石國忠，李　風(fēng)，夏宗禹，余昆

微通道和標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對上尿路結(jié)石患者血流動力學(xué)和血氣分析的影響

石國忠，李風(fēng)，夏宗禹，余昆

目的 觀察微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）和標準通道PCNL對上尿路結(jié)石患者血流動力學(xué)和血氣分析的影響。方法 選取2012年1月—2013年11月重慶三峽中心醫(yī)院腎結(jié)石患者200例，采用隨機數(shù)字表分為微通道PCNL組和標準通道PCNL組，各100例。在PCNL術(shù)中，微通道PCNL組推入F16塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；標準通道PCNL組推入F24塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。記錄兩組患者麻醉前，灌流前，灌流10、30、60、90、120 min及術(shù)后患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）；手術(shù)結(jié)束時記錄灌流量和手術(shù)時間；檢查血常規(guī)、靜脈電解質(zhì)和動脈血氣分析〔包括Na+、Cl-、K+、pH、堿剩余（BE）〕。結(jié)果 微通道PCNL組手術(shù)時間為（102.3 ±19.1）min，高于標準通道PCNL組的（83.8±15.2）min（t=7.58，P＜0.05）；微通道PCNL組灌流液量為（21.0 ±1.3）L，高于標準通道PCNL組的（15.6±2.0）L（t=22.64，P＜0.05）。生命體征組間比較顯示:兩組HR、MAP 和CVP在不同時間點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示:兩組HR不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組灌流前MAP和CVP均低于麻醉前（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min與灌流前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在灌流30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前（P＜0.05）。動脈血氣分析組間比較顯示:兩組Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同時間點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示:兩組術(shù)后Na+、Cl-與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后K+、pH、BE均低于麻醉前（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后均無尿膿毒癥及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 隨著手術(shù)時間增加，灌流液的吸收對血流動力學(xué)和動脈血氣分析的影響逐漸增加；對于心、肺、腎功能正常的患者，由于器官功能的代償，微通道PCNL與標準通道PCNL引起的灌流液吸收量的差異不足以引起患者血流動力學(xué)和血氣分析的不同。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；尿路結(jié)石；微通道；標準通道；灌流液吸收；血流動力學(xué)

石國忠，李風(fēng)，夏宗禹，等.微通道和標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對上尿路結(jié)石患者血流動力學(xué)和血氣分析的影響［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（2）:215-218.［www.chinagp.net］

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經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是目前上尿路結(jié)石的主要治療方法之一，對于比較棘手的復(fù)雜性腎結(jié)石（直徑＞2 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等）的治療，PCNL往往成為首選微創(chuàng)技術(shù)［1］。PCNL需建立經(jīng)皮腎通道，主要采取微通道和標準通道。由于PCNL術(shù)中需采用高壓泵進行液體灌注，大量的灌流液被吸收可引起血流動力學(xué)改變和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，嚴重者出現(xiàn)灌流液吸收綜合征、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。微通道和標準通道對血流動力學(xué)改變和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的影響如何，目前研究較少。本研究旨在探討微通道和標準通道PCNL灌流液吸收對上尿路結(jié)石患者血流動力學(xué)和電解質(zhì)及酸堿平衡的影響。

1　資料與方法

1.1病例納入與排除標準 納入標準：（1）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡25～60歲；（3）結(jié)石直徑＞2 cm； （4）多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；（2）除結(jié)石之外的腎臟疾??；（3）心、肺、腎功能異常；（4）精神疾病史；（5）交流和溝通障礙；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）雙腎結(jié)石；（8）先天性或功能性獨腎；（9）既往有腎臟及上腹部手術(shù)史。

