趙廣生，修志夫

（1.長(zhǎng)沙愛思特醫(yī)療美容醫(yī)院整形美容外科湖南長(zhǎng)沙410000；2.廈門修志夫整形美容外科門診部整形美容外科福建廈門361000）

·整形美容·

改變?nèi)榉考袤w置入層次在治療隆乳術(shù)后包膜攣縮中的作用

趙廣生1，修志夫2

（1.長(zhǎng)沙愛思特醫(yī)療美容醫(yī)院整形美容外科湖南長(zhǎng)沙410000；2.廈門修志夫整形美容外科門診部整形美容外科福建廈門361000）

目的：探討改變?nèi)榉考袤w置入層次在處理假體隆乳術(shù)后包膜攣縮癥中的臨床效果。方法：原切口入路，取出原假體，放棄原有假體所在平面，重新剝離層次后置入新假體。結(jié)果：362例551側(cè)術(shù)后隨訪，研究組滿意率95.5%（側(cè)）明顯高于對(duì)照組85.2%（側(cè)）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：臨床效果表明此方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效。

乳房假體；包膜攣縮癥；隆乳術(shù)

包膜攣縮是假體隆乳常見的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率多數(shù)在5%（側(cè)）～7%（側(cè)）［1-4］。目前臨床對(duì)于包膜攣縮癥的處理，主要針對(duì)攣縮的包膜本身進(jìn)行，如藥物軟化、包膜切除、包膜切開松解等。筆者所在醫(yī)院2002年12月-2012年6月采用改變假體置入層次的方法來處理包膜攣縮，同傳統(tǒng)的包膜切開或切除方法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

2002年12月-2012年6月，對(duì)362例551側(cè)包膜攣縮患者，均為健康女性，均為隆乳后首次包膜攣縮（BakerⅢ、Ⅳ級(jí)）患者。屬本院隆乳手術(shù)者193例284側(cè)，外院隆乳術(shù)后患者169例267側(cè)。隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。研究組181例274側(cè)，年齡19到51歲，平均（27.2±8.2）歲。對(duì)照組181例277側(cè)，年齡19到49歲，平均（26.9±7.8）歲。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。排除假體破裂、鹽水袋假體、英捷爾法勒或奧美定注射隆乳患者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1研究組：采用靜脈麻醉同時(shí)局部腫脹麻醉后，由原切口入路，切開包膜，取出假體；生理鹽水100ml、0.4%替硝唑氯化鈉注射液100ml交替沖洗囊腔；分離新腔穴，原乳腺下間隙置入者改為胸大肌下間隙，胸大肌下間隙置入者改為乳腺下間隙，雙平面者改為乳腺下間隙置入，胸大肌筋膜下置入者改為胸大肌下間隙；腔隙內(nèi)注入曲安奈德混合液（5%氯化鈉注射液10ml+曲安奈德10mg+慶大霉素80mg）后重新置入新假體。保留腔隙負(fù)壓引流48h。關(guān)閉切口。放置棉墊包扎。如圖1、2。

1.2.2對(duì)照組：麻醉方法同實(shí)驗(yàn)組；由原切口切開，取出假體，切除包膜。生理鹽水100ml、0.4%替硝唑氯化鈉注射液100ml交替沖洗腔隙；腔隙內(nèi)注入曲安奈德混合液（5%氯化鈉注射液10ml+曲安奈德10mg+慶大霉素80mg）后重新置入新假體。保留腔隙負(fù)壓引流48h；關(guān)閉切口。放置棉墊包扎。

1.3療效判定

術(shù)后半年隨訪，以Baker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)效果進(jìn)行分級(jí)判定。Ⅰ級(jí)：外形自然，觸及不到假體。假體和乳房難以分辨；Ⅱ級(jí)：稍稍能觸及到假體，但假體柔軟，外形無改變；Ⅲ級(jí)：手感中等硬度，或乳房外形有改變，患者有不適感但無疼痛；Ⅳ級(jí)：外形改變、手感硬、假體固定，伴有疼痛。

