宋煒等

[摘要] 目的 探討社區(qū)2型糖尿?。═2DM）合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）的危險(xiǎn)因素。 方法 選取2014年1～12月紅星醫(yī)院管轄的德茂社區(qū)站的200例50歲以上且糖尿病病程≥5年的2型糖尿病患者作為研究對象，開展問卷調(diào)查、體格檢查，檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿酸（UA）及凝血四項(xiàng)并進(jìn)行雙下肢血管超聲檢查。采用Logistic回歸分析篩選T2DM合并LEAD的主要危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 LEAD組的年齡、SBP、腦卒中及冠心病發(fā)生率、LDL-C與HbA1c%水平顯著高于無LEAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。LEAD組的腰圍、BMI、吸煙史以及FPC、TG、TC、UA水平顯著高于無LEAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LEAD組的HDL-C水平顯著低于無LEAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡、HbA1c、LDL-C及收縮壓是T2DM合并LEAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 年齡、HbA1c、LDL-C及收縮壓與社區(qū)T2DM合并LEAD的發(fā)病密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；2型糖尿??；下肢血管病變；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（a）-0024-04

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（lower extremity ather-osclerotic disease，LEAD）是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病合并LEAD不僅是糖尿病患者截肢的重要原因，也導(dǎo)致心血管死亡危險(xiǎn)性增加[1]。目前，普遍認(rèn)為LEAD危險(xiǎn)因素主要與高齡、吸煙、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等有關(guān)[2]，但人們對LEAD疾病的知曉率和治療率也很低，特別是社區(qū)2型糖尿病患者對LEAD的危險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識。本研究通過對本院管轄的德茂社區(qū)T2DM患者合并LEAD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為社區(qū)T2DM合并LEAD患者的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月紅星醫(yī)院管轄的德茂社區(qū)站的200例50歲以上且糖尿病病程≥5年的2型糖尿病患者作為研究對象，其中男性127例，女性73例；年齡50～75歲，平均（63.8±9.3）歲；糖尿病病程5～17年，平均（11.3±6.1）年。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 對200例下肢動(dòng)脈病變高危的糖尿病人群開展“愛丁堡跛行問卷”、吸煙史、糖尿病史、心腦血管病史、糖尿病家族史等調(diào)查。

1.2.2 體格檢查 測量血壓、身高、體重、腰圍（肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)水平的周徑），計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。下肢動(dòng)脈體格檢查包括股動(dòng)脈聽診、脛前及脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈觸診等。

1.2.3 踝肱指數(shù)（ABI）檢測 患者采取平臥位安靜休息10 min，用袖帶血壓計(jì)分別測定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈的收縮壓，踝動(dòng)脈收縮壓的測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件置于足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第1次搏動(dòng)為踝動(dòng)脈收縮壓。右側(cè)ABI=右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值，左側(cè)ABI=左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值。ABI正常參考值為1.00～1.40，ABI≤0.90被定義為ABI異常。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定 所有患者禁食至少10 h，次晨抽靜脈血，采用貝克曼AU680全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及尿酸（UA）；采用免疫法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）；應(yīng)用賽科希德SF8100檢測凝血四項(xiàng)。

1.2.5 雙下肢動(dòng)脈超聲檢查 應(yīng)用東芝SSA-640A便攜式彩色多普勒超聲診斷儀探查下肢各血管，觀察各動(dòng)脈血管內(nèi)膜有無增厚及斑塊形成。

1.2.6 相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷符合2013年中國2型糖尿病防治指南關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。LEAD診斷符合老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議（2012）[1]，即有下肢缺血癥狀或體征（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低或足部皮膚發(fā)紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；靜息ABI≤0.90，超聲多普勒檢查顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010版《中國高血壓防治指南》[4]。血脂異常的診斷參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》[5]。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)： ①具有典型心絞痛癥狀及心肌缺血心電圖改變或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和（或）24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)有心肌缺血。②具有明確的心肌梗死病史。③具有冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史。④經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示某一支或多支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%。腦卒中（包括缺血性及出血性腦卒中）診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有明確的缺血性或出血性腦卒中病史或經(jīng)頭顱CT證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者LEAD檢出情況

