王　慧，張　磊，許　勇，項雪燕，牟紅云，劉世雄，張鑫圣，張文剛，章祖招

后腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)治療巨大血管平滑肌脂肪瘤的效果分析

王慧，張磊，許勇，項雪燕，牟紅云，劉世雄，張鑫圣，張文剛，章祖招

目的 探討后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療巨大（最大直徑≥8 cm）血管平滑肌脂肪瘤（RAML）的療效。方法 選擇2005年1月—2013年11月中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治的體積巨大的RAML患者20例。術(shù)前經(jīng)影像學診斷為單側(cè)單發(fā)RAML，腫瘤最大直徑8～22 cm，均采用腎部分切除術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)方法分為開放手術(shù)（ONSS）組7例和后腹腔鏡手術(shù)（LNSS）組13例。術(shù)前收集患者性別、年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤體積、首診癥狀等一般資料；術(shù)中收集腎臟熱缺血時間、手術(shù)時長、出血量等；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)熱缺血時間〔（24.6±5.2）min與（24.0.±7.7）min〕、手術(shù)時長〔（184±52）min與（154±65）min〕比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LNSS組術(shù)中出血量（307±399）ml少于ONSS組（1 109±879）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。患者術(shù)后均臥床休息1周，8～10 d后出院；術(shù)后病理報告均證實為RAML，術(shù)前有疼痛主訴患者均證實存在程度不等的腫瘤內(nèi)出血；術(shù)后隨訪1個月～8年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或腎殘端遲發(fā)性出血。結(jié)論 與ONSS相比，LNSS治療巨大RAML能減少術(shù)中出血量，具有一定優(yōu)勢，為進一步臨床研究提供了參考依據(jù)。

血管平滑肌脂肪瘤；腹腔鏡檢查；腎臟部分切除術(shù)

王慧，張磊，許勇，等.后腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)治療巨大血管平滑肌脂肪瘤的效果分析［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18（2）:219-222.［www.chinagp.net］

Wang H，Zhang L，Xu Y，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrone-sparing surgery for huge renal angiomyolipoma ［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：219-222.

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）是腎臟常見的良性腫瘤。放射性介入栓塞治療RAML可獲得滿意療效，但介入栓塞治療達不到消除瘤體的目的，即不能完全去除RAML的壓迫作用，對于體積巨大的RAML尤其如此。外科手術(shù)的目的是在保留腎單位的前提下完全清除腫瘤灶，并盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是治療體積較小RAML（直徑 ＜6 cm）的最好選擇。通常認為，受操作空間的限制，以及腫瘤體積和出血風險影響，腹腔鏡手術(shù)切除更大體積RAML的難度較高，通常改由開放手術(shù)完成［1-3］。本研究旨在通過后腹腔鏡手術(shù)（retroperitoneal laparoscopic nephrone-sparing surgery，LNSS）保留腎單位切除巨大RAML（最大直徑≥8 cm）與開放手術(shù)（open nephrone-sparing surgery，ONSS）切除巨大RAML，探討LNSS治療巨大RAML的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選擇2005年1月—2013 年11月中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治的體積巨大的RAML患者20例。術(shù)前經(jīng)影像學診斷均為單側(cè)單發(fā)RAML，腫瘤最大直徑8～22 cm，均采用腎部分切除術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)方法不同分為ONSS組（7例）和 LNSS組（13例）。其中因主訴疼痛就診7例（35.0%），發(fā)病時間最長6個月，最短1 d，術(shù)前影像學檢查均提示患者存在腫瘤破裂，但無失血性休克等重癥臨床表現(xiàn)；其余13例患者無臨床癥狀，均為體檢時意外發(fā)現(xiàn)腫瘤性占位。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、腫瘤最大直徑及體積、疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.2手術(shù)方法 ONSS組：患者行全身麻醉，側(cè)臥位，取患側(cè)第11肋下切口15 ～20 cm，進入腹膜后間隙后切開腎周脂肪囊，先游離腎臟和腎門，暴露腎動脈；進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組RAML患者均成功切除腫瘤組織，并保留正常腎組織。ONSS組熱缺血時間（動脈阻斷時間）21～30 min；手術(shù)時長115～270 min；術(shù)中出血量100～3 000 ml，其中3例患者腫瘤碎裂，止血困難，出血量分別為2 000、2 300、3 000 ml，給予術(shù)中輸血治療。LNSS組熱缺血時間13～36 min；手術(shù)時長70～270 min；術(shù)中出血量30～1 450 ml；患者腫瘤全部完整切除，無患者行輸血治療。兩組患者手術(shù)熱缺血時間、手術(shù)時長比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；LNSS組術(shù)中出血量少于ONSS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）?；颊咝g(shù)后均臥床休息1周，8～10 d后出院；術(shù)后病理報告均證實為RAML，術(shù)前有疼痛主訴患者均證實存在程度不等的腫瘤內(nèi)出血；術(shù)后均隨訪1個月～8年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或腎殘端遲發(fā)性出血。再游離瘤體周圍；最后游離瘤體基底部；血管夾阻斷腎動脈，剜除位于腎臟的腫瘤基底部，用2-0可吸收線，先連續(xù)縫合腎臟殘端的髓質(zhì)或集合系統(tǒng)，再連續(xù)縫合腎皮質(zhì)。開放腎動脈血流，觀察腎臟殘端滲血情況，活動性出血處再次縫合修補；創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠。檢查術(shù)野無活動性出血后，留置腎周引流管，關(guān)閉切口。

