馮國(guó)棟　陳曉巍　楊華　吳海燕　王軼　王珍　田旭　孫麗華　趙楊　王威清　劉慶松　高志強(qiáng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100730）

·繼續(xù)教育·

顳骨顯微外科技術(shù)培訓(xùn)模式研究

馮國(guó)棟陳曉巍楊華吳海燕王軼王珍田旭孫麗華趙楊王威清劉慶松高志強(qiáng)
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京100730）

目的分析總結(jié)顳骨顯微外科技術(shù)培訓(xùn)課程，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，探討耳顯微外科醫(yī)生外科技術(shù)培養(yǎng)模式。方法采用問(wèn)卷方式收集2013年6月到2014年6月期間北京協(xié)和醫(yī)院耳顯微外科技術(shù)研修班3期共35位學(xué)員信息，調(diào)查分析學(xué)員參加完學(xué)習(xí)班后于所在醫(yī)院按照研修班技術(shù)開(kāi)展手術(shù)的情況、遇到的障礙、對(duì)研修班教學(xué)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)等。結(jié)果35位學(xué)員中，副高級(jí)以上職稱54.29%（19/35），主治醫(yī)師及以下45.71%（16/35），其中博士、碩士、本科及大專(zhuān)學(xué)歷分別為34.29%、17.14%、40.00%及8.57%，所在科室醫(yī)生人數(shù)大于15人者為54.29%（16/35），小于等于15人者45.71%（19/35）；參加學(xué)習(xí)班后開(kāi)展手術(shù)的學(xué)員比例為65.71%（23/35），未開(kāi)展手術(shù)學(xué)員比例34.29%（12/35）；學(xué)員普遍認(rèn)為課前講解分步教學(xué)、結(jié)合實(shí)際手術(shù)討論、操作導(dǎo)師實(shí)時(shí)指導(dǎo)、良好的器械設(shè)備是顳骨顯微外科技術(shù)培訓(xùn)成功的重要因素。結(jié)論 顳骨顯微外科技術(shù)的培訓(xùn)應(yīng)以臨床應(yīng)用為目的，課前講解分步教學(xué)、結(jié)合實(shí)際手術(shù)討論、操作導(dǎo)師實(shí)時(shí)指導(dǎo)、良好的器械設(shè)備是高效有益的顳骨顯微外科技術(shù)培訓(xùn)成功的重要因素。

顳骨；側(cè)顱底；顯微外科技術(shù)；培訓(xùn)

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、生物工程、顯微外科器械的發(fā)展與完善，耳顯微外科得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步，從事耳顯微外科的醫(yī)生也日益增多。但由于顳骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜深在，涉及聽(tīng)覺(jué)、前庭感覺(jué)等重要的生理功能，如何有效地培養(yǎng)耳顯微外科醫(yī)生，仍需要不斷地探索。

現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)始終關(guān)注醫(yī)師的培養(yǎng)，除了理論知識(shí)傳授以外，充分有效的外科技術(shù)訓(xùn)練是培養(yǎng)一名合格外科醫(yī)生的必要條件，對(duì)于耳顯微外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)更是如此。我國(guó)的耳顯微外科雖然起步較晚，但已經(jīng)有很多單位開(kāi)展了顳骨解剖的培訓(xùn)，并且取得了顯著成績(jī)［1-3］。然而，即使再熟練的顳骨解剖知識(shí)也只是耳外科醫(yī)生所需要知識(shí)的一部分。我們從培養(yǎng)耳顯微外科醫(yī)生的角度，參照Fisch國(guó)際顯微外科基金會(huì)顳骨及側(cè)顱底外科技術(shù)培訓(xùn)班設(shè)計(jì)課程，開(kāi)設(shè)顳骨顯微外科技術(shù)研修班，力圖培養(yǎng)耳顯微外科大夫的外科技術(shù)及理念。現(xiàn)分析總結(jié)2013年6月到2014年6月間開(kāi)設(shè)的3期的研修班課程學(xué)員反饋，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，探討耳顯微外科醫(yī)生外科技術(shù)的最佳培養(yǎng)模式。

