阿不都克力木江·買買提，買買提吐遜，胡爾曼·巴合提別克，阿迪力江·賽買提，居來提·吐爾遜

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科新疆烏魯木齊830054）

·頜面美容·

股外側筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合即刻修復下唇全層缺損的臨床研究

阿不都克力木江·買買提，買買提吐遜，胡爾曼·巴合提別克，阿迪力江·賽買提，居來提·吐爾遜

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面外科新疆烏魯木齊830054）

目的：探討前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側筋膜組織聯(lián)合應用即刻修復下唇部軟組織全層缺損的臨床效果。方法：對因外傷后的下唇部軟組織全層缺損的創(chuàng)面用前臂橈側游離皮瓣及股外側筋膜聯(lián)合修復13例，應用顯微外科技術將橈動脈與面動脈吻合，頭靜脈與頸外靜脈吻合。結果：聯(lián)合即刻修復下唇部各類全層軟組織缺損13例，全部存活；1例皮瓣遠端少許壞死，經(jīng)換藥治療后完全愈合。術后隨訪1～36個月，成活的皮瓣質地優(yōu)良，與基底附著良好，外觀比較滿意，未見塌陷下垂，功能及口角恢復良好。結論：股外側筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合即刻修復下唇全層缺損（尤其雙側口角缺損），對外觀修復及功能恢復優(yōu)越于其他治療方法。

即刻修復；下唇全層缺損；股外側筋膜；前臂游離帶蒂皮瓣

唇是面部最重要的器官之一。唇組織的缺損不僅嚴重影響患者面容，而且會導致患者進食障礙、涎液外漏、語言不清、表情怪異等，嚴重影響患者的生理和心理健康。下唇組織缺損常見于外傷，其次多見于腫瘤。下唇部是人體面下1/3重要組成部分，大面積缺損即可修復，可恢復其外形及功能。我科自2008-2015年收治了不同程度唇缺損的患者共13例，采用了股外側筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合手術方法來修復，取得了比較滿意的修復效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

回顧性分析外傷致下唇部各類軟組織缺損13例（男8例，女5例），年齡27～51歲。下唇部缺損創(chuàng)面：面積4.0cm×5.5cm～8.0cm×11.5cm，創(chuàng)面僅存極少量的軟組織，面部畸形嚴重，包括特殊類型的雙側口角缺損患者（見圖1）。

圖1　缺損前

1.2修復方法

1.2.1傳統(tǒng)方法：缺損相對較大（缺損接近2/3）的患者，則通過改良的Bernard瓣修復方法，充分的利用了剩余唇頰組織的延伸能力，減少了切除組織的范圍，并在一定程度上減少了頦部瘢痕攣縮的缺點，同樣獲得了良好的修復效果，這與其他學者的研究結果一致［2］。此外，HatokoM等［3］報道Bernard瓣結合同側鼻唇溝類三角形瓣修復方法。此類手術方法適應證較寬泛，選擇方面要求不高，但患者可能面臨二次及多次手術，因術區(qū)瘢痕攣縮及其他并發(fā)癥發(fā)生，再次整復還是在原有基礎瘢痕中手術，可能出現(xiàn)連鎖反應，二期整復效果往往不及預期，術后外觀畸形恢復差，但對于特殊區(qū)域缺損，如雙側口角缺損患者無法行該治療方法。很多患者可能長期面臨換藥對癥治療

1.2.2即刻修復：是指患者受傷時間在8h內，最長不超過12h內的，是缺損面較大，一般大于4cm×3cm全層缺損，無法拉攏及鄰近瓣轉移修補，尤其口角等特殊區(qū)域缺損，恢復較困難，容易引起張口受限及小嘴畸形、外翻畸形等并發(fā)癥，即刻完全恢復下唇的外形及功能。即刻修復方法，手術精細，手術創(chuàng)傷大，可能需要多個術區(qū)，需要多組醫(yī)生手術。適應證較窄，需要嚴格控制適應證，但能完全滿足患者及家屬要求，術后缺損面及功能恢復良好。

