陳玉梅，王麗華，李炳茂，孫建順，張麗賢，楊彬

臍血干細胞聯(lián)合人參促分化合劑治療失代償期肝硬化療效研究

陳玉梅，王麗華，李炳茂，孫建順，張麗賢，楊彬

目的 探討臍血干細胞聯(lián)合人參促分化合劑治療失代償期肝硬化的療效。方法 選擇2012年2月—2013年4月衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科確診的失代償期肝硬化患者30例，術前行常規(guī)保肝治療，采用細胞分離技術從臍帶血中提取干細胞，經(jīng)肝固有動脈將干細胞懸液移植入肝臟。移植成功后給予人參促分化合劑輔助治療，治療14 d。治療后第16周觀察患者肝功能指標，包括ALT、AST、清蛋白（Alb）、總膽紅素（TBiL）、凝血酶原活動度（PTA）；治療后第24周觀察血清學纖維化指標，包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）；治療后第24周行CT檢查，觀察肝臟影像學變化，包括肝臟最大截面積和肝臟平掃CT值。結(jié)果 治療后第16周，患者血漿ALT、AST、TBiL低于治療前，Alb、PTA高于治療前（P＜0.05）。治療后第24周，患者HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN均低于治療前（P＜0.05）。治療后第24周，患者肝臟最大截面積多于治療前（P＜0.05）；治療前后，肝臟平掃CT值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 臍血干細胞聯(lián)合人參促分化合劑可以改善失代償期肝硬化患者肝功能，修復肝臟損傷，是臨床治療失代償期肝硬化的一種有效措施。

胎血；臍血干細胞移植；肝硬化；人參促分化合劑

陳玉梅，王麗華，李炳茂，等.臍血干細胞聯(lián)合人參促分化合劑治療失代償期肝硬化療效研究［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18（2）:211-214.［www.chinagp.net］

Chen YM，Wang LH，Li BM，et al.Umbilical cord blood stem cell transplantation and ginseng promoting differentiation mixture in patients with decompensated cirrhosis［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：211-214.

肝硬化是臨床上常見的慢性病，而失代償期肝硬化又是肝硬化的難治性階段，目前尚缺乏特效的治療手段，肝移植是最重要的治療方法，但供肝缺乏、免疫排斥反應及器官移植費用昂貴等問題，極大限制了肝移植的臨床應用。近年來，干細胞研究為肝硬化患者的治療提供了新思路，肝臟再生需要有干細胞和細胞因子的共同參與。如何控制干細胞的分化發(fā)育，讓其分化為肝臟細胞呢？這取決于移植細胞與生存微環(huán)境的聯(lián)合作用，其中干細胞生存微環(huán)境起重要作用，只要給予肝臟再生的微環(huán)境，干細胞就可以在體內(nèi)分化為肝細胞［1］。本研究旨在探討自擬方（人參促分化合劑）輔助治療失代償期肝硬化，提高臍血干細胞移植成功率的效果。

1　資料與方法

1.1病例入選與排除標準 入選標準：（1）依據(jù)癥狀、體征以及實驗室檢查確診為失代償期肝硬化患者；（2）單用藥物治療效果差；（3）知情同意。排除標準：（1）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，凝血功能障礙疾病者；（2）原發(fā)性肝癌者；（3）全身感染或局部嚴重感染者；（4）合并其他臟器惡性腫瘤者；（5）休克、全身衰竭、生命體征不正常以及不配合檢查者；（6）高度過敏體質(zhì)或有嚴重過敏史者。

1.2一般資料 選擇2012年2月—2013 年4月衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科確診的失代償期肝硬化患者30例，其中男24例，女6例；年齡40～66歲，平均 （54.0±8.5）歲；乙肝肝硬化27例，藥物性肝硬化1例，酒精性肝硬化2例；肝功能Child-Pugh分級C級17例，B級13例?；颊呷朐汉缶o予常規(guī)保肝、利尿、抗病毒、輸清蛋白等治療。