1　材料和方法

1.1教學(xué)設(shè)施

硬件配備：學(xué)術(shù)禮堂、多功能教室一間、專(zhuān)業(yè)外科技術(shù)實(shí)驗(yàn)室一間、協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科自主設(shè)計(jì)微創(chuàng)外科技術(shù)實(shí)驗(yàn)臺(tái)（自帶沖吸裝置，聚光燈、多媒體視頻演示系統(tǒng)、機(jī)械臂輔助內(nèi)鏡操作等功能）、自主設(shè)計(jì)顳骨頭顱固定器13套、顯微鏡12臺(tái)、手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)、耳科顯微外科手術(shù)專(zhuān)用器械13套、投影儀1臺(tái)、電腦13臺(tái)（配備多媒體攝錄系統(tǒng)1套/臺(tái)），大屏幕液晶顯示器演示系統(tǒng)1套、立體三維眼鏡30副等。

軟件配備：專(zhuān)業(yè)讀本《顳骨顯微外科技術(shù)蘇黎世指南》和人文讀本《從這里出發(fā)》、操作視頻光盤(pán)（顳骨顯微外科技術(shù)光盤(pán)）一套；顳骨一塊、VSB訓(xùn)練假體1個(gè)、人工耳蝸訓(xùn)練電極1根等。

1.2教學(xué)模式

顳骨顯微外科技術(shù)研修班采用Fisch國(guó)際顯微外科基金會(huì)授課模式：小班授課和step by step的授課方式，按步驟講解和操作練習(xí)，配合大量臨床手術(shù)視頻演示。

研修班第1天是學(xué)術(shù)講座，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名教授講述學(xué)科進(jìn)展及前沿技術(shù)，并關(guān)注臨床常見(jiàn)問(wèn)題、最新診斷及手術(shù)治療進(jìn)展情況和側(cè)顱底手術(shù)的外科操作等。

第2-4天為實(shí)際操作，基于Fisch技術(shù)的顳骨及側(cè)顱底顯微外科訓(xùn)練，在一塊顳骨上按順序完成外耳道成形術(shù)、螺旋形外耳道皮瓣、中耳探查、鼓室成形術(shù)、鼓竇開(kāi)放術(shù)、完璧式乳突根治術(shù)及其應(yīng)用、VSB植入（分別固定于砧骨長(zhǎng)腳和圓窗）、自體砧骨聽(tīng)骨鏈重建術(shù)、PORP、TORP、開(kāi)放式乳突-上鼓室根治術(shù)、顳骨次全切除術(shù)、顳下窩進(jìn)路TypeA、經(jīng)耳囊進(jìn)路、顳下窩進(jìn)路TypeB等經(jīng)典手術(shù)的訓(xùn)練。

1.3教學(xué)方法

每位學(xué)員分別配備實(shí)驗(yàn)臺(tái)、顳骨固定器、顯微鏡、影像工作站及手術(shù)器械各1套，顳骨1塊，人工耳蝸訓(xùn)練電極1根，VSB訓(xùn)練用假體1個(gè)。指導(dǎo)老師每天結(jié)合事先錄制好的經(jīng)典解剖錄像講解后，學(xué)員在顯微鏡下進(jìn)行標(biāo)本操作，操作過(guò)程與電腦顯示器同步，可將自己的訓(xùn)練操作以視頻形式錄制拷貝帶走，以備復(fù)習(xí)。操作中遇到各種問(wèn)題帶教老師隨時(shí)指導(dǎo)（每位老師指導(dǎo)2-3名學(xué)員）。每單元結(jié)束后進(jìn)行大約1小時(shí)討論，同時(shí)演示實(shí)際手術(shù)錄像。