LNSS組：1例患者LNSS術(shù)前24 h行放射介入治療時選擇性行腎動脈栓塞術(shù)（selectiverenalarterialembolization，SAE），其余12例患者直接實施LNSS治療。術(shù)中患者全身麻醉，側(cè)臥位，取患側(cè)肋脊角切口約2 cm進入后腹腔間隙，置入12 mm Trocar，氣囊充氣約600 ml鈍性擴張后腹腔間隙；取12肋下腋前線切口，置入5 mm Trocar，取腋中線髂前上棘切口置入10 mm Trocar，插入 30°觀察鏡，建立CO2氣腹。分離鉗與超聲刀或電鉤配合，清除腹膜外脂肪，切開Gerota筋膜，腫瘤和腎殘端處理方法與開放手術(shù)相似，但取出腫瘤標本需另行做8～10 cm切口。

1.3觀察指標 術(shù)前收集患者性別、年齡、腫瘤最大直徑、體積、首診癥狀等一般資料；術(shù)中收集腎臟熱缺血時間、手術(shù)時長、出血量等；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件

表1　兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2　兩組術(shù)中熱缺血時間、手術(shù)時長及出血量比較　（±s）Table 2 Comparison of the renal warm ischemia time， operation　whole　time　and hemorrhage　volume　in　operations respectively between the two groups

表2　兩組術(shù)中熱缺血時間、手術(shù)時長及出血量比較?。ā纒）Table 2 Comparison of the renal warm ischemia time， operation　whole　time　and hemorrhage　volume　in　operations respectively between the two groups

組別　例數(shù)　熱缺血時間（min）　手術(shù)時長（min）　出血量（ml）ONSS組7　24.6±5.2　184±52　1 109±879 LNSS組　13　24.0±7.7　154±65　307±399 t值0.184　1.050　2.290 P值0.856　0.308　0.034