1.3方法（1）分離：無菌采取臍帶血，采取細胞分離技術提取干細胞；（2）移植：經(jīng)股動脈穿刺插管，置管于肝固有動脈行數(shù)字減影血管造影（DSA），觀察肝內(nèi)血管情況及有無占位性病變，經(jīng)肝固有動脈將干細胞懸液移植入肝臟；（3）輔助治療：移植成功后，給予人參促分化合劑（人參6 g，淫羊藿15 g，桑椹子20 g，甘草6 g，水煎，1次/d，紫河車膠囊2～3 g/次，1次/d，鹿茸粉0.5～1.0 g/次，吞服，1次/d），常規(guī)給予促肝細胞生長素120 mg/次，1次/d，生長激素4 U/次，皮下注射，1次/d，連用14 d，繼續(xù)抗病毒、保肝對癥支持治療。

1.4觀察指標（1）觀察術后第1、4、16周癥狀改善程度；（2）治療后第16周觀察肝功能指標，包括ALT、AST、清蛋白（Alb）、總膽紅素（TBiL）、凝血酶原活動度（PTA）；（3）治療后第24周觀察血清學纖維化指標，包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）；（4）治療后第24周行CT檢查，觀察肝臟影像學變化，包括肝臟最大截面積和肝臟平掃CT值；（5）觀察治療后不良反應發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1癥狀改善程度 術后第1周，患者均精神、體力、食欲好轉(zhuǎn)，肝功能無明顯改善；第4周，19例患者精神、體力、食欲恢復正常，無需補充清蛋白，雙下肢水腫消失，但肝功能化驗改善不明顯；第16周，27例患者精神、體力、食欲恢復正常，水腫、腹腔積液等體征消失。

2.2肝功能指標變化 治療后第16周，患者血漿ALT、AST、TBiL低于治療前，Alb、PTA高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3血清學纖維化指標變化 治療后第24周，患者HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4肝臟影像學變化 治療后第24周，患者肝臟最大截面積多于治療前，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；治療前后，肝臟平掃CT值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊咧委熐昂椭委熀蟮?4周肝臟CT表現(xiàn)見圖1、2。

表3　肝硬化患者治療前后肝臟影像學指標比較　（±s）Table 3 Comparison of liver imaging indexes in patients　with　DC　before　and after treatment

表3　肝硬化患者治療前后肝臟影像學指標比較?。ā纒）Table 3 Comparison of liver imaging indexes in patients　with　DC　before　and after treatment

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2.5不良反應 患者治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應。

表1　肝硬化患者治療前后肝功能指標比較?。ā纒）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients with DC before and after treatment

表1　肝硬化患者治療前后肝功能指標比較?。ā纒）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients with DC before and after treatment

注：Alb=清蛋白，TBiL=總膽紅素，PTA=凝血酶原活動度

時間　例數(shù)　ALT（U/L）　AST（U/L）　Alb（g/L）　TBiL（μmol/L）　PTA（%）治療前　30　110.7±19.4　86.1±17.4　27.0±4.9　47.9±8.4　35.1±6.5治療后　30　62.2±20.2　41.9±16.7　35.7±5.1　27.5±7.9　59.2±6.4差值　4.9±7.5　4.4±8.0　-6.4±3.3　2.7±5.9　2.4±4.3 t值3.610　3.452　2.754　2.346　2.544 P值0.001　0.002　0.010　0.026　0.017

表2　肝硬化患者治療前后血清學纖維化指標比較　（±s，ng/L）Table 2 Comparison of serum fibrosis indexes in patients with DC before and after treatment

表2　肝硬化患者治療前后血清學纖維化指標比較?。ā纒，ng/L）Table 2 Comparison of serum fibrosis indexes in patients with DC before and after treatment

注：HA=透明質(zhì)酸，PC-Ⅲ=Ⅲ型前膠原，Ⅳ-C=Ⅳ型膠原，LN=層粘連蛋白

-C　LN治療前　30　246.2±90.6　210.8±65.7　168.3±59.9　200.3±6時間　例數(shù)　HA　PCⅢ　Ⅳ3.8治療后　30　113.9±45.7　109.3±36.5　85.3±29.3　96.4±39.6差值　115.0±63.2　98.1±64.4　68.2±71.2　92.2±40.1 t值0.001　0.002　0.001　0.001 3.936　3.438　3.893　4.003 P值

