黃開宇

（肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的探討

黃開宇

（肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)水平不斷提高。加強(qiáng)醫(yī)院病案管理信息化，不僅是醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的體現(xiàn)，也可以降低醫(yī)院的管理成本，提高醫(yī)院的經(jīng)營效益，同時(shí)更是醫(yī)院適應(yīng)信息化發(fā)展要求，彰顯自身實(shí)力的反映，其戰(zhàn)略意義不容小覷。

醫(yī)院；病案管理；信息化；建設(shè)

1　加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的重要性

長期以來，在醫(yī)院的病案管理工作中，由于歷史、思想認(rèn)識(shí)等因素影響，人們并不重視病案管理工作，同時(shí)，由于醫(yī)院預(yù)算投入有限，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化建設(shè)水平相對滯后。無論是病案管理的設(shè)施設(shè)備、場所，還是管理人員的專業(yè)技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等與西方發(fā)達(dá)國家相比差距都十分明顯。在西方發(fā)達(dá)國家，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化建設(shè)已達(dá)到較高水平，醫(yī)療資料信息化管理以病人為中心，病案資料全部實(shí)現(xiàn)電子化操作管理，患者病理信息全部實(shí)現(xiàn)無紙化存儲(chǔ)，患者僅憑借電子信息卡就可實(shí)現(xiàn)一站式就醫(yī)診療，醫(yī)生診斷和填寫病歷也實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公操作。醫(yī)院病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)院病案管理實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，在大大方便患者診療就醫(yī)的同時(shí)，顯著提高了醫(yī)院的服務(wù)效率，提升了醫(yī)院形象。這種由病案管理信息化建設(shè)帶來的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是將電子病歷引入病案信息化管理中，實(shí)現(xiàn)由查找病情、做出診斷，到開藥、復(fù)查等全流程的電子化、規(guī)范化，切實(shí)做到有據(jù)可依、有跡可循，顯著提高醫(yī)院的管理服務(wù)水平；二是借助計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)將患者的詳細(xì)信息存儲(chǔ)到網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提高了診療效率和水平；三是以電子病歷替代手寫病歷，可避免人為操作失誤帶來的誤會(huì)和醫(yī)患糾紛，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供條件；四是病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)，大大減少了病案管理工作人員的工作量，減輕其工作負(fù)擔(dān)，提高管理服務(wù)水平。

2　當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)中存在的主要問題

2.1病案管理信息化建設(shè)系統(tǒng)的規(guī)范性有待提高

從當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況看，由于病案信息化管理系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從而難以科學(xué)、準(zhǔn)確評(píng)估已建立的病案管理信息化系統(tǒng)的規(guī)范性。各醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)各有特點(diǎn)，優(yōu)劣難分，由于沒有統(tǒng)一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，各醫(yī)院的病案管理信息化工作陷入一個(gè)低水平重復(fù)建設(shè)的怪圈。此外，由于多數(shù)醫(yī)院對病案管理信息化的內(nèi)容、源頭、模式操作等不清楚，使得建立在這一基礎(chǔ)上的代碼調(diào)配、流程管理等工作難以規(guī)范，對醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)造成不利影響。

2.2病案管理信息化系統(tǒng)研發(fā)水平有待提高

目前，很多醫(yī)院由于資金投入等因素制約，病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)相對落后，有的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)年久老化，反應(yīng)遲鈍，不能很好地適應(yīng)當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化、網(wǎng)絡(luò)化快速發(fā)展的硬件需求。同時(shí)，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)管理水平的提高，一些根據(jù)醫(yī)療和科教方面的要求而提出的檢索條件無法查詢。由于病案管理系統(tǒng)的功能限制和管理模塊固定化，隨著醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展已不能滿足臨床更新的要求。

2.3病案信息化管理數(shù)據(jù)信息的開放度有待提高

目前我國醫(yī)院的病案管理信息化系統(tǒng)只對醫(yī)院內(nèi)部開放，病案管理數(shù)據(jù)信息很少與外部醫(yī)院共享共建，這在客觀上制約了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理只是在住院患者層面實(shí)現(xiàn)了信息化管理，而在門診、醫(yī)技檢查等方面還沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)建設(shè)。

2.4病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)的安全問題不容小覷

醫(yī)院病案管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，牽涉患者的個(gè)人隱私，在醫(yī)院病案信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中，可開設(shè)專線，建立單獨(dú)防護(hù)網(wǎng)絡(luò)，由專人維護(hù)管理。病案管理中的電子信息病歷，雖然是醫(yī)生對患者正常診療活動(dòng)的記錄，但因涉及患者的個(gè)人隱私，可根據(jù)實(shí)際情況，對每位患者的電子病歷設(shè)立不同的保密層級(jí)，充分體現(xiàn)醫(yī)院對患者的尊重。

3　加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的對策及建議

3.1加大對核心部件系統(tǒng)的研發(fā)設(shè)計(jì)

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和辦院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)手工病案管理模式已不能很好地適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展管理的要求，也不能滿足現(xiàn)代大型醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)三位一體對醫(yī)院病案資料管理的需求。因此，創(chuàng)新病案管理模式，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)成為亟待解決的重大課題。病案管理信息體系建設(shè)的核心是病案管理信息化系統(tǒng)，研發(fā)技術(shù)先進(jìn)、管理科學(xué)、服務(wù)高效的病案管理信息化系統(tǒng)成為加快醫(yī)院病案信息化體系建設(shè)的核心和關(guān)鍵。通過醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)，可拋棄繁瑣復(fù)雜的手工病案管理模式，大大提高病案管理人員的工作效率。

3.2加快對優(yōu)秀管理系統(tǒng)的研發(fā)力度

建立醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)的根本目的是不斷健全完善各類醫(yī)療體系，為患者提供更加科學(xué)、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，對病案管理中可能涉及的報(bào)表統(tǒng)計(jì)、分析、歸類整理等工作，要加強(qiáng)與有經(jīng)驗(yàn)的軟件公司的聯(lián)系與合作，通過建立長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，為醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)創(chuàng)造條件。

3.3進(jìn)一步規(guī)范和完善病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

由于病案管理不屬于醫(yī)院業(yè)務(wù)科室范圍，很難得到人們的高度重視，導(dǎo)致病案信息管理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)受到一定制約，在很大程度上影響整個(gè)病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)的推進(jìn)發(fā)展。因此，醫(yī)院管理部門要在推進(jìn)病案信息管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的過程中，注重利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、有效性提供切實(shí)保障。

主要參考文獻(xiàn)

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10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130

R197.324

A

1673-0194（2015）18-0177-01

2015-06-11