BakerⅠ、Ⅱ級(jí)，認(rèn)定為效果理想；BakerⅢ、Ⅳ級(jí)，認(rèn)定為效果不理想。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

362例551側(cè)包膜攣縮患者術(shù)后隨訪243例患者358側(cè)，獲訪率65.0%（側(cè)）。隨訪時(shí)間最短者為術(shù)后半年，最長(zhǎng)者為術(shù)后10年；平均為11個(gè)月。結(jié)果：研究組：168側(cè)效果理想，比例為95.5%（側(cè)）。對(duì)照組：155側(cè)效果理想，比例為85.2%（側(cè)）。研究組的理想率95.5%（側(cè)）明顯高于對(duì)照組的85.2%（側(cè)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.74，P＜0.01）。術(shù)后平均引流量：研究組23.3ml，對(duì)照組51.5ml，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1　362例551側(cè)包膜攣縮患者分組情況（側(cè)）

表2　獲得隨訪243例患者358側(cè)術(shù)后半年結(jié)果（側(cè)）

圖1　A原置入乳腺下間隙示意圖

圖1　B改胸大肌下間隙置入假體示意圖

圖2　A原置入胸大肌下間隙示意圖

圖2　B改乳腺下間隙置入假體示意圖

3　典型病例

3.1病例1

某女，38歲?，F(xiàn)病史：1年前在外院經(jīng)腋窩入路假體隆乳，采用麥格解剖型假體ST-410型245g一對(duì)，置入胸大肌筋膜下間隙。有放置引流、包扎。術(shù)后半月發(fā)現(xiàn)手感逐漸變硬，偶有疼痛。體格檢查見：雙乳大致對(duì)稱，左乳假體位置略高，左乳頭低于右側(cè)。手感：雙側(cè)假體固定，雙側(cè)BakerⅣ級(jí)。手術(shù)方法：原腋窩切口入路，取出假體，假體無異常。改乳腺下間隙新假體置入。術(shù)后6個(gè)月～3年隨訪結(jié)果：雙乳對(duì)稱、形態(tài)自然，乳頭位置及指向自然，手感雙側(cè)BakerⅡ級(jí)。效果改善理想。

3.2病例2

某女，42歲?，F(xiàn)病史：2年前在外院經(jīng)乳暈入路假體隆乳，采用麥格圓形ST-110型240g假體，置入胸大肌下間隙，有放置引流及包扎。術(shù)后1個(gè)月手感變硬，有長(zhǎng)期按摩史，無明顯效果。體格檢查見：雙乳形態(tài)不自然，假體位置過上，乳頭水平以下空虛、皮膚松垂。手感：假體高度硬化，假體固定，雙側(cè)BakerⅣ級(jí)。手術(shù)方案：原乳暈切口入路，取出假體，改乳腺下間隙新假體置入。術(shù)后6個(gè)月～2年多次隨訪：雙乳對(duì)稱、形態(tài)自然，乳頭位置及指向自然，雙側(cè)手感BakerⅠ級(jí)。術(shù)后效果改善理想。

3.3病例3

某女，32歲?，F(xiàn)病史：一年半前在本院經(jīng)腋窩入路假體隆乳，采用Mentor妙桃光面225g一對(duì)，置入胸大肌下間隙，術(shù)中無明顯出血，未放置引流，常規(guī)包扎。術(shù)后兩個(gè)月發(fā)現(xiàn)手感逐漸變硬，無疼痛等。體格檢查：雙乳大致對(duì)稱，假體位置均顯偏上，兩側(cè)乳頭不在同一水平線上。手感：假體中等硬度，手感BakerⅢ級(jí)。手術(shù)方案：原腋窩切口入路，取出假體，改乳腺下間隙新假體置入。術(shù)后6個(gè)月～4年多次隨訪結(jié)果：雙乳對(duì)稱，形態(tài)自然，乳頭位置及指向自然，雙側(cè)手感BakerⅡ級(jí)。效果改善理想。

