李 加

(四川省成都市新津縣人民醫(yī)院，四川 成都 611400)

進(jìn)展性腦梗死是指急性腦梗死(急性缺血性腦卒中)發(fā)病后數(shù)小時(shí)到數(shù)日內(nèi)，在治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行性加重的情況，發(fā)病率12% ～42%[1]，具有較高的死亡率和致殘率[2]。目前其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，缺乏療效確切的治療方法來控制疾病進(jìn)展。一項(xiàng)研究通過尸檢發(fā)現(xiàn)，腦梗死者血管內(nèi)血栓含較多血小板成分[3]，抗血小板聚集藥物可能有一定療效。有隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與對照組相比，阿司匹林可預(yù)防進(jìn)展性腦梗死[4]，但另一項(xiàng)重復(fù)研究結(jié)果不支持該觀點(diǎn)[5]。本研究中旨在觀察氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對進(jìn)展性腦梗死的治療效果并進(jìn)行安全性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年12月我院收治的進(jìn)展性腦梗死患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中關(guān)于急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi);年齡＞18歲;首次發(fā)病或既往患腦血管疾病未遺留明顯神經(jīng)功能缺損;發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀呈進(jìn)行性加重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn):腦梗死出血轉(zhuǎn)換;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心、肝、腎及肺功能不全，嚴(yán)重感染、腫瘤;既往疾病遺留神經(jīng)功能缺損癥狀;活動(dòng)性出血疾病(如消化道潰瘍)、血液病或有出血傾向。將所有患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各33例。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀。治療組每日予氯吡格雷75mg和阿司匹林150mg口服，對照組每日予阿司匹林150mg口服，療程均為28 d。治療期間根據(jù)患者具體病情予控制血壓與血糖、調(diào)脂及脫水降顱壓等治療。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)NIHSS評分[7]，小于7分為輕度，7～15分為中度，大于15分為重度。日常生活能力采用Barthel指數(shù)(BI)[8]進(jìn)行評估，不大于40分為差，41～60分為中，大于60分為良。同時(shí)觀察有無出血及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。于治療前及治療后14 d和28 d使用NIHSS評分和BI指標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損情況評估?；救?NIHSS減少90% ～100%，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:NIHSS減少46% ～89%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步:NIHSS減少18% ～45%;無變化:NIHSS減少或者增加18%以內(nèi)。前三者合計(jì)為總有效。

表1 兩組患者一般資料比較(n=33)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。治療期間，治療組有3例不良反應(yīng)，其中2例大便隱血陽性，1例球結(jié)膜下出血;對照組有2例大便隱血陽性。上述情況予對癥治療后均緩解。

表2 兩組患者NIHSS評分及BI指數(shù)比較(± s，分，n=33)

表2 兩組患者NIHSS評分及BI指數(shù)比較(± s，分，n=33)

組別 NIHSS評分 BI評分治療組對照組P值治療前13.58±2.63 13.79±2.67 0.75治療后14 d 10.82 ±2.04 11.94 ±2.33 0.042治療后28 d 9.39 ±1.84 10.39 ±1.73 0.026治療前30.76 ±8.40 29.85 ±8.88 0.67治療后14 d 38.79 ±5.86 34.24 ±6.86 0.005治療后28 d 46.82±9.08 40.76±6.63 0.003

表3 兩組患者療效比較[例(%)，n=33]

3 討論

現(xiàn)有研究顯示，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病可能與腦水腫加重、缺乏血管再通、血栓擴(kuò)大以及一些全身性因素[9－11]有關(guān)。梗死后腦組織代謝產(chǎn)生前列腺素增加，引起腦損害加重[12]?？寡“逅幬锟赡芡ㄟ^阻斷血栓擴(kuò)大和前列腺素生成防止病情進(jìn)展，從而改善預(yù)后[13]。阿司匹林是急性腦梗死患者常規(guī)使用的抗血小板聚集藥物，但阿司匹林抵抗現(xiàn)象并不少見[14]。短暫性腦缺血發(fā)作及小中風(fēng)后早期再發(fā)腦梗死的效果優(yōu)于單用阿司匹林，抗血小板聚集效果更強(qiáng)[15]。氯吡格雷主要通過與血小板膜表面二磷酸腺苷(ADP)受體結(jié)合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集[16]。阿司匹林通過使環(huán)氧化酶－1失活，阻斷血栓烷A2的生成，抑制血小板聚集。兩種藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同發(fā)揮抗血小板聚集作用，較單用阿司匹林療效更強(qiáng)，同時(shí)可避免因阿司匹林抵抗出現(xiàn)無效的情況，從而阻斷血栓擴(kuò)大，避免腦損害加重。病情進(jìn)展得到控制后，患者的死亡率相應(yīng)降低，同時(shí)可使神經(jīng)功能缺損癥狀早期穩(wěn)定，更有利于功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者神經(jīng)功能缺損癥狀均有改善，且治療組改善更明顯，臨床療效及日常生活能力改善情況均優(yōu)于對照組。但本研究尚存在一些不足，如樣本量小，僅分析了發(fā)病急性期神經(jīng)功能缺損癥狀改善情況，未對長期預(yù)后進(jìn)行分析，還需進(jìn)一步通過大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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