1.2一般資料 選取2012年1月—2013 年11月重慶三峽中心醫(yī)院腎結(jié)石患者200例，采用隨機數(shù)字表分為微通道PCNL組和標準通道PCNL組，各100例。其中微通道PCNL組男 68例，女32例；年齡25～58歲，平均 （43.0±10.1）歲；體質(zhì)量48～75 kg，平均（61.0 ±12.0）kg；左腎結(jié)石54例，右腎結(jié)石46例；結(jié)石直徑2.1～5.7 cm，平均（3.2±0.6）cm；結(jié)石合并輕度積水51例，中度積水24例，重度積水25例。標準通道PCNL組男67例，女33例；年齡25～60歲，平均（45.3±10.4）歲；體質(zhì)量45～81 kg，平均 （60.0±11.6）kg；左腎結(jié)石49例，右腎結(jié)石51例；結(jié)石直徑2.0～5.8 cm，平均 （3.4±0.5）cm；結(jié)石合并輕度積水52例，中度積水21例，重度積水27例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、腎積水程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義

1.3方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，肝腎功能，胸片，心電圖，心臟彩超，心功能，肺功能，泌尿系彩超，靜脈尿路造影，必要時行上腹部

CT等檢查。術(shù)前有泌尿系感染者，抗感染對癥治療至血、尿常規(guī)正常。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5mg?；颊哌M入手術(shù)室后開放靜脈通路，輸注8～10 ml/kg的乳酸林格液和拉氧頭孢2.0 g+0.9%氯化鈉溶液100 ml，常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括平均動脈壓（MAP）和心率（HR），行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)中補液速度2 ～4 ml·kg-1·h-1，患者取截石位，常規(guī)患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，置入F16氣囊尿管，并將導(dǎo)管固定于尿管上。再改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，在彩超定位下，在第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛線之間，根據(jù)腎臟的結(jié)石及積水情況選擇穿刺點。導(dǎo)管外接0.9%氯化鈉溶液建立人工腎積水，在超聲引導(dǎo)下穿刺目標腎盞，穿刺成功后，從針鞘置入斑馬導(dǎo)絲。切開皮膚約1.0 cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，依次以 F8、F10、F12、F14、F16筋膜擴張器擴張，微通道PCNL組推入 F16塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；標準通道PCNL組擴張至F24，推入F24塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。采用0.9%氯化鈉溶液高壓灌注，在200～300mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，輸尿管鏡直視下采用氣壓彈道進行碎石清石，檢查無明顯結(jié)石殘留后放置F5雙J管于輸尿管內(nèi)，記錄灌流10、30、60、90、120 min及術(shù)后患者MAP、HR、CVP，手術(shù)結(jié)束時記錄灌流量，查血常規(guī)、靜脈電解質(zhì)和動脈血氣分析〔包括Na+、Cl-、K+、pH、堿剩余（BE）〕。灌流30 min后靜脈注射地塞米松10 mg。術(shù)后微通道PCNL組置入F14、標準通道 PCNL組置入F16硅膠管腎造瘺引流。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或多因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間和灌流液量比較 微通道PCNL組手術(shù)時間為82～132 min，平均 （102.3±19.1）min；灌流液量為18.6～60.3 L，平均（21.0±1.3）L。標準通道PCNL組手術(shù)時間為67～120 min，平均（83.8±15.2）min；灌流液量為11.5～53.5 L，平均（15.6±2.0）L。兩組手術(shù)時間和灌流液量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t手術(shù)時間=7.58，t灌流液量= 22.64，P＜0.05）。

2.2兩組手術(shù)前后MAP、HR、CVP比較 組間比較顯示，兩組 HR、MAP和CVP在不同時間點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示，兩組HR不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；兩組灌流前MAP和CVP均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MAP和CVP在灌流10 min與灌流前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在灌流 30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3兩組血氣分析指標比較 組間比較顯示：兩組間Na+、Cl-、K+、pH、BE在不同時間點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較顯示：兩組術(shù)后Na+、Cl-與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組術(shù)后 K+、pH、BE均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)中均無腎盂、輸尿管穿孔、心力衰竭及肺水腫發(fā)生。微通道PCNL組術(shù)后低、中熱10例，高熱1例；標準通道PCNL組術(shù)后低、中熱8例，高熱1例。微通道 PCNL組輸血5例，標準通道PCNL組輸血6例。兩組患者術(shù)后均無尿膿毒癥及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