3.4病例4

某女，24歲。現(xiàn)病史：1年前在本院經(jīng)腋窩入路假體隆乳，采用威寧公司花樣年華220g假體一對(duì)，置入層次為乳腺下間隙。術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)手感變硬、外形改變。右側(cè)偶有疼痛。體格檢查：雙乳形態(tài)失真，假體位置偏上。手感：右側(cè)假體固定、BakerⅣ級(jí)；左側(cè)中等硬度，BakerⅢ級(jí)。手術(shù)方案：原腋窩切口入路，取出假體，改胸大肌下間隙新假體置入。手術(shù)后6個(gè)月～3年隨訪結(jié)果：雙乳對(duì)稱、形態(tài)自然，乳頭位置及指向自然，雙側(cè)手感BakerⅠ級(jí)。效果改善理想。

圖3　A病例1術(shù)前，形態(tài)改變、不對(duì)稱，雙側(cè)BakerⅣ級(jí)

圖3　B術(shù)后半年，雙乳對(duì)稱、形態(tài)自然，乳頭位置及指向自然，手感雙側(cè)BakerⅡ級(jí)

圖4　A病例2術(shù)前，假體位置過上，乳頭水平以下空虛、假體固定，雙側(cè)BakerⅣ級(jí)

圖4　B術(shù)后半年，雙乳對(duì)稱、形態(tài)自然，乳頭位置及指向自然，雙側(cè)乳房手感BakerⅠ級(jí)

圖5　A病例3術(shù)前，假體位置均顯偏上，兩側(cè)乳頭不在同一水平線上，手感BakerⅢ級(jí)

圖5　B術(shù)后半年時(shí)隨訪照片。雙乳對(duì)稱，形態(tài)自然，手感BakerⅡ級(jí)

圖6　A病例4術(shù)前，雙乳形態(tài)失真，假體位置偏上；手感：右側(cè)假體固定、手感BakerⅣ級(jí)，左側(cè)中等硬度，手感BakerⅢ級(jí)

圖6　B術(shù)后半年，雙乳對(duì)稱、形態(tài)自然，雙側(cè)手感BakerⅠ級(jí)

4　討論

隆乳術(shù)后包膜攣縮的治療有不同的方法，但復(fù)發(fā)率都比較高。宋儒耀［5］報(bào)道國(guó)外的發(fā)生率在25%～40%之間。國(guó)內(nèi)張志升［6］報(bào)道了18例包膜攣縮的案例，通過保留基底及頂部包膜，切除周邊包膜來擴(kuò)大腔穴，使腔穴約大于假體直徑3～4cm。術(shù)后3天開始按摩。結(jié)果復(fù)發(fā)5例（BakerⅢ級(jí)），達(dá)27.7%。曹建平［7］報(bào)道了30例包膜攣縮，采取切開包膜基地，擴(kuò)大腔隙大于假體直徑3cm或不切開包膜只需更換小一號(hào)假體，結(jié)果復(fù)發(fā)9例，達(dá)30%。劉志飛［8］報(bào)道了10例包膜攣縮，切除包膜，采取高質(zhì)量假體、雙平面置入、術(shù)后引流和口服膚康片等綜合措施，術(shù)后2例復(fù)發(fā)（1例BakerⅢ級(jí)、1例BakerⅣ級(jí)）。馬顯杰［9］報(bào)道剝離范圍應(yīng)大于假體直徑15%，至少1cm。本對(duì)照組采用切除包膜，在原來的腔隙內(nèi)置入新假體，半年后182例中27例為BakerⅢ、Ⅳ級(jí)。筆者的大樣本對(duì)照組研究取得的結(jié)果仍然有15%的包膜攣縮復(fù)發(fā)率。

慢性感染是導(dǎo)致包膜攣縮的一個(gè)重要原因。有研究表明，包膜攣縮患者的包膜內(nèi)，有細(xì)菌存在。李曉平［10］報(bào)道攣縮包膜內(nèi)細(xì)菌檢出率53%，而未攣縮的包膜細(xì)菌檢出率10%。Del Pozo JL［11］報(bào)道攣縮包膜的細(xì)菌檢出率33%，未攣縮包膜的細(xì)菌檢出率5%，細(xì)菌與包膜攣縮存在相關(guān)性。在處理包膜攣縮時(shí)，如果不切除或者部分切除包膜，置入假體的腔隙內(nèi)細(xì)菌數(shù)是高的。即使切除包膜，原腔隙的無菌環(huán)境還是不理想的。筆者采用改變假體置入層次的方法，使假體處于一個(gè)全新的環(huán)境，減少了細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)，從而降低包膜攣縮發(fā)生的幾率。

