史保慶
(廈門市第五醫(yī)院,福建廈門 361101)
1.1 臨床資料 從2004年1月至2014年1月,我院共收治脛骨骨折不愈合45例,隨訪39例,隨訪病例中,男29例,女10例,年齡24~65歲,平均39.5歲。車禍傷17例,重物砸傷12例,墜落傷10例。骨折部位:中上段15例,中下段24例。按x線表現(xiàn)分型:肥大性骨折不愈合30,萎縮性骨折不愈合9例。入院時(shí)距初次治療時(shí)間12~60個(gè)月,平均29.3個(gè)月。
1.2 方法 對于不更換髓內(nèi)釘組采用:取小腿外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口沿肌間隙進(jìn)入,骨膜下小心剝離顯露骨折部位,清除骨斷端間瘢痕,咬除硬化骨,打通髓腔,修整骨折端,手法矯正斷端輕微的旋轉(zhuǎn)移位,按照骨缺損情況取骨髂骨。髓內(nèi)植骨應(yīng)貼緊髓腔骨質(zhì);髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘余的空隙,這樣才能確實(shí)達(dá)到植骨的目的和要求。植骨區(qū)不在鋼板下者,可先部分固定鋼板,再將修整好的松質(zhì)骨塊嵌入植骨區(qū),然后適當(dāng)加壓并最終將鎖定鋼板鎖牢半側(cè)皮質(zhì),植入的松質(zhì)骨塊無脫落后,逐層關(guān)閉傷口。對于更換髓內(nèi)釘組,常規(guī)取出髓內(nèi)釘,擴(kuò)髓后更換更大號(hào)髓內(nèi)釘。記錄手術(shù)所用時(shí)間。于術(shù)后1,3,6,12月復(fù)查。分別比較兩組病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后三月骨痂生長評分、骨折愈合時(shí)間、及術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)功能評分方面的差別,并用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
兩組病例均獲6~8個(gè)月隨訪,平均10個(gè)月。(1)平均手術(shù)時(shí)間鎖定鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘組(125±15.35 min)比髓內(nèi)釘組(11 0±16.26 min)長(P <0.05);2、術(shù)后3個(gè)月骨痂生長評分鎖定鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘組較單純髓內(nèi)釘組高(P<0.05)3、術(shù)后6個(gè)月骨痂評分差別(P<0.05);4、臨床平均愈合時(shí)間兩組無明顯差異(P>0.05)。
2.1 手術(shù)時(shí)間比較,見表1。
表1 手術(shù)時(shí)間比較
2.2 骨痂生長評分比較
以術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的X線片為依據(jù),對各例x線片所見骨痂生長的情況根據(jù)Fernadez-esteve的放射學(xué)評價(jià)骨痂等級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,比較兩組骨痂生長的情況。術(shù)后3月骨痂評分差別,見表2,3。
表2 術(shù)后3個(gè)月骨痂評分
表3 術(shù)后6個(gè)月骨痂評分
2.3 術(shù)后骨折臨床愈合時(shí)間比較,見表4。
表4 骨折愈合時(shí)間比較
2.4 鎖定鋼板結(jié)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合,減少手術(shù)費(fèi)用,可早期康復(fù)鍛煉,功能恢復(fù)好,療效確切,治愈率高,為治療脛骨骨折不愈合的較好選擇。對因骨折端不穩(wěn)定造成的骨折不愈合采用鎖定鋼板結(jié)合擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療,療效確切。
凡是骨折后超過8個(gè)月骨折端仍未達(dá)到骨性連接的骨折,稱為骨折不愈合[1]。骨折不愈合的形成有多方面的原因,且極為復(fù)雜,總的來說包括生物學(xué)因素、局部因素和治療不當(dāng)因素,其中治療不當(dāng)占主導(dǎo)作用。生物學(xué)因素對骨折不愈合的發(fā)生的影響相對較小,包括骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建異常、骨塑形異常和力學(xué)對骨塑形的影響;局部因素包括:骨折部位血液循環(huán)較差、開放骨折合并有大范圍及程度嚴(yán)重的軟組織損傷、骨折處火器傷等;這里重點(diǎn)討論治療不當(dāng)因素,大體上包括:操作不當(dāng)和固定方法選擇不當(dāng)。閉合復(fù)位手法粗暴或多次進(jìn)行手法整復(fù)、手術(shù)時(shí)廣泛的骨膜軟組織剝離,可造成或加重局部血液供應(yīng)的破壞。過度牽引可造成骨折端分離過度而在斷端問出現(xiàn)軟組織嵌頓或骨折對位對線不良。內(nèi)固定治療時(shí),如果未恢復(fù)骨折部位骨骼的連續(xù)性和力學(xué)完整性、未進(jìn)行早期合理有效的功能鍛煉,術(shù)后過早和不當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼染菀自斐蓛?nèi)固定失效并最終導(dǎo)致骨折不愈合。髓內(nèi)釘治療時(shí),如果髓內(nèi)釘主釘過細(xì)而骨折端不穩(wěn)定,則骨折不易愈合[2]。根據(jù) AO 原則[3],治療骨干部簡單的橫行骨折或螺旋形骨折應(yīng)解剖復(fù)位,骨折端加壓固定,而骨干部粉碎性骨折則應(yīng)使用橋接鋼板且靠近斷端的螺釘應(yīng)盡量遠(yuǎn)離骨折線,且釘與釘之間的距離也應(yīng)盡量寬,也就是常說的“長板少釘靠”(9),避免骨折端應(yīng)力集中而出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂。本研究39例患者中,15例為粉碎性骨折,治療后骨折端出現(xiàn)骨缺損,10例主釘過細(xì),12例早期負(fù)重;2例斷釘,可見治療不當(dāng)因素占很大一部分比例,治療過程中應(yīng)避免擴(kuò)髓髓內(nèi)釘過細(xì)導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定而導(dǎo)致的骨折不愈合;在處理此類骨折時(shí),采用不取出髓內(nèi)釘加用鎖定鋼板解決斷端不穩(wěn)定而促使骨折愈合,臨床取得良好療效,值得在臨床推廣。
[1] 張文生,邢有東.影響小腿下1/3骨折愈合的因素[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1995,24(4):417.
[2] 張長青,陳圣寶,程相國,等.鎖定鋼板治療髓內(nèi)固定失敗致骨折不愈合[J].中華骨科雜志,2008.4:265 -269.
[3] 危杰,劉瑤,吳新寶,羅從風(fēng).骨折治療的AO原則[M].第2版,上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:187-189.
山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)學(xué)報(bào)2015年12期