劉迎春 張 璘 宋銀俏 薛瑩潔

鄭州市兒童醫(yī)院腦電圖室 鄭州 450053

手足口病（hand－foot－mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的兒童常見傳染病。重癥患者可合并多系統(tǒng)損害，急性弛緩性癱瘓（AFP）是該病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)之一，是以急性起病、肌張力降低、肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組綜合征［1］。我室于2011－03—2014－01共檢測該病患兒45例，現(xiàn)總結(jié)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料資料來源于我院門診及住院患者45例，均符合手足口病及AFP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。男27例，女18例；年齡≤1歲4例，＞1～2歲31例，＞2～3歲9例，＞3～4歲1例；肢體癱瘓至初檢時(shí)間：1～4d8例，20d～1個(gè)月37例；患病肢體：單側(cè)上肢8例，單側(cè)下肢30例，雙下肢5例，雙上肢1例，右側(cè)上下肢1例；肌力0～Ⅳ級(jí)不等、肌張力普遍降低、局部腱反射均減弱或消失、病理征皆陰性。合并腦炎10例，腦膜炎5例，腦膜腦炎3例。

1.2 電生理檢查

1.2.1 測試方法：使用丹麥產(chǎn)Keypoint.net－4 型多功能肌電圖／誘發(fā)電位儀，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)安靜暗光，室溫保持在25 ℃，皮溫保持在31～34 ℃，仰臥位。對(duì)于不合作的患兒，給予10%水合氯醛保留灌腸，睡眠后進(jìn)行神經(jīng)電圖檢查，清醒后再進(jìn)行肌電圖（electromyography，EMG）檢查。8 例早期患兒僅做神經(jīng)電圖檢查，10d后進(jìn)行EMG 的檢測；其余37例進(jìn)行神經(jīng)電圖和EMG 檢查。45例中15例半年后復(fù)查。神經(jīng)電圖采用指環(huán)電極或表面電極記錄，鞍狀電極刺激；EMG 采用同心圓針電極記錄。

1.2.2 被檢神經(jīng)及肌肉：感覺神經(jīng)檢測正中、尺及腓腸神經(jīng)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢測腋、肌皮、橈、正中、尺、脛、腓總及股神經(jīng)；F波檢測脛和正中神經(jīng)；EMG 檢測三角肌、肱二頭肌、伸指總肌、拇短展肌、小指展肌、股內(nèi)肌、脛骨前肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，

1.2.3 觀察指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅及末端潛伏期（distal latency，DL），感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、感 覺 神 經(jīng) 動(dòng) 作 電 位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅，F(xiàn) 波最短潛伏期、出波率及傳導(dǎo)速度，自發(fā)電位、輕收縮運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential，MUP）平均時(shí)限及募集相。

1.2.4 異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)電圖全部雙側(cè)對(duì)稱性檢查，如為雙側(cè)受累即采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］及本室同年齡組正常值，低于95%下限值；如為單側(cè)受累則與健側(cè)對(duì)比，傳導(dǎo)速度或潛伏期較健側(cè)延長超過20%、波幅較健側(cè)降低超過30%；F 波出波率低于70%。EMG 檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)正常值［4］，靜息期可見自發(fā)電位、輕收縮期MUP平均時(shí)限增寬超過20%或無MUP、重收縮期募集相減少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組3歲以下44例（98%），下肢35例（78%），上肢9例（20%），上下肢同時(shí)損害占1例（2%），單肢38例（84%），雙肢7例（16%）。本組45例初次檢查中除2 例正常外，其余43例全部為神經(jīng)源性損害；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能全部正常，MCV 及DL正?；蜉p度延長；主要異常表現(xiàn)為CMAP 波幅降低、自發(fā)電位增多及MUP增寬及募集相減少。CMAP波幅低于正常低限值的50%甚至未誘發(fā)出波、F波出波率低至30%以下或無波、大量自發(fā)電位、MUP時(shí)限增寬＞50%或無MUP者為明顯異常，否則為輕度異常；43例均存在不同程度遠(yuǎn)近端異常。1例右側(cè)上下肢異常者上肢明顯重于下肢。半年后隨訪15 例，CMAP 波幅平均增高75.2%，股神經(jīng)CMAP波幅原為（1.54±1.39）mV，半年后增高為（8.47±4.14）mV，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；EMG 自發(fā)波消失，原無MUP 的肌肉出現(xiàn)寬大波；而原寬大波的時(shí)限寬度反而降低，降低5%～33%。