發(fā)生包膜攣縮的另外一個(gè)因素是血腫。Worseg［12］報(bào)道術(shù)后血腫與包膜攣縮存在相關(guān)性，是包膜攣縮的重要原因。國(guó)內(nèi)馬顯杰［9］報(bào)道130例隆乳患者發(fā)生包膜攣縮12例，即使術(shù)中無明顯出血的患者術(shù)后引流仍有平均15ml的引流量。結(jié)論是術(shù)后血腫是包膜攣縮的首要因素，術(shù)中操作輕柔、術(shù)后引流是預(yù)防的重要手段。曾東［13］通過回顧性研究274例隆乳患者術(shù)后是否放置引流對(duì)包膜攣縮發(fā)生率的對(duì)比，引流組包膜攣縮發(fā)生率為1.7%，而未引流組包膜攣縮發(fā)生率為7.3%，兩者差異有顯著性。88例術(shù)中無明顯出血的患者術(shù)后引流仍有平均33ml出血量。結(jié)論是術(shù)后血腫是形成包膜攣縮的首要原因，術(shù)后引流是有效的預(yù)防措施。筆者的對(duì)照組出血量平均51ml，而研究組的出血量23ml，是研究組的兩倍以上。通過將假體置入新腔隙，腔隙的出血量顯著少于放置于要有腔隙，有效地降低了包膜攣縮的幾率。

組織創(chuàng)傷大是包膜攣縮的另一因素，創(chuàng)傷是瘢痕形成的前提。創(chuàng)傷重，瘢痕形成重。劉銀平［14］研究認(rèn)為手術(shù)仍可能因愈合失控或再次創(chuàng)傷而導(dǎo)致瘢痕過量形成。包膜本質(zhì)是瘢痕組織的形成。楊維琦通過30例實(shí)驗(yàn)［15］研究結(jié)果證實(shí)硅凝膠乳房包膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)為類似的瘢痕組織，是假體周圍創(chuàng)面愈合的必然產(chǎn)物。張志升［6］對(duì)18例包膜攣縮進(jìn)行手術(shù)松解治療包膜攣縮取得了13例滿意效果；薛紅宇［16］對(duì)14側(cè)包膜攣縮患者進(jìn)行包膜囊上再置治療包膜攣縮均取得了良好效果；二者均認(rèn)為傳統(tǒng)方法完整切除包膜或包膜基底切除對(duì)組織損傷大、出血多，易再次形成包膜攣縮，二次攣縮的幾率較大。采用新層次置入假體，新的層次剝離有正常的組織層次，損傷小，瘢痕的形成也相應(yīng)減少，減少了因此導(dǎo)致包膜攣縮的可能。

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編輯/張惠娟

Correction of capsular contracure by repositioning implants into new planes

ZHAO Guang-sheng1，XIU Zhi-fu2
（1.Department of Aesthetic and Plastic Surgery，Aist Aesthetic Plastic Surgery Hospital，Changsha 410000，Hunan，China；2.Xiu zhi-fu Plastic Surgery Clinic，Xiamen 361000，F(xiàn)ujian，China）

ObjectiveTo explore a new technique for the correction ofcapsular contracture. Methods Three hundred and sixty-two cases with capsular Contracture were treated by repositioning implants into new planes.Results 362 cases（551 breasts）were follow-up for at least six months postoperatively，95.5%（breasts）patients achieved satisfactory results，significantly higher than the 85.2%（breasts）of the control group.The difference is of statistic importance（P＜0.01）.Conclusion This method is simple，practical and effective for the correction of capsular contractsignificantly.

breast augmentation；capsular contracture；augmentation mammoplasty

R655.8

A

1008-6455（2015）13-0001-04

2015-04-21

2015-07-15