溫曉玲 沈江 伍東升 邵恒 劉露 許春華

1.四川大學(xué)華西第四醫(yī)院放射科，成都 610041；2.自貢市第六人民醫(yī)院放射科，自貢 643020

腮腺腫瘤種類較多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床診斷有一定困難。隨著影像學(xué)的發(fā)展，對其認(rèn)識逐步深入。然而，對腮腺基底細(xì)胞瘤、肌上皮瘤、脈管瘤及淋巴上皮囊腫等少見腫瘤認(rèn)識仍然有限，文獻(xiàn)報(bào)道不多，影像表現(xiàn)特征需進(jìn)一步探討。為此，筆者收集了22例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的少見腮腺腫瘤，結(jié)合病理基礎(chǔ)，對其增強(qiáng)CT表現(xiàn)特征予以探討，以提高對少見腮腺腫瘤的影像診斷水平。

1 材料和方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集四川大學(xué)華西第四醫(yī)院2012年5月—2013年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腮腺少見腫瘤22例。男性患者12例，女性患者10例；年齡范圍為16～71歲，平均年齡44.7歲。其中基底細(xì)胞瘤6例（術(shù)前2例誤診為多形性腺瘤，1例誤診為血管瘤，均與病理不符），肌細(xì)胞上皮瘤5例（術(shù)前2例誤診為多形性腺瘤，與病理不符），脈管瘤4例，淋巴上皮囊腫3例，腮腺脂肪瘤3例，軟骨肉瘤1例（術(shù)前誤診為神經(jīng)源性腫瘤，與病理不符）。16例因頜面部腫塊就診而發(fā)現(xiàn)病變，6例無臨床癥狀，為超聲體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

采用Siemens Sensation 16層螺旋CT掃描。患者仰臥位，掃描范圍由顴弓至頸根部。首先平掃，然后行增強(qiáng)掃描。經(jīng)高壓注射器將碘海醇注射液進(jìn)行肘靜脈團(tuán)注，行增強(qiáng)CT掃描，造影劑總量為100 mL，注射速率3.0 mL·s-1。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，掃描層厚和層距均為5 mm。在注射對比劑后延時(shí)25 s，即進(jìn)行動脈期掃描。將掃描圖像傳輸至PACS工作站，進(jìn)行圖像后處理，并常規(guī)行冠狀位、矢狀位、橫軸位的重建。

1.3 觀察和分析內(nèi)容

由2名高級影像診斷醫(yī)生進(jìn)行圖像閱讀，存有異議需協(xié)商后達(dá)成一致。觀察指標(biāo)為：1）腮腺腫瘤的位置、形態(tài)、大小、密度及邊緣，有無鈣化、出血、壞死或囊變。2）腮腺腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有無頸部淋巴結(jié)增大。3）腫瘤病變的強(qiáng)化表現(xiàn)及鄰近血管的情況。

2 結(jié)果

2.1 基底細(xì)胞瘤

基底細(xì)胞瘤共6例，右側(cè)3例，左側(cè)3例。CT表現(xiàn)為腮腺深、淺葉軟組織腫塊影（其中淺葉后下極3例，淺葉前下極1例，深葉中下極、深淺葉交界區(qū)下極各1例），以淺葉下極較常見。易見大小不等的液化低密度區(qū)，病變直徑為1.9～3.6 cm，邊界清晰。增強(qiáng)掃描軟組織成分中度-明顯強(qiáng)化，邊緣或內(nèi)部可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖1～3）。3例可見頸部增大淋巴結(jié)，其中1例增大明顯。

圖1 左側(cè)腮腺腫塊伴多發(fā)囊變區(qū)（↑），實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，伴雙側(cè)頸動脈鞘旁淋巴結(jié)增大（▲）Fig 1 The left parotid mass with multiple cystic areas(↑), the solid part of the tumor signi fi cantly enhanced, and enlarged lymph nodes around the bilateral carotid sheath(▲)

圖2 腫瘤位于左側(cè)腮腺淺葉后下極，病變推擠周圍血管（↑）Fig 2 Tumor occurred in the super fi cial lobe after the lower pole of the left parotid gland, pushing peripheral vascular disease (↑)

圖3 腫瘤位于左側(cè)腮腺淺葉下極，病變下邊緣見結(jié)節(jié)狀突起，明顯強(qiáng)化（↑）Fig 3 Tumor occurred in the super fi cial lobe of the left parotid gland,and lower edge of the lesion with marked enhancement nodular projections (↑)