表1 肢體遠(yuǎn)近端不同程度損害的異常率

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒引起以嬰幼兒發(fā)病為主的常見傳染病，多數(shù)患兒癥狀輕微，預(yù)后良好，少數(shù)患者可并發(fā)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)的損害。本文表明3歲以下者占絕大多數(shù)，下肢損害多于上肢，單肢明顯多于雙肢。引起手足口病的最常見病原為EV71和CoxA16，EV71更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［5］。EV71同脊髓灰質(zhì)炎病毒相似，對(duì)脊髓前角細(xì)胞具有一定嗜組織性，是最常見引起AFP 的非脊髓灰質(zhì)炎病毒［2］。本文電生理改變符合脊髓前角細(xì)胞損害特點(diǎn)。異常程度依病情輕重有所不同，CMAP波幅降低10%～100%、自發(fā)電位中等到大量、MUP增寬20%～105%或無波、募集相減少。從結(jié)果中可以看到，無論上下肢還是遠(yuǎn)近端明顯異常均顯著多于輕度異常，說明本組患兒神經(jīng)損害嚴(yán)重，如不積極治療，預(yù)后可能較差。幾乎所有患兒遠(yuǎn)近端都同時(shí)存在損害，只是程度不同而已，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，下肢遠(yuǎn)近段同時(shí)受累，表明脊髓從L2～S2段均損害；上肢遠(yuǎn)近端同時(shí)受累，表明脊髓從C5～T1段均損害；1例上下肢同時(shí)受累的患兒，脊髓損害則更廣泛。同時(shí)檢查14例MRI僅顯示1～2個(gè)脊髓段的異常，說明神經(jīng)電生理對(duì)該病是一項(xiàng)非常敏感而客觀的檢查，這與其檢查的基本原理有關(guān)，前者是前角細(xì)胞變性壞死繼發(fā)軸索破壞導(dǎo)致生物電的改變，后者僅僅是影像學(xué)的改變。

8例早期檢查的患兒均為單肢異常，考慮病情重時(shí)間短不宜做EMG 檢查，因此僅做神經(jīng)電圖檢查。每條神經(jīng)全部與健側(cè)對(duì)比，感覺神經(jīng)均正常，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP 波幅降低，低于對(duì)側(cè)波幅30%～80%，F(xiàn)波出波率降低；同期MRI檢查僅有2例異常，有報(bào)道癱瘓17d、18d MRI才出現(xiàn)異常［6－7］，這可能是因?yàn)榧膊≡缙诒粨p細(xì)胞先有生物電學(xué)異常，隨著病情進(jìn)展然后才有形態(tài)學(xué)改變的緣故。由此可以說明神經(jīng)電生理檢查對(duì)該病的早期診斷很重要。10d后EMG 檢測進(jìn)一步驗(yàn)證了神經(jīng)電圖異常的可靠性；由于嬰幼兒對(duì)臨床體檢的依從性差，神經(jīng)電圖又是一項(xiàng)客觀敏感、不需要患兒配合且能量化觀察指標(biāo)的檢查，而且可在臨床癥狀尚不明顯時(shí)，即發(fā)現(xiàn)異常［8］，因此有作者指出，建議重癥手足口病患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)應(yīng)常規(guī)做此項(xiàng)檢查［8］。

15例患兒半年后復(fù)查，CMAP波幅明顯增高，自發(fā)波基本消失；原無MUP 的肌肉出現(xiàn)寬大波；而原寬大波的時(shí)限寬度反而降低，結(jié)合臨床患兒肌力、肌張力及腱反射均明顯好轉(zhuǎn)，筆者認(rèn)為是原來暫時(shí)喪失功能或變性的細(xì)胞經(jīng)過積極治療后可逆性的又恢復(fù)功能從新支配肌肉，使得MUP 同步性增強(qiáng)所致。

小兒依從性差，傳統(tǒng)的小兒神經(jīng)電生理檢查，干擾大結(jié)果不準(zhǔn)確，做起來也很費(fèi)時(shí)費(fèi)力，我院通過長期實(shí)踐，摸索出一套適合小兒檢查的方法，神經(jīng)電生理檢查即快又準(zhǔn)確，波形非常清晰；EMG 檢查只要有嫻熟的手法和足夠的耐心，結(jié)果也是很準(zhǔn)確的。處于傳染期的患兒，要放到最后檢查，而且要嚴(yán)格采取消毒措施，以免發(fā)生院內(nèi)感染。

［1］ 周伯平，李成榮.腸道病毒71型手足口病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：70－71；241.

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