3　討論

RAML又稱腎臟錯構(gòu)瘤，是腎臟常見的良性腫瘤。其起源于腎間質(zhì)細胞，含有數(shù)量不等的脂肪、平滑肌和血管組織。因腫瘤富含脂肪組織，增強CT下表現(xiàn)為特征性CT負值，所以術(shù)前診斷較容易。RAML富含變異的血管組織，管壁厚薄不均，無完整彈力板，有纖維化及透明樣變，且血管行徑迂曲成動脈瘤樣改變，是導致破裂出血后疼痛的病理基礎(chǔ)，也是造成術(shù)中出血的主要原因。為保持腫瘤完整性和減少術(shù)中出血量，手術(shù)操作應注意以下兩點：（1）巨大 RAML內(nèi)血管網(wǎng)多有主干支，并經(jīng)腫瘤基底部進入瘤體。手術(shù)應先行游離瘤體周圍組織，明確瘤體輪廓和基底部位，最后再行腫瘤剜除術(shù)；（2）瘤體富含脂肪組織，松脆易碎，術(shù)中必須輕柔操作，才能保證瘤體不碎裂。有研究發(fā)現(xiàn)，SAE是RAML伴破裂出血的首選方案［4-7］。SAE能使巨大RAML停止出血，并縮小腫瘤直徑約2.5 cm［8］，占腫瘤體積的20%～30%，但RAML的脂肪含量高度不均一，瘤體縮小程度常難以測定［9-11］。對于體積巨大的RAML，顯然不能達到完全解除腫瘤壓迫的作用，而且依然存在殘體液化、包裹和再次破裂的問題。SAE術(shù)后應保持密切隨訪，當發(fā)現(xiàn)瘤體增大或血管組分增多時提示瘤體有復發(fā)傾向，應再次行栓塞治療。有文獻報道，初次栓塞治療后，再次或多次栓塞率高達14%～80%，14%～24%的患者最終仍需接受手術(shù)治療［9，12-16］。Mues等［8］報道，83.9%的RAML患者為無臨床癥狀的偶發(fā)病例，少數(shù)因瘤體突發(fā)破裂導致出血、疼痛而發(fā)現(xiàn)，并且病情兇險，死亡率高。此類患者以及不能耐受手術(shù)治療患者，應首先考慮SAE治療。

外科手術(shù)通過切除腫瘤灶能完全消除腫瘤的壓迫作用和出血風險。以往報道多針對體積較小的RAML（直徑＜6 cm），而對巨大RAML報道較少。手術(shù)治療目的在于去除腫瘤灶的同時保留正常腎單位。但能否實施保腎手術(shù)主要決定于腫瘤的生長位置。巨大RAML侵入腎實質(zhì)過深，或位于腎門時，多因手術(shù)分離困難、腎殘端縫合困難或術(shù)后出血風險高，往往不能達到保腎目的，而生長于腎臟一極的巨大RAML則多能成功實施保腎手術(shù)。本研究切除腫瘤的20個RAML患者，腫瘤體積雖大但均位于腎臟一極，并多成橢圓形外向性生長。受手術(shù)操作空間和出血風險影響，以往認為LNSS切除RAML患者多局限于直徑＜6 cm，對于直徑≥8 cm的巨大RAML患者多實施開放手術(shù)完成［1-3］。本研究中20例患者年齡較小，既往均無心腦肺血管等方面的嚴重疾病，具有良好手術(shù)耐受性。兩組患者年齡、腫瘤最大直徑、體積、熱缺血時間、手術(shù)時長間均無明顯差異。但術(shù)前可通過影像資料了解，巨大RAML形狀多為橢球形，多可具備腹腔鏡手術(shù)操作的空間要求，也便于小切口取出標本。因此，巨大RAML不是實施腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證，本研究中LNSS組切除的腫瘤最大直徑達15 cm。本研究發(fā)現(xiàn)，LNSS組出血量少于ONSS組。一般認為，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷更小，視野更清晰，操作更精細等優(yōu)點，這顯然更有利于保留腫瘤完整性，因此能減少術(shù)中出血量。

巨大RAML的干預指征也應根據(jù)腫瘤特點決定。多數(shù)RAML的生長速度緩慢。Rosales等［17］建立了目前為止最大的腎腫瘤生長速度數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)RAML的年均生長為0.34 cm。Mues等［8］密切隨訪了45例RAML患者，隨訪時間為0.2～211.7個月（平均54.8個月），發(fā)現(xiàn)RAML的平均生長速度為0.088 cm/年；除少數(shù)突發(fā)破裂出血的患者，大多數(shù)患者不需要采取積極的干預措施；年齡、癥狀、體積（直徑＞3 cm）與腫瘤浸潤性沒有顯著關(guān)聯(lián)性。對于隨訪期間腫瘤生長速度突然加快的RAML患者，應給予根治性腎切除術(shù)。多發(fā)硬化性RAML患者與散發(fā)性患者不同，具有發(fā)病年齡小、腫瘤體積大、多灶性分布、雙側(cè)發(fā)病等特點，因此應給予積極治療［18-20］。