圖1　治療前肝臟CT表現(xiàn)Figure 1 Liver CT findings before treatment

圖2　治療后第24周肝臟CT表現(xiàn)Figure 2 Liver CT findings after treatment

3　討論

間充質(zhì)干細胞是一種具有高度自我更新能力和多項分化潛能的成體干細胞，其來源于中胚層，廣泛存在于全身結(jié)締組織和器官間質(zhì)中。近年來，有研究證明，臍帶血同骨髓一樣，來源于中胚層；臍帶血中的干細胞，目前發(fā)現(xiàn)有造血干細胞和間充質(zhì)干細胞［2］。臍帶血中的間充質(zhì)干細胞是中胚層發(fā)育的早期細胞，具有全能干細胞的特點，其形態(tài)和生物學特點與骨髓源性的間充質(zhì)干細胞相似，但來源豐富，取材方便，無倫理爭議，對供者無損傷，臍血干細胞較成人骨髓干細胞更原始，有更強的增殖分化能力，其免疫原性較弱，移植物抗宿主病發(fā)生率較低，臍帶血中不含有腫瘤細胞，間充質(zhì)干細胞易于分離，用于移植的臍血干細胞不替代原有的組織器官，不影響其發(fā)揮作用，目前，越來越多的研究者及臨床醫(yī)師開始選用臍血干細胞作為種子細胞進行研究和治療各種疾病。Bassiouny等［3］和Shi等［4］研究表明，臍血干細胞具有定向分化增生的能力，在肝臟環(huán)境內(nèi)能分化為肝細胞，可參與肝臟結(jié)構的修復和重構，改善肝功能，韓翠萍等［5］用臍血干細胞進行體外培養(yǎng)，誘導生成了肝細胞；另外一項在動物體內(nèi)的實驗，先向?qū)嶒炇蟮母闻K注入臍血干細胞，再注入肝臟營養(yǎng)物質(zhì)，4周后成熟的肝細胞形成，持續(xù)分泌清蛋白達1年。國內(nèi)多項臨床研究表明，臍血干細胞移植可以修復受損的肝細胞，促進肝功能恢復，進行干細胞移植在肝臟疾病治療中可發(fā)揮重要作用［6-8］。這為終末期肝病，尤其是終末失代償期肝硬化和急性肝衰竭的治療提供了一種全新治療手段。

近年來，孔曉丹等［9］嘗試用中藥誘導干細胞分化，并認為具有一定的介導作用。干細胞是臍帶血中的精華，細胞層面上的中藥，臍血干細胞具先天之精屬性，是先天之精在細胞層次的存在形式，胎盤的干制品叫紫河車，具有補精助陽、益氣養(yǎng)血功效；《中藥大辭典》記載，鹿茸具有壯元陽，補氣血，益精髓，強筋骨功效；《本草綱目》記載，淫羊藿味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽明命門藥也，沈自尹等［10］研究證實，淫羊藿能激活內(nèi)源性干細胞，干細胞的“自我更新”和 “定向分化”，微環(huán)境起決定性作用。干細胞比如種子，而微環(huán)境（血液流通）就是土壤，肝硬化使肝臟血管變細，血流不暢，呈現(xiàn)明顯的淤血阻絡，干細胞失養(yǎng)，很難成活和生長。人參具有益氣養(yǎng)血、活血通脈的功能；桑葚子具有滋陰補血的功效；鹿茸總多膚能夠通過提高機體對自由基的清除能力，促進肝細胞再生，下調(diào)肝組織中基質(zhì)金屬蛋白酶2 （MMP-2）基因和轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）蛋白的表達，增加Ⅰ、Ⅳ型膠原的降解，治療和逆轉(zhuǎn)大鼠實驗性肝纖維化；多項研究證實，甘草具有抗乙肝病毒、改善肝功能的作用［11-13］。

本研究結(jié)果表明，失代償期肝硬化患者行臍血干細胞移植術后第1周，其精神、體力、食欲明顯好轉(zhuǎn)；第4周時，盡管肝功能改善不明顯，但19例患者精神、體力、食欲均正常，不用外源性補充清蛋白；治療后第16周，患者血漿Alb和PTA明顯升高，主要機制可能是干細胞移植后通過人參促分化合劑的輔助作用，改善肝臟內(nèi)環(huán)境，促進干細胞轉(zhuǎn)化為肝細胞，增加肝臟腺泡細胞數(shù)量，同時臍血干細胞與體內(nèi)的肝細胞“融合”后，基因重排而行使了肝細胞的功能［14］；加之鹿茸有促進蛋白質(zhì)合成的功能，同時干細胞移植后患者的飲食明顯改善，蛋白攝入量增加亦有助于血漿Alb水平升高。本研究結(jié)果還顯示，治療后第24周，患者HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN均低于治療前，可能與干細胞及人參促分化合劑改善肝纖維化作用有關。且第24周時，患者肝臟最大截面積多于治療前，肝臟體積明顯增大，從根本上改變了肝臟形態(tài)學變化，是干細胞移植后轉(zhuǎn)化為肝細胞，使肝細胞數(shù)量增加所致。