PCNL是微創(chuàng)治療直徑＞2 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但對于 PCNL來說，微創(chuàng)并非無創(chuàng)，也會對腎組織帶來一定的損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥［2］，如肺水腫、灌流液吸收綜合征、膿毒血癥等，甚至死亡。嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)與灌流液的大量吸收有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，微通道PCNL組與標準通道PCNL組，由仰臥位（麻醉前）改為俯臥位（灌流前）后，HR無明顯變化；MAP、CVP明顯下降，說明體位的改變對MAP、CVP有明顯影響，對HR影響不明顯。MAP、CVP明顯下降，是由于俯臥位患者胸廓和縱隔受壓、膈肌運動受限，胸內(nèi)負壓下降，影響靜脈血液回流，有效循環(huán)血量下降所致［3］；HR無明顯變化，表明體位改變引起的有效循環(huán)血量下降對心臟的節(jié)律影響較小。

表1　兩組手術(shù)前后HR、MAP、CVP比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery

表1　兩組手術(shù)前后HR、MAP、CVP比較 （±s）Table 1 Comparison of HR，MAP，CVP between the two groups before and after surgery

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與灌流前比較，△P＜0.05；HR=心率，MAP=平均動脈壓，CVP=中心靜脈壓

組別　例數(shù)HR（次/min）10 min　灌流30 min　灌流60 min　灌流90 min　灌流麻醉前　灌流前　灌流±1.7　76.4±1.6　76.9±1.4　75.3±1.8標準通道　PCNL組　100　76.3±1.4　76.7±1.3　75.3±1.5　76.1±1.4　75.8±1.9　76.2±1.5　76.2±2.0　75.6±1.3 F值120 min　術(shù)后微通道PCNL組　100　75.8±1.6　75.7±1.8　76.6±1.2　75.3±1.8　76.0 F交互=35.235，F(xiàn)時間=2.136，F(xiàn)組間=0.214 P值　P交互＜0.010，P時間=0.145，P組間=0.644組別　MAP（mm Hg）120 min　術(shù)后微通道PCNL組　85.3±4.3　84.2±5.4*　84.5±6.7　85.7±5.5△　86.9±4.2△　88.6±6.4△　90.3±5.1△　91.5±6.3麻醉前　灌流前　灌流10 min　灌流30 min　灌流60 min　灌流90 min　灌流△標準通道　PCNL組　86.1±4.2　84.8±6.1*　84.4±4.6　86.7±5.3△　87.2±4.9△　88.2±6.5△　89.8±5.1△　90.3±5.2△F值F交互=38.230，F(xiàn)時間=1 614.130，F(xiàn)組間=0.007 P值　P交互＜0.010，P時間＜0.010，P組間=0.935組別　CVP（cm H2O）120 min　術(shù)后微通道PCNL組　6.2±1.7　4.9±0.8*　4.8±1.2　5.2±2.3△　6.7±1.9△　6.9±3.1△　7.0±3.5△　8.2±2.4麻醉前　灌流前　灌流10 min　灌流30 min　灌流60 min　灌流90 min　灌流△標準通道　PCNL組　6.1±2.1　4.5±1.3*　4.7±1.6　5.1±3.1△　6.4±2.2△　6.7±2.6△　6.9±2.3△　7.9±3.1△F值=0.523 F交互=1.138，F(xiàn)時間=450.466，F(xiàn)組間=0.408 P值　P交互=0.303，P時間＜0.010，P組間

表2　兩組手術(shù)前后血氣分析指標比較　（±s）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery

表2　兩組手術(shù)前后血氣分析指標比較?。ā纒）Table 2 Comparison of blood gas indexes between the two groups before and after surgery