200例T2DM患者中篩查出LEAD 91例，其中男58例，女33例；年齡57～75歲；病程5～17年。91例LEAD患者中，6例足溫低或行走時(shí)存在下肢無力癥狀，2例有間歇性跛行癥狀，91.2%的糖尿病合并LEAD患者無癥狀。

2.2 兩組臨床特征的比較

兩組的性別、病程、DBP、凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LEAD組的年齡、SBP、腦卒中及冠心病發(fā)生率、LDL-C與HbA1c%水平顯著高于無LEAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。LEAD組的腰圍、BMI、吸煙史以及FPC、TG、TC、UA水平顯著高于無LEAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LEAD組的HDL-C水平顯著低于無LEAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 T2DM合并LEAD危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以年齡、BMI、腰圍、收縮壓、腦卒中、冠心病、FPC、HbA1c、TC、LDL-C、TG、HDL-C和UA等為自變量，以是否有LEAD為因變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、HbA1c、LDL-C及收縮壓是LEAD的獨(dú)立正相關(guān)因素（OR=1.21、1.13、1.09、1.04，P<0.05或P<0.01）（表2）。

3 討論

本研究選取糖尿病病程相對較長（糖尿病病程多為5年以上）的50歲以上患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，T2DM合并LEAD的年齡較單純糖尿病無LEAD者大，且血糖控制較差。

年齡是T2DM患者發(fā)生LEAD的獨(dú)立相關(guān)因素，而且是眾多危險(xiǎn)因子中最強(qiáng)的致病因素。LEAD的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，隨著年齡的增長，動(dòng)脈粥樣硬化的程度也逐漸加重。國內(nèi)一項(xiàng)大樣本針對自然人群LEAD的研究顯示，自然人群下肢動(dòng)脈病變總患病率隨著年齡的增加而升高，在60歲以后即明顯增加，≥75歲年齡組的患病率是<60歲年齡組的2倍，而且LEAD患病率隨年齡增加的趨勢在男女性別中表現(xiàn)一致[6]。薈萃研究顯示，在我國，50歲以上糖尿病患者的LEAD患病率達(dá)6.9%～23.8%[7]。本研究中，社區(qū)50歲以上糖尿病病程≥5年的患者LEAD患病率高達(dá)45.5%，考慮其主要原因是由于研究對象伴有其他LEAD高危因素較多，另外與樣本量偏少有關(guān)。由于LEAD與患者的年齡密切相關(guān)，故在臨床上，對于50歲以上伴有LEAD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查。

HbA1c是T2DM患者發(fā)生LEAD的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，并且是T2DM患者發(fā)生LEAD的較強(qiáng)致病因素[8]。血糖長期控制不佳，導(dǎo)致大量糖基化終末產(chǎn)物形成，進(jìn)而增強(qiáng)氧化應(yīng)激，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥發(fā)生，促使血管平滑肌細(xì)胞及成纖維母細(xì)胞增生，形成動(dòng)脈粥樣硬化。此外，高血糖對胰島B細(xì)胞的毒性作用能抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，并能降低周圍靶細(xì)胞對胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[9]。國內(nèi)大樣本臨床研究顯示，50歲以上T2DM患者HbA1c升高者比HbA1c正常者發(fā)生LEAD危險(xiǎn)性升高2.44倍[10]。在本研究中，兩組的糖尿病病程無明顯差異，考慮其原因主要是抽取的樣本均為糖尿病病程≥5年，故差異性縮小，另外與樣本量偏少有關(guān)。