1.4教學(xué)對(duì)象

學(xué)員分別來(lái)自孟加拉國(guó)1人和國(guó)內(nèi)省、市、自治區(qū)三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院34人。

1.5調(diào)查及分析方法

通過(guò)E-mail收發(fā)問(wèn)卷的方式收集2013年6月到2014年6月期間北京協(xié)和醫(yī)院耳顯微外科技術(shù)研修班3期共35位學(xué)員的職稱、學(xué)歷、科室規(guī)模（醫(yī)生人數(shù)）等信息，調(diào)查分析學(xué)員參加完學(xué)習(xí)班后于所在醫(yī)院按照研修班技術(shù)開(kāi)展手術(shù)的情況、手術(shù)種類(lèi)、開(kāi)展手術(shù)遇到的障礙、手術(shù)病人的隨訪狀況以及對(duì)研修班教學(xué)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)等。

統(tǒng)計(jì)按所傳授技術(shù)開(kāi)展不同類(lèi)別手術(shù)的手術(shù)量，未開(kāi)展手術(shù)的原因、參加學(xué)習(xí)班的最大收獲、課程設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多選題選項(xiàng)按重要順序排列，首選答案分?jǐn)?shù)最高，依次遞減。根據(jù)學(xué)員的職稱（副主任醫(yī)師及以上、主治醫(yī)師及以下）、學(xué)歷（博士、碩士、本科、大專(zhuān)）、科室規(guī)模（醫(yī)生人數(shù)大于15人，醫(yī)生人數(shù)小于等于15人）分組，分析每組學(xué)員的人均分并制作柱狀圖。

2　結(jié)果

2.1學(xué)員構(gòu)成

35位學(xué)員中，副高級(jí)以上職稱54.29%（19/35），主治醫(yī)師及以下45.71%（16/35），其中博士、碩士、本科及大專(zhuān)學(xué)歷分別為34.29%、17.14%、40.00%及8.57%，所在科室醫(yī)生人數(shù)大于15人者為54.29% （16/35），小于等于15人者45.71%（19/35）。

2.2參加學(xué)習(xí)班后開(kāi)展手術(shù)的學(xué)員比例為65.71% （23/35），開(kāi)展手術(shù)的種類(lèi)及例數(shù)見(jiàn)圖1和圖2。未開(kāi)展手術(shù)學(xué)員比例34.29%（12/35），未開(kāi)展原因有缺乏必要的儀器設(shè)備（33.33%）、技術(shù)尚未掌握而不敢嘗試（8.33%）及職稱和年資的限制（58.33%）。所開(kāi)展最多的術(shù)式為螺旋形皮瓣外耳道成形術(shù)、完璧式乳突根治術(shù)、開(kāi)放式乳突根治術(shù)和聽(tīng)力重建術(shù)。

圖1　不同背景學(xué)員手術(shù)開(kāi)展情況

圖2　學(xué)員主要開(kāi)展術(shù)式

課程安排中最大收益部分分別為分步驟講解，與臨床病例結(jié)合討論、硬件設(shè)備、導(dǎo)師制、操作前結(jié)合錄像進(jìn)行講解。（見(jiàn)圖3）

學(xué)員收獲與從業(yè)的經(jīng)驗(yàn)和單位開(kāi)展手術(shù)基礎(chǔ)有關(guān)，主要集中在對(duì)顳骨有了進(jìn)一步了解，對(duì)手術(shù)技巧有了進(jìn)一步提高，和掌握了訓(xùn)練方法有利于不斷提高練習(xí)；小醫(yī)院的低年資醫(yī)生則主要是克服了對(duì)顳骨手術(shù)的恐懼。（見(jiàn)圖4）