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；BE=堿剩余

組別　例數(shù)　Na+（mmol/L）麻醉前　　灌流前　術(shù)后　Cl-（mmol/L）麻醉前　　灌流前　術(shù)后103.2±2.3　102.8±2.2標準通道PCNL組　100　142.1±4.1　141.6±3.3　141.9±4.6　103.2±2.5　103.2±2.4　102.9±2.7 F值微通道PCNL組　100　141.7±3.2　141.4±3.6　142.2±3.8　103.4±2.6 F交互=24.590，F(xiàn)時間=0.408，F(xiàn)組間術(shù)后微通道PCNL組　4.0±0.2　4.2±0.3　3.5±0.3*　7.4±0.1　7.3±0.2　7.2±0.1*　1.6±0.2　1.6±0.1　1.3±0.1 =0.035　F交互=34.650，F(xiàn)時間=0.050，F(xiàn)組間=0.009 P值　P交互＜0.010，P時間=0.523，P組間=0.852　P交互＜0.010，P時間=0.824，P組間=0.924組別　K+（mmol/L）麻醉前　灌流前　術(shù)后pH麻醉前　灌流前　術(shù)后BE（mmol/L）麻醉前　灌流前*標準通道PCNL組　4.1±0.2　4.2±0.2　3.5±0.4*　7.4±0.2　7.4±0.3　7.2±0.2*　1.6±0.1　1.7±0.1　1.3±0.2*F值F交互=19.800，F(xiàn)時間=3 227.400，F(xiàn)組間=0.773　F交互=49.500，F(xiàn)時間=643.500，F(xiàn)組間=0.080 =1.523　F交互=49.500，F(xiàn)時間=2 128.500，F(xiàn)組間=3.094 P值　P交互＜0.010，P時間＜0.010，P組間=0.380　P交互＜0.010，P時間＜0.010，P組間=0.219　P交互＜0.010，P時間＜0.010，P組間

建立經(jīng)皮腎通道后，術(shù)中采用高壓灌注泵進行液體灌注，以保證手術(shù)視野清晰，并能沖出結(jié)石碎片。灌注液可通過開放的血管、淋巴管、間質(zhì)逆流和腹膜后間隙等多種途徑被機體吸收進入血液循環(huán)。灌流液的吸收量與灌流時間、灌流壓及灌流液的總量呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組HR不同灌流時間比較無明顯差異，表明術(shù)中灌流液的吸收對于器官功能正常的患者，通過機體的代償機制調(diào)節(jié)后對HR的影響較??；MAP和CVP在灌流30、60、90、120 min及術(shù)后均高于灌流前，表明隨手術(shù)時間的延長和灌流液吸收量的增加，MAP、CVP逐漸增高。隨著灌流量的吸收增加，一般情況下，對于器官功能正常的患者，術(shù)中吸收的灌流液通過機體的代償機制調(diào)節(jié)，不易引起血流動力學(xué)和電解質(zhì)及酸堿平衡的激烈變化［4］，本研究也證實了這一點。但隨著手術(shù)時間延長，吸收量進一步增多，超過機體的代償能力時可引起急性循環(huán)容量負荷過度，導(dǎo)致靜脈壓增高，甚至肺水腫［5］、灌流液吸收綜合征，甚至死亡；并且結(jié)石粉碎后釋放的細菌和內(nèi)毒素隨灌流液吸收入血，可能會引起術(shù)后發(fā)熱，甚至膿毒血癥，危及生命［6］。為了預(yù)防肺水腫、灌流液吸收綜合征及膿毒血癥，手術(shù)灌流時間最好不超過120 min。

PCNL灌流液為0.9%氯化鈉溶液，為等滲液，雖然存在液體吸收，但對電解質(zhì)影響不大，不會出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。本研究結(jié)果顯示，兩組Na+、Cl-在不同時間點間無明顯差異；兩組術(shù)后K+、pH、BE均低于麻醉前，兩組間比較無明顯差異。血K+濃度的降低，與手術(shù)時間延長、灌流液吸收增多、血液稀釋有關(guān)［7］；血pH和BE值下降，可能與大量的灌流液進入腹膜后間隙，使低位的組織動脈血供受阻等有關(guān)［8］，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒。當(dāng)灌流時間超過120 min后，血氣分析變化明顯。PNCL必須密切監(jiān)測血流動力學(xué)并定期作血氣分析，及時利尿處理，從而有效預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

