胡偉群　黃金樵　薛章委　茅林蔚　蔣遠偉　鄭秀蘭莆田學院附屬醫(yī)院

·技術與方法·

復發(fā)性耳前瘺管感染期根治術

胡偉群黃金樵薛章委茅林蔚蔣遠偉鄭秀蘭
莆田學院附屬醫(yī)院

目的 探討治療復發(fā)性耳前瘺管感染期的手術方式。方法經(jīng)過對22例復發(fā)性耳前瘺管感染期根治術與21例復發(fā)性耳前瘺管感染期傳統(tǒng)手術方式與療效的分析比較。結(jié)果根治術式治愈率95.5%，傳統(tǒng)術式治愈率66.7%，兩組相比差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論根治術術式在治療復發(fā)性耳前瘺管感染期，手術效果滿意，與控制感染后根治手術療效相仿。

復發(fā)性；耳前瘺管；感染期；根治術

先天性耳前瘺管平時無癥狀，繼發(fā)感染時局部紅腫疼痛，嚴重者可形成膿腫，感染性耳前瘺管周圍肉芽纖維組織增生及瘢痕形成，手術難以徹底切除，復發(fā)率在19%-40%［1-2］，對復發(fā)性耳前瘺管感染期的傳統(tǒng)治療一般是加強抗感染，膿腫形成者切開引流，選擇在非炎癥期手術切除。

近來石林等［3］對復發(fā)性耳前瘺管感染期，嘗試采用連同耳輪腳軟骨膜整塊切除瘺管組織及瘢痕組織并以腮腺包膜和顳肌筋膜為深部界限的手術方法獲得良好效果。為探索復發(fā)性耳前瘺管感染期手術治療的可行性，我科于2006年～2014年，共收治復發(fā)性耳前瘺管患者63例，均在患者的知情同意下，采取分層隨機抽樣的方法，共分成三組：A組22例，B 組21例，C組20例。A組22例采用對耳前瘺管及瘢痕炎癥組織在內(nèi)的塊狀切除方式進行治療，并把這個手術方式稱為復發(fā)性耳前瘺管感染期根治術。B 組21例復發(fā)性耳前瘺管感染期的傳統(tǒng)切開引流，再擇期手術根治的方式。C組20例為復發(fā)性耳前瘺管非感染期的根治術?，F(xiàn)在對上述兩種術式進行比較，報道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

入選病例均是隨機選擇的復發(fā)性耳前瘺管住院患者，其中A組22例，男12例，女10例，年齡2歲-55歲，中位年齡10歲，平均年齡28歲；病程65天-30年，中位病程4年，平均病程5年；其中既往1次手術12例，2次手術4例，3次以上手術6例。B組21例，男12例，女9例，年齡3歲-56歲，中位年齡12歲，平均年齡25歲；病程57天-28年，中位病程3年，平均病程6年；其中既往1次手術9例，2次手術7例，3次以上手術5例。C組20例，男11例，女9例，年齡4歲-52歲，中位年齡15歲，平均年齡23歲；病程50 天-18年，中位病程7年，平均病程6年；其中既往1次手術4例，2次手術1例，僅穿刺抽膿5例。

1.2手術方法

手術在局麻或全麻下進行，其中全麻33人，局麻20人。A、C組采用耳前瘺管根治術。在距耳前隆起的感染組織周圍，大約0.3cm處作一個梭形切口，先在耳輪腳的表面切開分離，暴露耳輪腳軟骨膜，瘺管與瘢痕組織往往與耳輪腳軟骨膜粘連，將部分軟骨膜連同瘺管與瘢痕組織一并切除，向深面繼續(xù)分離到顳肌筋膜淺面，將瘺管分離到基底部。再于炎癥組織的上、下、前部切開皮膚，沿顳肌筋膜和腮腺包膜的淺面銳性分離，塊狀切除瘺管以及炎癥與瘢痕組織。切口邊緣皮膚皮下分離，松解皮膚后再縫合。對照組采用傳統(tǒng)治療方式。B組其中10例經(jīng)過抗感染炎癥消退、11例切開引流，經(jīng)過換藥治療后，選擇非炎癥期手術治療。手術方法為主要尋找殘留瘺管組織，沿著瘺管的包膜分離并切除瘺管與瘢痕組織。

1.3療效判定標準

自定義療效判定標準為：治愈：切口一期愈合，術后1年以上不復發(fā)。好轉(zhuǎn)：切口裂開，經(jīng)過多次換藥后局部瘢痕組織愈合。無效：耳前瘺管或上皮殘留，導致復發(fā)。

1.4統(tǒng)計方法

采用組間х2檢驗。

2　結(jié)果

2.1全部病例均經(jīng)過1年以上的隨訪（三組療效分布見表1）

表1　三組臨床療效比較

圖1　復發(fā)性耳前瘺管感染期術前　

圖2　復發(fā)性耳前瘺管感染期術中

圖3　復發(fā)性耳前瘺管感染期根治切除術后

3　討論

復發(fā)性耳前瘺管臨床表現(xiàn)耳屏前局部隆起之囊性腫物，但皮膚表面無瘺管口，可用手摸到囊性物，符合耳前瘺管術后復發(fā)。它是由于既往手術殘留的瘺管上皮脫落的不斷堆積、擴張而形成局部囊腫或重新形成的瘺管［4］。

復發(fā)耳前瘺管因經(jīng)過多次手術，術腔纖維組織增生，造成瘺管變窄或局部中斷，或瘺管分支多走行復雜，甚至未見瘺管口，常用的示蹤檢查效果不佳，所以治療組與對照組均未采用。