2.2 肌細(xì)胞上皮瘤

肌細(xì)胞上皮瘤共5例，左側(cè)2例，右側(cè)3例。1例位于腮腺深、淺葉下極，2例位于腮腺后方淺葉上極，2例位于腮腺前上極淺葉。病變直徑為2.0～4.2 cm，邊界清晰。CT增強(qiáng)掃描中度-明顯強(qiáng)化，病變常見微小囊變，內(nèi)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖4）。3例頸部淋巴結(jié)增大。

圖4 右側(cè)腮腺深、淺葉腫塊，病變內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（↑）Fig 4 Multiple enhanced nodules located the right side deep and super fi cial lobe of the parotid gland tumor(↑)

2.3 脈管瘤

脈管瘤共4例，左右側(cè)各2例。2例位于腮腺深葉下極，1例位于腮腺前上極淺葉，1例腮腺腫塊沿深、淺葉蔓延。CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，為軟組織密度腫塊影，其內(nèi)見散在小鈣化灶，直徑1.7～3.6 cm，病變邊界欠清晰，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化（圖5）。

圖5 左側(cè)腮腺深葉腫塊，病變邊界不清，內(nèi)部有散在小靜脈石（↑）Fig 5 The deep lobe of the left parotid gland tumor with unclear boundary and internal scattered small phleboliths (↑)

2.4 淋巴上皮囊腫

淋巴上皮囊腫共3例，左側(cè)1例，右側(cè)2例。CT表現(xiàn)腮腺圓形、類圓形囊性低密度灶，病變邊界清晰，病變大小為2.7～3.9 cm；CT值密度較高，為15～22 HU（圖6）。

2.5 腮腺脂肪瘤

腮腺脂肪瘤3例，左側(cè)1例，右側(cè)2例。CT表現(xiàn)為腮腺內(nèi)脂肪密度腫塊影，邊界清楚，其CT值為-90～113 HU，邊界清晰，病變內(nèi)部可見分隔（圖7）。

2.6 軟骨肉瘤

軟骨肉瘤1例，CT表現(xiàn)為左側(cè)腮腺深葉見啞鈴狀囊實(shí)性占位，內(nèi)部以囊變?yōu)橹?，周圍見較多鈣化，CT值為19～29 HU，大小為2.6 cm×4.8 cm×4.0 cm，未見明顯強(qiáng)化，頸部淋巴結(jié)未見增大（圖8）。

圖6 右側(cè)腮腺后下份為類圓形囊性低密度灶，病變邊界清晰，病變未見強(qiáng)化Fig 6 The round hypodense cystic lesion with clear boundary and no enhancement occurred in after the lower part of the rightparotid gland

圖7 右側(cè)腮腺后下極脂肪密度腫塊影，病變邊界清晰，內(nèi)見纖維分隔（↑），病變無強(qiáng)化Fig 7 The fat density mass with clear boundary and the fi brous septa(↑)occurred in after the lower part of the right parotid gland,and the lesion without enhancement

圖8 左側(cè)腮腺深葉囊性為主，含邊緣鈣化、骨化成分的腫塊（↑），呈啞鈴狀，邊界清晰，病灶無強(qiáng)化Fig 8 The deep lobe of the left parotid gland tumor was mainly of the cystic lesions, containing the edge of calci fi cation, ossifi cation mass component (↑), and showed a dumbbell-shaped,clear boundary and no enhancement

3 討論

腮腺是最大的涎腺，在涎腺腫瘤中腮腺腫瘤最為常見。腮腺居下頜骨后方胸鎖乳突肌之前，上緣起于顱底、乳突尖和顳下頜關(guān)節(jié)之間，下緣止于下頜角。不同種類的腮腺腫瘤存有較大的生物學(xué)特性差異。其中腮腺多形性腺瘤、腮腺腺淋巴瘤較多見于良性腫瘤，腮腺黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌多見于腮腺惡性腫瘤。在既往文獻(xiàn)報(bào)道中腮腺基底細(xì)胞瘤、肌上皮瘤、上皮樣囊腫、脈管瘤、軟骨肉瘤等并不多見。本文現(xiàn)就22例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的少見腮腺腫瘤，分別從臨床特點(diǎn)、病理基礎(chǔ)與CT表現(xiàn)進(jìn)行討論。