曾國華等［9］研究顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（F16）和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（F32）對腎皮質(zhì)損傷均很小，F(xiàn)16的皮腎通道在減少術(shù)后腎皮質(zhì)的損傷方面較F32并無優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時間延長，灌流液的吸收對血流動力學(xué)和血氣分析的影響逐漸增加，但兩組間比較無明顯差異。因此，對于心、肺、腎功能正常的患者，由于器官功能的代償，微通道F16與標準通道F24引起的灌流液吸收量的差異，不足以引起患者血流動力學(xué)和血氣分析的不同。

結(jié)石相對較小、術(shù)野清晰、手術(shù)時間短時建議選擇微通道，術(shù)中出血多、視野不清，應(yīng)及時改用標準通道。只要控制好手術(shù)時間 （術(shù)中灌流時間＜120 min），密切觀察血流動力學(xué)和血氣分析指標的變化，一旦出現(xiàn)灌流液大量吸收，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。

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（本文編輯：賈萌萌）

Effects of Microchannel and Standard Percutaneous Nephrostolithotomy on Hemodynamics and Blood Gas Analysis in Patients with Upper Urinary Tract Calculi

SHI Guo-zhong，LI Feng，XIA Zong-yu，et al.Three Gorges Central Hospitalof Chongqing，Chongqing 404000，China

ObjectiveTo explore the effects of percutaneous nephrostolithotomy（PCNL）and microchannel PCNL （mPCNL）on hemodynamics and blood gas analysis（BGA）in patients with upper urinary tract calculi.Methods From January 2012 to November 2013，200 kidney stone patients from Three Gorges Central Hospital were randomized into groups PCNL，mPCNL，100 in each.The mPCNL group were injected with F16 plastic sheath，PCNL group with F24 plastic sheath to establish percutaneous renal access.Patients′mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），central venous pressure （CVP）before anesthesia，before perfusion，at minutes 10，30，60，90，120 of perfusion and after operations were recorded and blood routine examination，venous electrolyte，BGA including Na+，Cl-，K+，pH，base excess（BE）were determined.Results The surgical time of mPCNL group was（102.3±19.1）min，higher than that of PCNL group〔（83.8 ±15.2）min〕（t=7.58，P＜0.05）；the perfusion liquid measure of mPCNL group was（21.0±1.3）L，higher than that of PCNL〔（15.6±2.0）L〕（t=22.64，P＜0.05）.In group comparison，there was no significant difference in HR，MAP，CVP between 2 groups at different time points（P＞0.05），MAP，CVP lower before perfusion than before anesthesia in 2 groups（P＜0.05）.MAP，CVP at 10 min of perfusion were not different from those before perfusion（P＞0.05），but higher at minutes 30，60，90，120 than before perfusion（P＜0.05）.In intra-group comparison，there was no difference in Na+，Cl-between postoperation and pre-anesthesia in 2 groups（P＞0.05），K+，pH，BE lower after operation than before anesthesia（P＜0.01）.No urosepsis or other severe complications were found in 2 groups after operation.Conclusion With the increase of operative time，the effects of the absorption of perfusate on hemodynamics and BGA increase.For the patients with normal functions of heart，lung and total kidney，the difference of absorption of perfusate caused by mPCNL and PCNL is insufficient to lead the difference of hemodynamics and BGA.

Percutaneous nephrolithotomy lithotripsy；Urinary calculi；Microchannel；Standard channel；Perfusion fluid absorption；Hemodynamics

R 692.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.023

404000重慶市，重慶三峽中心醫(yī)院

2013-12-28；

2014-06-12）