改良Bernard瓣更適用于下唇癌術后缺損在1/2～2/3的患者，外傷致下唇部大面積缺損，創(chuàng)面僅存極少量的軟組織，面部畸形嚴重，功能障礙，長時間暴露后感染幾率會增加，無法拉攏縫合或對位拉攏及鄰近瓣轉移修復縫合效果欠佳，張力較大，易出現(xiàn)小嘴畸形及裂開，嚴重影響患者身心健康［4］。本研究對于修復下唇全部缺損股外側筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣聯(lián)合即刻修復臨床效果更佳［5］。目前，常將遠處游離帶蒂皮瓣轉移修復至缺損面，關閉窗口，促進愈合，即刻修復可以隨意調節(jié)血管的長度，可以隨機設計皮瓣，取較大的皮瓣可應用于大面積下唇全層缺損，即刻修復后，患者術后并發(fā)癥較小，功能及外觀恢復良好，尤其口角恢復方面優(yōu)越于其他任何方法。因新疆路途偏遠，很多外傷缺損患者即刻修復錯過最佳修復縫合時間，長期暴露于外面，與空氣及周邊環(huán)境接觸后，感染幾率大大增加，好多患者就診時，已錯過黃金時間，需要術區(qū)將原有切口行清創(chuàng)，轉移皮瓣修復方可能恢復術區(qū)。故即刻修復下唇全層缺損，對外觀修復及功能恢復優(yōu)越于其他治療方法（見圖2）。

圖2　修復后

1.3手術方法

1.3.1前臂皮瓣的設計：①在肘窩中點于腕部橈動脈搏動點作一連線，作為皮瓣的縱軸線，也可用超聲多普勒血管測定儀檢查。畫出橈動脈、頭靜脈及其分支的走行；②皮瓣范圍的確定：理論上前臂皮瓣可包括整個前臂皮膚，并可延至肘上，實際應用中不應超過肘窩下2cm，皮瓣的形狀不受限制［6］，根據(jù)受區(qū)的形狀決定。

1.3.2筋膜蒂皮瓣的切取：以旋股外側動脈降支及其肌皮支為血管蒂。常規(guī)作皮瓣上端切口，在股直肌與股外側肌間隙內尋找旋股外側動脈降支，切開外側皮膚向內掀起，探查有無皮支或肌皮支穿出點，如無血管穿出點，則行股外側肌表面筋膜下分離，保留深筋膜與闊筋膜的聯(lián)系。然后切開內側皮膚及闊筋膜，直達股直肌深筋膜的深面分離，在股直肌及股外側肌間隙兩側深筋膜下會合分離直達旋股外側動脈降支的深面，分離近端主干血管，將筋膜完整取出，置生理鹽水，為后續(xù)相關應用。

1.3.3前臂皮瓣的切?。菏中g在止血帶下進行，放置的時間一般不超過60min。沿皮瓣設計線切開皮膚和皮下組織，切開前臂掌側的深筋膜。并將深筋膜于皮下組織縫合固定，防止血管和皮瓣分離。沿深筋膜與肌膜之間分離，尺側至橈側腕屈肌腱。橈側至肱橈肌腱。從橈動、靜脈血管的深面掀起皮瓣。切斷皮瓣遠端的前臂正中靜脈、頭靜脈、橈動脈及其伴行靜脈，分別結扎，形成橈動脈與近端聯(lián)系的島狀皮瓣［7］。

1.3.4皮瓣移植：解剖顯露受區(qū)血管，取下頜下腺皮膚切長約4cm，顯露面動脈及頸外靜脈，除了保留受區(qū)動脈的伴行靜脈外，還常規(guī)保留好頸外靜脈。皮瓣斷蒂時先動脈后靜脈，吻合血管時先靜脈后動脈。在手術顯微鏡下用9-0血管吻合線行血管端端吻合術，縫線穿過血管全層，確認血液循環(huán)良好后縫合下頜處皮膚切口，并放置負壓引流。

1.3.5供區(qū)處理：皮瓣移植的過程中，由另一組醫(yī)師處理供區(qū)。橈動脈缺損可取大隱靜脈或對側頭靜脈修復，供區(qū)皮膚缺損范圍較大，無法拉攏縫合，取腹部皮片移植縫合后加壓包扎［8］。

2　結果

13例下唇部各類全層軟組織缺損患者，股外側筋膜及前臂游離帶蒂皮瓣即刻聯(lián)合修復后全部存活，外觀比較滿意，未見塌陷下垂，功能及口角恢復良好。

單純應用游離帶蒂血管皮瓣修復與前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側筋膜組織聯(lián)合臨床應用不同之處。單純帶蒂游離血管皮瓣，以單一血管皮瓣轉移修復下唇部全層缺損，術后下唇部缺損外觀恢復良好，但在與口腔相同狀態(tài)下，易出現(xiàn)口內外相同，感染及口底瘺及咽旁瘺出現(xiàn)，功能恢復欠佳，因未使用股外側筋膜，抗感染能力及黏膜上皮間吻合能力，黏膜化能力較弱。缺損修復后，因缺損基底區(qū)無支撐組織，無法與周圍組織完全附著，因重力作用術后易出現(xiàn)下唇下垂，外翻畸形，口角相容性欠佳，術后出現(xiàn)口角區(qū)無法愈合，張閉口及其他功能恢復欠佳。功能的恢復主要指：①良好的口唇閉合；②足夠的張口度：③感覺功能的保存；④口唇運動對稱［9］。