腮腺基底細(xì)胞瘤屬于良性上皮源性涎腺腫瘤，占所有誕腺腫瘤的1%～3%，國內(nèi)外文獻(xiàn)提及較少，臨床及影像均容易誤診。在腮腺良性腫瘤中，有90%為腺瘤，可將其分為多形性和單形性腺瘤兩大類[1]。腮腺基底細(xì)胞瘤是單形性腺瘤的一個特殊亞型，占所有腮腺腫瘤的2%，可伴癌變。男女比例為1∶2，女性多見，好發(fā)年齡50～60歲[2]。腮腺基底細(xì)胞瘤以基底樣細(xì)胞形成清楚的基底膜樣組織，其瘤體內(nèi)缺乏黏液或軟骨樣基質(zhì)成分。其病理常表現(xiàn)為圓形或卵圓形，與周圍組織分界尚清。腫瘤剖面多為實(shí)性，可有小片狀囊變、壞死區(qū)[1]。大多數(shù)基底細(xì)胞瘤發(fā)生于腮腺淺葉，CT表現(xiàn)呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，多為單發(fā)等征象。腫瘤病變內(nèi)易見囊變、強(qiáng)化明顯，部分病變腫瘤內(nèi)邊緣見突出的大小不等、較明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)[2]。本研究6例基底細(xì)胞瘤中發(fā)生在淺葉的有4例，淺葉后下極3例。病變多見點(diǎn)、片狀囊變（5例），病變呈中、重度明顯強(qiáng)化，部分病灶邊緣見突起的強(qiáng)化小結(jié)節(jié)灶（2例），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。1例患者雙側(cè)淋巴結(jié)明顯增大，結(jié)合其術(shù)后病理分析，應(yīng)該與其病灶內(nèi)灶性癌變有關(guān)。由于該疾病國內(nèi)外文獻(xiàn)提及較少，臨床及影像科醫(yī)師認(rèn)識不足，易引起誤診。6例基底細(xì)胞瘤中，有2例誤診為多形性腺瘤（病灶伴發(fā)有小囊變），1例誤診為血管瘤（病灶血供較好，邊緣有強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)），放射診斷工作中應(yīng)考慮與之鑒別。

肌細(xì)胞上皮瘤是涎腺腺泡肌上皮來源的良性腫瘤，約占良性涎腺腫瘤的1%。兒童、成人都可以發(fā)病，其發(fā)病年齡多在40～50歲[3]。腫瘤一般界清，實(shí)性生長，直徑通常小于3 cm。WHO根據(jù)肌細(xì)胞上皮瘤的組成細(xì)胞分型為透明細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、漿細(xì)胞樣細(xì)胞型和上皮細(xì)胞型。其中漿細(xì)胞樣細(xì)胞型肌細(xì)胞上皮瘤多為良性腫瘤，而梭形細(xì)胞型肌細(xì)胞上皮瘤和透明細(xì)胞型肌細(xì)胞上皮瘤有較高的生長活性，具有潛在惡性可能[4-5]。肌細(xì)胞上皮瘤多位于腮腺淺葉，易發(fā)生小囊變，少數(shù)病變內(nèi)可點(diǎn)狀鈣化。CT增強(qiáng)見明顯強(qiáng)化，靜脈期呈向心性填充，多有典型的動脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)和邊緣顯著強(qiáng)化；部分病例動脈期見強(qiáng)化的小血管影[6]。本研究5例肌細(xì)胞上皮瘤中，4例發(fā)生于淺葉，1例發(fā)生在深、淺葉交界區(qū)。有4例發(fā)生小囊變，病變均見中度-明顯強(qiáng)化，其中3例病變見多發(fā)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。但有3例頸動脈鞘旁淋巴結(jié)增大，其中2例為同側(cè)，1例為雙側(cè)，這可能與腫瘤的分型及潛在惡性有關(guān)。同時(shí)另外1例患者伴扁桃體炎，與此也有一定的相關(guān)性。本研究中有2例誤診為多形性腺瘤，究其原因是該疾病較少見，放射科醫(yī)師對其認(rèn)識不足，僅因病灶內(nèi)伴發(fā)小囊變，就傾向于診斷為常見的疾病多形性腺瘤，對肌細(xì)胞上皮瘤的影像學(xué)特征缺乏認(rèn)識。