RAML是最常見的腎臟良性腫瘤，約占腎臟腫瘤的3%。近年來得益于影像學技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率有所增加，但目前仍缺少巨大RAML的發(fā)病率報道。以往外科手術(shù)切除巨大RAML的報道多為開放手術(shù)，腹腔鏡下保腎手術(shù)治療巨大 RAML的臨床病例報道罕見。本研究僅有20例患者入選，不能充分說明腹腔鏡手術(shù)在巨大RAML治療中的技術(shù)優(yōu)勢；另外，受制于腹腔鏡手術(shù)的空間操作要求，尚未嘗試對腫瘤體積更大 （最大直徑＞22 cm）的RAML實施腹腔鏡手術(shù)治療，其應用價值有待進一步明確。

綜上所述，與ONSS相比，LNSS治療巨大RAML能減少術(shù)中出血，具有一定優(yōu)勢，術(shù)者可根據(jù)習慣選擇經(jīng)后腹腔或經(jīng)腹腔途徑完成保腎手術(shù)。有研究表明，SAE能有效防止巨大 RAML出血，并能減少后續(xù)手術(shù)治療的出血量［21］。雖然本研究僅有1例患者通過LNSS聯(lián)合術(shù)前SAE獲得滿意療效，但提示SAE技術(shù)在LNSS治療巨大RAML方面可能具有更大的應用價值，今后應通過加強學科間合作增加樣本量進行深入研究。

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（本文編輯：李婷婷）

Retroperitoneal Laparoscopic Nephrone-sparing Surgery for Huge Renal Angiomyolipoma

WANG Hui，ZHANG Lei，XU Yong，et al.Department of Urology，Taizhou Central Hospital，Taizhou 318000，China

Objective To discuss the effect of retroperitoneal laparoscopic nephrone-sparing surgery（NSS）on huge（≥8 cm）renal angiomyolipoma（RAML）.Methods From January 2005 to November 2013 twenty patients with unilateral single huge RAML who had NSS operation in PLA General Hospital were divided into groups open NSS（ONSS group，n=7）and retroperitoneal laparoscopic NSS（LNSS group，n=13）.The general information such as age，gender，tumor maximum diameter，tumor size，symptoms at their first visits were collected before operation，kidney warm ischemia time，surgery length，amount of bleeding recorded during operation，adverse reactions observed after operation.Results There was no significant difference in warm ischemia time〔（24.6±5.2）min vs.（24.0±7.7）min〕，surgery time〔（184±52）min vs.（154±65）min〕between 2 groups（P＞0.05）.The amount of bleeding was（307±399）ml in LNSS group，less than in ONSS group〔（1 109±879）ml〕（P＜0.05）.The patients stayed in bed for 1 week after operation and discharged on days 8-10.Postoperative pathological reports confirmed RAML.The patients who complained of pain before operation were conformed having varying degrees of tumor hemorrhage；all patients had 1 month-8 year follow-ups and no tumor recurrence or delayed renal stump bleeding were found.Conclusion Compared with ONSS，LNSS treating RAML can reduce blood loss and have some advantages，which provides a reference for further clinical studies.

Angiomyolipoma；Laparoscopy；Partial resection of the kidney

R 732.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.024

318000浙江省臺州市中心醫(yī)院泌尿外科（王慧，項雪燕，牟紅云，劉世雄，張鑫圣，張文剛，章祖招）；中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）泌尿外科（張磊，許勇）

張磊，100000北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）泌尿外科；E-mail：wangh1498@enzemed.com

2014-03-21；

2014-08-11）