本研究結(jié)果表明，臍血干細胞移植聯(lián)合人參促分化合劑能夠顯著促進失代償期肝硬化患者肝功能恢復，與單純臍血干細胞治療相比，能夠降低ALT、AST、TBiL的水平，改善肝纖維化。

臍血干細胞治療從功能上、結(jié)構上不取代原有的組織器官，具有傳統(tǒng)治療方法難以達到的效果，且安全有效，在目前原位肝移植供肝緊缺的情況下，可以部分代替肝移植治療，值得臨床大力開展。但臍血干細胞治療失代償期肝硬化亦有不足之處，不能從根本上清除肝炎病毒，而且轉(zhuǎn)化生成的肝細胞有可能受病毒侵襲，究竟有多少干細胞能夠成功轉(zhuǎn)化為肝細胞，目前在臨床實驗中檢測難度較大，且沒有一項成熟技術，僅能從肝功能及形態(tài)學變化側(cè)面反映。

目前，臍血干細胞移植治療肝硬化尚處在探索階段，移植途徑目前分為門靜脈、肝動脈、脾動脈、外周靜脈及腹腔內(nèi)直接注射。本研究采用肝固有動脈途徑，方法成熟，對患者損傷小，可以提高小肝癌發(fā)現(xiàn)率。究竟哪種途徑移植成功率更高，如何控制干細胞的分化發(fā)育，讓其分化為肝臟細胞，以便更有效地改善肝臟組織結(jié)構和功能，需要今后更進一步行大樣本臨床研究，且遠期療效如何，尚需進一步研究。

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（本文編輯：賈萌萌）

Umbilical Cord Blood Stem Cell Transplantation and Ginseng Promoting Differentiation Mixture in Patients withDecompensated Cirrhosis

CHEN Yu-mei，WANG Li-hua，LI Bing-mao，et al.Department of Gastroenterology，Harrison International Peace Hospital，Hengshui 053000，China

Objective To study the effect of umbilical cord blood stem cell transplantation（UCBCT）and ginseng promoting differentiation mixture（GPDM）therapy on decompensated cirrhosis（DC）.Methods From February 2012 to April 2013，in Department of Gastroenterology，Harrison International Peace Hospital，30 DC patients underwent conventional liver protection therapy.Cell isolation technics was used to draw UCBC from umbilical cord blood（UCB）and implanted UCBC suspension into the liver through arteria hepatica propria.After successful implantation，patients were given GPDM adjuvant therapy，14 d.We observed liver function indicators including ALT，AST，albumin（Alb），total bilirubin（TBiL），prothrombin activity（PTA）in weeks 16 after treatment，serum fibrosis markers including hyaluronic acid（HA），laminin （LN），procollagenⅢ （PC-Ⅲ），Ⅳcollagen（Ⅳ-C）in weeks 24 after treatment.In weeks 24 after treatment，patients underwent CT examination，the changes of liver imaging were observed including CT values of liver maximum cross-sectional area and liver plain scan.Results Plasma ALT，AST，TBiL were lower，Alb，PTA higher in weeks 16 after treatment than before treatment（P＜0.05），and HA，PC-Ⅲ，Ⅳ-C，LN lower，liver maximum cross-sectional area larger in weeks 24 after treatment than before treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in liver plain scan value between before and after treatment（P＞0.05）.Conclusion UCBCT combined with GPDM，which can improve the liver function and repair liver damages in DC patients，is a effective clinical treatment of DC.

Fetalblood；Cordbloodstemcelltransplantation；Livercirrhosis；Ginsengpromote differentiation mixture

R 657.31

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.022

河北省中醫(yī)藥管理局科研基金項目（2012234）

053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科

王麗華，053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科；E-mail：clywlh@126.com

2014-06-15；

2014-10-12）