁朝，蘇賀先

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233002）

由于腦、脊髓解剖、功能及部位的特殊性，使得神經(jīng)外科手術(shù)具有精度高、操作細(xì)的特點(diǎn)，在顯微鏡下精準(zhǔn)的操作，可以減輕對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，減少患者的住院時(shí)間。作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生必須在掌握腦、脊髓解剖結(jié)構(gòu)的前提下，具備熟練顯微鏡下操作的能力及良好的心理素質(zhì)。

通過(guò)建立大鼠頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合動(dòng)物模型的方法，作為神經(jīng)外科臨床專業(yè)研究生顯微鏡下手術(shù)的專項(xiàng)訓(xùn)練，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作經(jīng)驗(yàn)的積累，模擬顯微鏡下的各種手術(shù)方法，體會(huì)眼和手的配合技巧，在遵循手術(shù)操作規(guī)范的前提下，養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣，為今后在臨床上進(jìn)行顯微手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

顯微器械血管吻合包，乳膠片，1～2 mm的硅膠管，普通SD大鼠20只，體質(zhì)量240～250 g，來(lái)源于蚌埠醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心。10-0醫(yī)用尼龍縫線購(gòu)自上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司。手術(shù)顯微鏡為上海玉研科學(xué)儀器有限公司產(chǎn)動(dòng)物顯微鏡（XY-4A）。訓(xùn)練場(chǎng)地為蚌埠醫(yī)學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均給予3R人道主義關(guān)懷。

1.2 方法

1.2.1 基本訓(xùn)練

理解血管吻合的原則：采用正常血管；口徑一致；張力適當(dāng)[1]；內(nèi)膜外翻縫合， 盡量減少不必要的縫針， 動(dòng)作要求輕柔準(zhǔn)確[2]。顯微器械血管吻合包：包括顯微鑷、顯微針持、顯微剪、臨時(shí)血管夾。顯微鏡的調(diào)節(jié)：顯微鏡目鏡的調(diào)焦，應(yīng)先調(diào)節(jié)一只眼，后調(diào)整另一只眼，根據(jù)操作者本人的瞳距調(diào)節(jié)目鏡，獲得完整清晰的圖像。

顯微鏡下縫合乳膠片，練習(xí)如何持械、進(jìn)針、打結(jié)、剪線，進(jìn)一步按照兩針?lè)ㄎ呛?～2 mm的硅膠管，先行端端吻合，再行端側(cè)吻合。熟練后再進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

5%水合氯醛腹腔注射麻醉（0.7 mL/100 g），麻醉成功后，動(dòng)物仰臥四肢固定在鼠板上，頸部伸直并固定、備皮、消毒。參考朱林等[3]方法行大鼠頸總動(dòng)脈端-側(cè)吻合。吻合血管的準(zhǔn)備:分離雙側(cè)的頸總動(dòng)脈。在右側(cè)頸總動(dòng)脈（R-CCA）近心端盡量靠近胸骨上區(qū)的近心端處夾一個(gè)血管臨時(shí)阻斷夾，R-CCA遠(yuǎn)心端用四號(hào)線結(jié)扎。在結(jié)扎處的近端以45°角剪斷R-CCA，用肝素生理鹽水沖洗R-CCA斷口。再游離左側(cè)頸總動(dòng)脈（L-CCA）。用一彎鉤，在氣管下面打一隧道，將R-CCA沿此隧道拉至氣管左側(cè)，用另一個(gè)血管臨時(shí)阻斷夾在盡量靠近氣管的左側(cè)夾住R-CCA。去除氣管右側(cè)R-CCA上的血管夾。在L-CCA的近胸骨上區(qū)近心端用四號(hào)線結(jié)扎，遠(yuǎn)心端用一個(gè)血管夾臨時(shí)阻斷，盡量使被吻合側(cè)（L-CCA）保持松弛。端-側(cè)吻合：成年大鼠的CCA直徑在0.8～1.0 mm，兩側(cè)CCA端-側(cè)吻合時(shí)應(yīng)該在最佳角度45°左右進(jìn)行。將R-CCA的斷端切斷呈45°的斜面，在L-CCA側(cè)面上剪一約同等大小、形狀的缺口，吻合口周圍血管的外膜盡可能修剪整齊。用10-0 醫(yī)用尼龍縫線進(jìn)行間斷內(nèi)膜外翻縫合，平均縫合7針。首先對(duì)吻合口的3點(diǎn)和9點(diǎn)處進(jìn)行縫合，之后再縫合吻合口的外側(cè)面。為了便于縫合吻合口的內(nèi)側(cè)面，可以將R-CCA輕輕地向外側(cè)牽拉露出內(nèi)側(cè)面。吻合后處理及驗(yàn)證：縫合結(jié)束后將R-CCA吻合口靠近氣管左側(cè)的血管夾去除，觀察吻合口是否有滲血，再去L-CCA遠(yuǎn)心端血管夾，如有輕度滲血，可在吻合口上輕壓明膠海綿約5 min后可止血。行血管上提實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證吻合是否通暢。再次消毒并去除兩側(cè)縫合線，分層縫合頸部皮膚。