腮腺脈管瘤是來源于血管或淋巴管的良性腫瘤。脈管瘤組織學(xué)上分為3型：毛細(xì)血管型脈管瘤、海綿狀型脈管瘤、囊性淋巴管瘤。一些學(xué)者認(rèn)為脈管瘤的3種分型實(shí)際上是不同時(shí)段的表現(xiàn)，血管瘤混合生長，故名淋巴血管瘤。腮腺血管瘤是因腺體組織內(nèi)血管的異常增生所致的良性腫瘤。海綿狀血管瘤可顯示靜脈石，是其特征性所見[7]。CT掃描病變形態(tài)多數(shù)不規(guī)整，邊界不清晰；增強(qiáng)掃描時(shí)不同類型血管瘤因其所含成分不同，增強(qiáng)程度亦有不同的表現(xiàn)。劉連生等[8]報(bào)道有2例海綿狀血管瘤，位于腮腺淺葉咬肌淺面，邊緣欠清楚，輕度強(qiáng)化，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)化血管影。本研究中血管瘤3例，淋巴管瘤1例。前者邊界欠清楚，輕度強(qiáng)化，與上述報(bào)道一致。并且病變內(nèi)可見較有特征性的小靜脈石。囊性淋巴管瘤CT常表現(xiàn)為單房或多房的無強(qiáng)化的水樣低密度影；病變內(nèi)可見分隔，密度也可呈高密度影，多因含偏高的蛋白成分或伴發(fā)感染后積膿引起。本研究中淋巴管瘤密度較高，應(yīng)該是其內(nèi)含蛋白偏高所致。

腮腺囊腫屬于瘤樣病變，根據(jù)WHO唾液腺腫瘤的組織分類，其在顯微鏡下可以分為單純性腮腺囊腫、淋巴上皮囊腫、多囊型囊腫、表皮樣囊腫4種組織學(xué)類型。本研究腮腺上皮樣囊腫3例，CT值密度較高，約15～22 HU，囊液較黏稠，這與病變內(nèi)含炎癥組織有關(guān)。分析其中1例腮腺淋巴上皮囊腫的發(fā)生機(jī)制，可能與慢性炎癥引起淋巴樣間質(zhì)和局限性上皮增生有關(guān)系，亦可能與EB病毒感染有關(guān)。

腮腺脂肪瘤病是一種少見的腮腺良性疾病，其起因可能與遺傳、肥胖、放射線、內(nèi)分泌失調(diào)，甚至外傷等有關(guān)[9]。脂肪瘤周圍有結(jié)締組織包囊，內(nèi)有成群的脂肪細(xì)胞，或伴有較多結(jié)締組織或血管，構(gòu)成復(fù)雜的脂肪瘤。其CT表現(xiàn)具有特征性，即腮腺內(nèi)見無強(qiáng)化的脂肪密度腫塊，CT值-90～-120 HU。由于脂肪瘤與正常腮腺組織密度相差較大，可較好區(qū)別開。

腮腺軟骨肉瘤屬于骨外黏液樣軟骨肉瘤，國內(nèi)報(bào)道極少，是一類罕見的以黏液形態(tài)為特征的軟組織腫瘤。男性多于女性，約80%發(fā)生于四肢軟組織，少見于頭頸部[10]。據(jù)朱萍等[11]報(bào)道，患者為中、老年男性，腫瘤較大，邊緣分葉狀，CT值呈囊性，有顯明的斑點(diǎn)狀、小片鈣化或骨化；增強(qiáng)的黏液成分輕度強(qiáng)化，病灶分隔壁見強(qiáng)化。本研究1例腮腺軟骨肉瘤CT表現(xiàn)以囊性病變?yōu)橹?，CT值為19～29 HU，周圍見較多鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。該疾病因極罕見，且發(fā)病部位和其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)呈“啞鈴征”，并內(nèi)部囊性成分較多、小鈣化，故易誤診為囊性成分的神經(jīng)源性腫瘤，應(yīng)與之鑒別。

綜上所述，在臨床工作中，CT檢查在診斷腮腺常見腫瘤方面有較好的診斷價(jià)值， 但對少見腮腺腫瘤因缺乏認(rèn)識，而存在誤診的可能。為此，在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，進(jìn)一步分析腫塊的CT表現(xiàn)特征及性質(zhì)，以減少誤診，提高影像診斷水平。

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