在耳前瘺管感染期進行初次手術治療，效果良好［5-6］；而復發(fā)性耳前瘺管感染期的治療十分困難，以往只能先抗感染或切開引流后，選擇在非炎癥期手術治療。但因為復發(fā)性耳前瘺管與周圍的瘢痕和炎癥組織沒有明確界限，瘺管難以尋找，手術沿瘺管囊壁分離非常困難，較難保證不再殘余鰓裂組織，故而再次復發(fā)的可能性很大。按傳統(tǒng)手術雖然在非炎癥期進行，治愈率66.7%，瘺管復發(fā)率高達28.6%。

為了提高復發(fā)性耳前瘺管手術成功率，華娜等［7］通過組織學觀察發(fā)現(xiàn)瘢痕或肉芽組織內(nèi)存在散在的多處瘺管遠端組織，遠端的瘺管上皮組織被瘢痕組織或肉芽組織包繞，一旦瘢痕或肉芽組織沒有切凈，瘺管上皮組織都有存留的機會，引起術后復發(fā)，因此，在耳前瘺管感染期與非感染期，將整塊瘺管及瘢痕組織切除是防止瘺管上皮殘留的有效步驟。A組與C組兩組相比差異無顯著性意義（p＞0.05）。

耳前瘺管的解剖特點為管腔狹小，深淺長短不一，部分可見分支，幾乎所有瘺管均與耳軟骨的軟骨膜相連［8］，耳前瘺管均在顳肌筋膜和腮腺包膜的淺面。由于根治術切除范圍廣泛，向下很可能已達腮腺上極，特別注意應當嚴格在顳肌筋膜表面及腮腺包膜外面進行手術，避免打開腮腺鞘，以免損傷面神經(jīng)顳支和顴支或發(fā)生涎漏。另外，復發(fā)性耳前瘺管感染期根治術時，由于局部組織的缺損較大，本術式經(jīng)采用雙梭形切口進行減張縫合，基本上能避免了由于張力過高而需要轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣修復。

根據(jù)耳前瘺管的組織學觀察發(fā)現(xiàn)與解剖特點，對復發(fā)耳前瘺管應用塊狀切除比較合理。我科對這一手術方式進行臨床實踐研究，總結(jié)出復發(fā)性耳前瘺管感染期根治術，可達到非感染期手術同樣的效果。提出復發(fā)性耳前瘺管根治術的主要手術步驟：首先切除與瘺管粘連的部分耳輪腳軟骨膜，分離到顳肌筋膜的淺面。再于炎癥組織周圍應用銳性分離，沿顳肌筋膜和腮腺包膜的淺面解剖平面，在正常組織范圍內(nèi)，完整切除耳前瘺管及其周圍的炎性組織和瘢痕組織，此術式視野清楚，可以避免在粘連和感染組織中強行分離，導致的耳前瘺管撕裂和殘留，減少出血，可使手術簡化并且徹底。A、C兩組采用耳前根治術式治愈率分別為95.5%和95.0%。與B組治愈率66.7%相比較兩組差異有顯著性意義（p＜0.05）；而A、C兩組相比差異無顯著性意義（p＞0.05），表明復發(fā)性耳前瘺管的感染期與非感染期采用根治術的治愈率相當，并可縮短治療周期。

綜上，采用復發(fā)性耳前瘺管感染期根治術，可以在徹底切除病變的同時保護鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)。方法科學，療效滿意，值得推廣應用。

1Leopardi G，Chiarella G，Conti S，et al.Surgical treatment of recurring preauricular sinus：supra-auricular approach［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2008，28（6）：302-305.

2Tang IP，Shashinder S，Kuljit S，Gopala KG.Outcome of patients presenting with preauricular sinus in a tertiary centre--a five year experience.Med J Malaysia.2007，62（1）：53-55.

3石林，王志強，馮亞.感染性先天性耳前瘺管手方法探討.中華臨床醫(yī)師雜志2012，6（1）：253-254.

4吳國民，肖林.先天性耳前瘺管術后復發(fā)例診治分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉耳鼻咽喉科雜志2005，13（4）217-218.

5胡偉群，蔡志福，薛章委等.應用雙梭形切口術式治療52例耳前瘺管并感染病例［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13（4）：311-312.

6莊惠文.先天性耳前瘺管感染治療體會.中華中西醫(yī)雜志.2004，5 （16）：1788-1789.

7華娜，衛(wèi)來，姜濤等。感染性先天性耳前瘺管病理組織學觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，16：1229-1232.

8Scheinfeld NS，Silverberg NB，Weinberg JM，et al.The preauricular sinus：a review of its clinical presentation，treatment，and associations.Pediatr Dermatol.2004，21（3）：191-196.

Radical Resection of Recurrent Preauricular Fistula with Infection

HU Weiqun，HUANG Jinjiao，XUE Zhangwei，MAO Linwei，JIANG Yuanwei，ZHENG Xiulan
Affiliated Hospital of Putian Unversity Corresponding author：HU WeiqunEmail：hwqkjk@163.com

Objective To report treatment outcomes with recurrent preauricular fistula with infection. Methods Outcomes were compared between radical resection(22 cases)and traditional operations(21 cases) in treating recurrent preauricular fistula with infection.Results The rate of complete resolution was 95.5% with radical resection,and only 66.7%with traditional operations(P＜0.05).Conclusion In treating recurrent preauricular fistula with infection,radical resection is more effective than the traditional operations in eliminating lesions,with similar efficacy in controlling infection.

recurrence；preauricular fistula；infection；radical resection

R764.71

A

1672-2922（2015）03-765-3

2015-10-19審核人：韓維舉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.049

胡偉群，學士學位，主任醫(yī)師、副教授，研究方向：耳科基礎與臨床研究

胡偉群，Email：hwqkjk@163.com