1.2.3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)中大鼠無(wú)死亡，對(duì)20只SD大鼠進(jìn)行了頸總動(dòng)脈端-側(cè)吻合，2只大鼠雙眼萎縮，大鼠頸總動(dòng)脈直徑0.8～1.0 mm，平均縫合7針。前10只動(dòng)物模型吻合時(shí)間評(píng)價(jià)為（64±9） min，后10只動(dòng)物模型吻合時(shí)間平均為（37±6） min。1個(gè)月后活體暴露吻合口，觀察吻合血管愈合及通暢情況。然后取吻合口周圍0.5 cm血管橫斷面進(jìn)行HE染色，顯示血管吻合口見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)良好（圖1），血管通暢率為100%，未見(jiàn)血管狹窄及假性動(dòng)脈瘤。

圖1 吻合血管HE染色

圖2 血管吻合術(shù)中

圖3 血管吻合術(shù)后

2 考核

模型制作完成后，根據(jù)研究生在顯微手術(shù)操作中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前準(zhǔn)備（10分），手術(shù)無(wú)菌觀念（10分），術(shù)中組織分離、縫合、打結(jié)三項(xiàng)基本操作的質(zhì)量和速度（50分），血管吻合時(shí)間（10分），術(shù)后動(dòng)物效果（20分），滿分100分?？己私Y(jié)果依據(jù)總分分為優(yōu)秀（≥80分）、合格（60～79分）和不合格（＜60分），不合格者可利用動(dòng)物繼續(xù)練習(xí)后再次申請(qǐng)考核，直至合格。

3 討論

醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生教育是為了培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才的需要，是以提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)和醫(yī)療水平為目的[4]。研究生階段提高臨床技能訓(xùn)練對(duì)于解決復(fù)雜的臨床醫(yī)療問(wèn)題是必不可少的，成長(zhǎng)為一名高級(jí)專科醫(yī)師，尤其是神經(jīng)外科醫(yī)師，臨床技能的培訓(xùn)顯得額外重要[5]。對(duì)于年輕的神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在常規(guī)的臨床手術(shù)中操作機(jī)會(huì)的獲得是有限的，通過(guò)各種模型的顯微外科訓(xùn)練可以獲得操作經(jīng)驗(yàn)。適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，觀察熟練的外科醫(yī)生的手部動(dòng)作和手術(shù)視頻的使用可以提高技能[6]。現(xiàn)行的研究生臨床操作技能的培養(yǎng)主要靠臨床有限的操作，不足以完成臨床技能基本功的培養(yǎng)。

神經(jīng)外科顯微手術(shù)的開展日益廣泛，顯微鏡下的手術(shù)操作顯得尤為重要。進(jìn)行顯微手術(shù)前的操作訓(xùn)練是對(duì)手術(shù)人員的基本要求。對(duì)神經(jīng)外科碩士研究生進(jìn)行顯微血管吻合的操作訓(xùn)練，對(duì)其今后進(jìn)入臨床顯微手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的制作可以彌補(bǔ)教學(xué)計(jì)劃缺少的實(shí)際訓(xùn)練[7]，動(dòng)物模型的建立是顯微手術(shù)操作一個(gè)很好的訓(xùn)練方法，但是由于小型動(dòng)物如大鼠，腦組織太小，不易進(jìn)行手術(shù)操作，而大型動(dòng)物的模型制作在成本方面太高，且容易對(duì)人造成傷害，大規(guī)模動(dòng)物模型的建立存在諸多困難。根據(jù)神經(jīng)外科手術(shù)實(shí)際需要，可以模擬建立大鼠腹主動(dòng)脈端端吻合、大鼠頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合、大鼠髂總動(dòng)脈端側(cè)吻合。Allouni等[8]以臍帶作為顯微外科手術(shù)訓(xùn)練模型， Oliveira Magaldi 等[9]用胎盤作為模擬動(dòng)脈瘤的夾閉術(shù)。在神經(jīng)外科臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，無(wú)論是動(dòng)脈瘤的分離與夾閉，還是煙霧病外科治療的血管吻合，都離不開顯微鏡下血管的游離或縫合。煙霧病外科治療的顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（STA-MCA）吻合是使用最廣的吻合方式之一。以大鼠頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合模擬STA-MCA吻合的動(dòng)物模型可模擬STA-MCA吻合，且大鼠價(jià)格較為便宜，讓學(xué)生通過(guò)活體的大鼠模型訓(xùn)練，較為接近臨床實(shí)際，學(xué)生有真實(shí)感及緊張感，又可通過(guò)術(shù)后的病理進(jìn)行吻合效果的評(píng)定。

結(jié)合神經(jīng)外科臨床操作的實(shí)際需要，在專業(yè)老師的指導(dǎo)下，進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的訓(xùn)練并在最后對(duì)研究生進(jìn)行臨床操作評(píng)價(jià)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的顯微鏡下手術(shù)操作訓(xùn)練成績(jī)合格的研究生再過(guò)渡到臨床手術(shù)的實(shí)際操作中表現(xiàn)出良好的適應(yīng)性及嫻熟的操作技巧，證明了顯微鏡下實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型制作有利于神經(jīng)外科專業(yè)型研究生臨床操作技能的培養(yǎng)。

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