LEAD組的高血壓檢出率較高，收縮壓水平較高，而且收縮壓升高是糖尿病患者發(fā)生LEAD的獨(dú)立相關(guān)因素。高血壓是公認(rèn)的動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，持久的高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生并損傷內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。LEAD與收縮壓的關(guān)系較舒張壓更密切。研究顯示，高血壓病程每增加1年，LEAD危險(xiǎn)增加1.02倍；收縮壓每增加10 mm Hg，LEAD危險(xiǎn)性增加1.19倍；尤其是SBP>180 mm Hg時(shí)，收縮壓每增長10 mm Hg，LEAD危險(xiǎn)性增加3.7倍[10-11]。

LDL-C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變的基本因素，根據(jù)近年來所完成的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前專家仍建議以LDL-C為干預(yù)血脂異常的主要靶點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組使用他汀類藥物的比例均不高，提示需要強(qiáng)化社區(qū)糖尿病患者他汀類藥物的應(yīng)用。他汀類藥物不僅能夠調(diào)整血脂而且可以改善血管內(nèi)皮功能。BMI和腰圍是評估肥胖程度和脂肪量的重要指標(biāo)，目前，判定腹型肥胖的腰圍切點(diǎn)為男性90 cm、女性85 cm。本研究中，兩組的BMI、腰圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹型肥胖與LEAD有一定關(guān)聯(lián)。腹內(nèi)脂肪堆積會增加胰島素的抵抗程度，胰島素抵抗促進(jìn)了大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，尿酸對LEAD存在影響。尿酸可進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)CRP表達(dá)，造成內(nèi)皮功能障礙，同時(shí)尿酸還可進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，刺激合成炎性介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生[13]。另外，尿酸結(jié)晶可沉積在動(dòng)脈血管內(nèi)膜造成直接損傷，進(jìn)一步誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化[14]。

吸煙是LEAD不可忽視的高危因素，香煙中尼古丁、煙堿等有害成分通過低炎癥反應(yīng)、激活氧化應(yīng)激等途徑，使LEAD發(fā)生的危險(xiǎn)增加2～6倍[15]。相關(guān)研究顯示，與未吸煙者相比，吸煙者發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)增加4～6倍，截肢風(fēng)險(xiǎn)增加3～5倍[16-17]。國內(nèi)研究顯示，吸煙人群的LEAD患病率比非吸煙人群高1.68倍[10]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者的吸煙率達(dá)27.5%，而LEAD組的吸煙率更高，提示應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)糖尿病人群的控?zé)熃逃?/p>

本研究結(jié)果顯示，LEAD組的冠心病、腦卒中患病率較高，提示糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變者要同時(shí)警惕冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變、頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，均屬于糖尿病的大血管病變，具有共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，即始動(dòng)因素是血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步發(fā)生血管的炎性反應(yīng)和動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，故LEAD與頸動(dòng)脈硬化及冠心病有相關(guān)性。踝臂指數(shù)（ABI）是LEAD的主要診斷指標(biāo)，已有多項(xiàng)前瞻性研究[18-19]顯示，異常ABI值可以獨(dú)立預(yù)測冠心病、腦卒中等復(fù)合心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有研究顯示，LEAD可增加患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率，LEAD患者在確診1年后的心血管事件發(fā)生率高達(dá)21.1%，故糖尿病合并LEAD是病在下肢，險(xiǎn)在心腦[20]。

本研究未將同型半胱氨酸、尿微量白蛋白等與LEAD發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素納入調(diào)查，另外樣本量偏少，故存在一定局限性。今后需增加樣本量，擴(kuò)大監(jiān)測指標(biāo)，開展更大規(guī)模的研究。本研究結(jié)果顯示，本院所轄社區(qū)糖尿病患者的LEAD危害知曉率低，另外LEAD相關(guān)危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血糖、高血壓等的控制較差，提示要加強(qiáng)對社區(qū)糖尿病患者的教育及管理。

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（收稿日期：2015-05-24 本文編輯：祁海文）