3　討論

2007年5月-2015年1月，前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側筋膜組織聯(lián)合臨床應用即刻修復下唇部大面積軟組織缺損13例，可以在下唇部各類全層缺損即刻修復當中應用良好。前臂游離帶蒂血管皮瓣及股外側筋膜組織聯(lián)合修復臨床應用可以克服以上缺點，尤其在下唇部缺損即刻修復當中應用良好。因新疆路途偏遠，很多外傷缺損患者即刻修復錯過最佳修復時間，長期暴露于外面，與空氣及周邊環(huán)境接觸后，感染幾率大大增加，很多患者就診時，已錯過黃金時間，需要術區(qū)將原有切口行清創(chuàng)，變成新鮮切口后，為了防止術后出現(xiàn)下唇缺損修補后下垂及外翻畸形，促進黏膜化及防治唾液浸潤、感染，口底瘺及咽旁瘺發(fā)生，促進組織間的附著及粘附能力，需要先行股外側筋膜組織修復基底組織。股外側筋膜會在術區(qū)形成一個防御線，防治以上情況出現(xiàn)，會加速兩組織間相容性，粘附及附著能力增加，促進黏膜化，皮瓣和創(chuàng)面間形成橋梁，使組織間更容易愈合，尤其恢復口角的外形及相容性、功能方面突出于其他任何治療方法［10］。術后修復效果良好，皮瓣成活幾率大大增加。術后患者缺損面及功能恢復良好，皮瓣接近原有顏色，未出現(xiàn)下唇外翻及下垂畸形，口角的運動及外形、功能恢復良好，患者及家屬非常滿意修復效果。成功的唇修復手術不但要求還原唇部的外形，還應恢復其功能。因為相對于恢復口唇的大小，良好的功能顯得更為重要。

本研究聯(lián)合股外側筋膜應用，會在術區(qū)形成一個防御線，防止以上情況出現(xiàn)，會加速兩組織間相容性，粘附及附著能力增加，促進黏膜化，皮瓣和創(chuàng)面間形成橋梁，使組織間更容易愈合，尤其恢復口角的外形及相容性、功能方面突出于其他任何治療方法。術后修復效果良好，皮瓣成活幾率大大增加。目前，常用方法主要為即刻修復，將遠處游離帶蒂皮瓣轉移修復至缺損面，關閉窗口，促進愈合，即刻修復可以隨意調節(jié)血管的長度，可以隨機設計皮瓣，取較大的皮瓣可應用于大面積下唇全層缺損，即刻修復后，患者術后并發(fā)癥較小，功能及外觀恢復良好，尤其口角恢復方面優(yōu)越于其他任何方法。故即刻修復下唇全層缺損，對外觀修復及功能恢復優(yōu)越于其他治療方法，患者及家屬非常滿意修復效果。

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編輯/何志斌

Clinical application of forearm free flap and lateral thigh fascia in the
reconstruction of whole lower lip defect

Abudukelimujiang·Maimaitil，Maimaitituxun·Tuerdi，Huerman·Bahetibeke，Adlijiang·Saimaiti，Julaiti·tuerxun，Adili·Moming
（Department of Maxillofacial Surgery，The First Affilialed Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Objective To investigate the clinical application of forearm free flap and lateral thigh fascia in the reconstruction whole lower lip defect.Methods Combination of forearm free flap and lateral thigh fascia were used in 13 patients to reconstruct the whole lower lip defect which was caused by trauma.Microsurgery techniques was applied to vascular anastomosis，radial artery anastomized to facial artery and cephalic vein to external jugular vein.Results 13 patients with lower soft tissue defects were reconstructed with forearm arm free flap combination with lateral thigh fascia，and flaps were alive without severe complication.Only one flap showed mild distal part necrosis，and healed completely.All patients were followed up for 1-36 months，the flaps presented good quality and attachment.Patients were well satisfied with the appearance and function.ConclusionVastus lateralis fascia and forearm free joint immediate pedicle flap to repair lower lip full-thickness defects，the appearance of repair and functional recovery is superior to other treatments.

linical application；lower lip defect；lateral thigh fascia；forearm free flap

R782

A

1008-6455（2015）17-0021-03

阿地力·莫明，教授，主任醫(yī)師，研究生導師，科主任；研究方向：頜面創(chuàng)傷腫瘤后重建；Email：adili928@hotmail.com

2015-08-04

2015-08-31