圖3　不同授課環(huán)節(jié)對(duì)于學(xué)員的影響

圖4　學(xué)員從學(xué)習(xí)班的獲益

3　討論

顳骨是人類(lèi)身體最復(fù)雜的骨骼之一，內(nèi)含有聽(tīng)覺(jué)、前庭覺(jué)感受器及面神經(jīng)，毗鄰重要神經(jīng)和血管，解剖關(guān)系復(fù)雜、病變多樣、手術(shù)難度大，因此耳顯微外科醫(yī)生需要具備熟練的顳骨解剖知識(shí)。傳統(tǒng)的教科書(shū)、圖譜是最基本的學(xué)習(xí)工具；不斷進(jìn)步的計(jì)算機(jī)影像技術(shù)［4，5］、3D圖像技術(shù)［6］等進(jìn)行圖像處理從而獲得斷層、立體及重建的圖像，是有效的輔助技術(shù)；另外，近年興起并不斷發(fā)展的可視模擬器不僅實(shí)現(xiàn)了立體視覺(jué)，并且可以進(jìn)行觸覺(jué)模擬，實(shí)現(xiàn)顳骨的重復(fù)、多次解剖訓(xùn)練［7，8］，為掌握顳骨解剖提供了多一種選擇。盡管技術(shù)的進(jìn)步為耳顯微外科醫(yī)生提供了多樣的學(xué)習(xí)方式，但尸頭的顳骨解剖仍是其他方式無(wú)法比擬的、最有效的訓(xùn)練方式。研究顯示即便是視覺(jué)與觸覺(jué)結(jié)合的顳骨模擬解剖，與真實(shí)的解剖的體驗(yàn)相似度也只有50%左右［9］。因此，尸頭解剖訓(xùn)練是耳顯微外科醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程中必不可少的環(huán)節(jié)。然而，熟練的顳骨解剖知識(shí)并非優(yōu)秀耳顯微外科的充分條件。疾病診斷、手術(shù)理念、外科技術(shù)等方面應(yīng)包含在顳骨訓(xùn)練的課程中。

我們的顳骨顯微外科技術(shù)，以《顳骨顯微外科技術(shù)蘇黎世指南》作為教材，提供實(shí)驗(yàn)室自主研發(fā)的一體式解剖臺(tái)，與國(guó)際知名醫(yī)療器械和設(shè)備公司合作，為每位學(xué)員提供國(guó)際先進(jìn)的理念、與手術(shù)室相同標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備，力求每位接受培訓(xùn)的學(xué)員都可以依照所學(xué)技術(shù)開(kāi)展手術(shù)，3期培訓(xùn)結(jié)果調(diào)查顯示，接受培訓(xùn)后手術(shù)開(kāi)展率為65.71%（23/35）。

顳骨及顱底外科技術(shù)訓(xùn)練對(duì)于標(biāo)本的“體位”要求很高，訓(xùn)練過(guò)程中需要不斷變化體位，實(shí)驗(yàn)室自行設(shè)計(jì)的顳骨及顱底固定器可以像手術(shù)過(guò)程中一樣，準(zhǔn)確的變換方位和固定標(biāo)本，不僅大大縮短訓(xùn)練者固定標(biāo)本所花費(fèi)的時(shí)間，提高了效率，并且便于操作醫(yī)師從不同角度辨別解剖關(guān)系，避免損傷神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)；除此之外，實(shí)驗(yàn)室的每一個(gè)實(shí)驗(yàn)臺(tái)都配備了錄像設(shè)備，不僅可以供學(xué)員記錄標(biāo)本的解剖過(guò)程，利于后續(xù)的復(fù)習(xí)，更重要的是可以實(shí)現(xiàn)導(dǎo)師的實(shí)時(shí)監(jiān)督于指正，實(shí)時(shí)教學(xué)。

除了必不可少的儀器設(shè)備等硬件條件外，更重要的是培訓(xùn)理念。我們采用小班授課、分步教學(xué)，每2-3位學(xué)員陪1名指導(dǎo)教師。每一步解剖開(kāi)始前結(jié)合提前制備好的解剖及手術(shù)錄像，講解操作要點(diǎn)；解剖過(guò)程中，指導(dǎo)教師通過(guò)監(jiān)視器實(shí)時(shí)監(jiān)督并指導(dǎo)學(xué)員的操作；每一步解剖結(jié)束后，指導(dǎo)教師點(diǎn)評(píng)、指正。從而實(shí)現(xiàn)同步、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練。

采用小班授課模式，病例展示、手術(shù)原理講解、實(shí)際操作指導(dǎo)、操作后點(diǎn)評(píng)等環(huán)節(jié)體現(xiàn)了對(duì)學(xué)員認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和教學(xué)理念，也收到了良好的教學(xué)效果。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)開(kāi)展手術(shù)的學(xué)員中，除醫(yī)院規(guī)模大（≧15人以上）的主任、副主任和主治及以下醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)外，醫(yī)院規(guī)模?。èQ15人以上）的主任、副主任和主治及以下級(jí)別醫(yī)師也開(kāi)展了手術(shù)。有34.29%的學(xué)員未能在參加完學(xué)習(xí)班后按所傳授技術(shù)開(kāi)展手術(shù)，但其中僅有8.33%是因?yàn)榧夹g(shù)尚未掌握而不敢嘗試。大部分是因?yàn)闂l件不成熟，如59%學(xué)員限于職稱和年資，沒(méi)有嘗試的機(jī)會(huì)，33%缺乏必要的設(shè)備和器械；由于通過(guò)學(xué)習(xí)班，克服了對(duì)于顳骨手術(shù)的恐懼并掌握了訓(xùn)練提高的方法，一旦條件成熟，這部分學(xué)員中絕大部分也將能夠成功開(kāi)展手術(shù)。

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3翟所強(qiáng)，楊偉炎.十期頭頸解剖及顳骨外科培訓(xùn)班教學(xué)總結(jié)［J］.耳鼻咽喉頭頸外科，2002（04）：261-262.

4戴培東，張?zhí)煊?，韓絳清，等.計(jì)算機(jī)技術(shù)在顳骨解剖和側(cè)顱底外科中的應(yīng)用［J］.上海生物醫(yī)學(xué)工程，2001，22（1）：35-39，29.

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8黃孝文，余洋，周良強(qiáng)，等.可視耳模擬器在顳骨解剖虛擬訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2013，21（4）：400-402.

9Wong D，Unger B，Kraut J，et al.Comparison of cadaveric and isomorphic virtual haptic simulation in temporal bone training［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，43：31.

Models of Temporal Bone Microsurgical Technique Training

FENG Guodong，CHEN Xiaowei，YANG Hua，WU Haiyan，WANG Yi，WANG Zhen，TIAN Xu，SUN Lihua，
ZHAO Yang，WANG Weiqing，LIU Qingsong，GAO Zhiqiang Department of otolaryngology，Peiking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China Corresponding author：GAO ZhiqiangEmail：talllee@sina.com

Objective To evaluate outcomes of temporal bone microsurgery courses and discuss proper training models.Methods A comprehensive questionnaire was administered to obtain participant basic information,comments on the courses and experiences in application of the techniques acquired from the courses in participant's practice.Results Of the 35 participants,19 held an associated chief physician or more senior title.Participant's educations included doctoral(34.29%),masters(17.14%)and bachelor(40.00%)degrees, with 8.57%holding a two year college degree.Twenty three participants(65.71%)reported applying acquired techniques in their practice after the course.The step by step training model together with anatomy and operation video demonstrations were considered to be the most important factors in successful training by most participants.Conclusion Step by step teaching,pre-operation discussion,timely training guidance and favorable instruments are essential components in temporal bone microsurgery training.

Temporal bone；The lateral skull base；Micro-Surgical Techniques；Training

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-2922（2015）04-768-3

2015-11-23）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.050

國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃（2012BAI12B01）

馮國(guó)棟，博士，主治醫(yī)師，研究方向：耳及側(cè)顱底外科

高志強(qiáng)，Email：fengguodong2013@163.com