符 音，嚴(yán) 濱，金 玉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

論 著

早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)對母兒結(jié)局的影響

符 音，嚴(yán) 濱，金 玉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

目的 探討早發(fā)型重度子癇前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)、分娩方式的選擇及妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析87例早發(fā)型重度子癇前期患者臨床資料。按照終止妊娠時(shí)的孕周分為：A組(<32周)26例；B組(32～33+6周)24例；C組(≥34周)37例。所有患者均入院行期待治療，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等。評估治療效果，按指征終止妊娠。結(jié)果 期待治療時(shí)間比較，C組期待治療時(shí)間長于A、B兩組(P<0.05)，B、C組剖宮產(chǎn)率高于A組(P<0.05)；入院時(shí)及終止妊娠前的24h尿蛋白定量值，C組均明顯低于A組(P<0.05)。B組、C組終止妊娠前24h尿蛋白定量明顯高于入院首次24h尿蛋白定量(P<0.05)；三組間并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無顯著性意義(P>0.05)；出生體重隨終止妊娠時(shí)的孕周增加而增加，三組間兩兩比較差異有顯著性意義(P<0.05)；FGR、胎死宮內(nèi)、胎兒窘迫的發(fā)生，三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；圍產(chǎn)兒死亡率的比較，A組顯著高于B、C兩組(P<0.05)。新生兒輕度窒息的比較， A組高于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。新生兒重度窒息的比較，A組明顯高于 B、C兩組(P<0.05)。B組、C組比較無差異。結(jié)論 早發(fā)型重度子癇前期不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，在保證母親安全的前提下盡可能延長孕周可提高胎兒成熟度，從而可以獲得較理想的母胎結(jié)局。

早發(fā)型重度子癇前期；妊娠并發(fā)癥；分娩方式；圍產(chǎn)兒結(jié)局

重度子癇前期是妊娠期的特有疾病，對母兒影響大，甚至危及生命，而早發(fā)型重度子癇前期(early anset severe preeclampsia,ES-PE)的患者，發(fā)病孕周早，妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，因此分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的恰當(dāng)選擇，成為當(dāng)前產(chǎn)科臨床診療工作中面臨的比較棘手的問題。本研究探索早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式對于預(yù)后評估的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

抽取2004年6月至2013年8月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的確診為早發(fā)型重度子癇前期的孕產(chǎn)婦，共87例，年齡20～42歲，平均(28.54±5.6)歲。按照終止妊娠時(shí)的孕周將87例患者分為A、B、C三組：A組(<32 周)26 例；B組(32～33+6周)24例；C組(≥34周)37例。 87例患者的年齡、胎數(shù)、產(chǎn)次差異沒有顯著性意義。見表1。

表1 三組孕婦入院一般資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)。重度子癇前期：血壓≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0 g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(++)；血清肌酐>106 μmol/L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。早發(fā)型重度子癇前期：妊娠34周之前發(fā)病的重度子癇前期。(2)新生兒輕度窒息：新生兒出生1 min APGAR評分4～7分；新生兒重度窒息：新生兒出生1 min APGAR評分0～3分。

1.3 治療方法

1.3.1 期待治療：對于滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的此87例早發(fā)型重度子癇前期患者予入院，入院后注意其血壓、各項(xiàng)檢查結(jié)果、母體并發(fā)癥情況，胎兒情況，根據(jù)其不同病情實(shí)行個(gè)體化的期待治療。

治療方法：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等。合并嚴(yán)重低蛋白血癥者適時(shí)適量靜脈補(bǔ)充白蛋白。全身性水腫伴少尿者給予呋塞米利尿。地塞米松促進(jìn)胎兒成熟。如有胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)，予間斷吸氧，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液，改善微循環(huán)，增加胎盤供氧。治療期間監(jiān)測血壓變化，注意每日脈搏、呼吸、尿量、腱反射情況，并觀察有無頭痛、頭昏、眼花、右上腹疼痛等癥狀；每日胎動計(jì)數(shù)、無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)；每周行2～3次血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能及24h尿蛋白定量檢測。每周行眼底檢查，定期超聲監(jiān)測胎兒大小、生長情況、羊水量及胎兒臍血流變化。

1.3.2 終止妊娠指征[1]：治療期間患者病情持續(xù)進(jìn)展出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重頭痛、視物模糊等子癇先兆癥狀；右上腹部疼痛[2]；胎盤早剝；HELLP綜合征；心功能不全；肺水腫；DIC；腎功能不全；血壓控制失??；進(jìn)行性羊水減少(AFD≤2 cm或AFI≤5cm)；胎心監(jiān)護(hù)呈現(xiàn)胎心基線變異消失、重度變異減速、反復(fù)出現(xiàn)晚期減速；超聲評估胎兒體重小于第5百分位數(shù)或1～2周無增長，臍動脈舒張期末返流或缺失或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤功能低下、胎死宮內(nèi)等。

1.4 觀察指標(biāo)

發(fā)病孕周，終止妊娠孕周，期待治療時(shí)間(確診到終止妊娠的時(shí)間)，孕婦的入院平均血壓、終止妊娠時(shí)平均血壓[平均動脈壓的計(jì)算：平均動脈壓(mmHg)=2/3收縮壓+1/3舒張壓]、入院首次及終止妊娠前24h尿蛋白定量，各種并發(fā)癥的發(fā)病率，分娩方式、妊娠結(jié)局、FGR 的發(fā)生率、胎死宮內(nèi)的發(fā)生率、圍產(chǎn)兒死亡率、新生兒體重、新生兒輕、重度窒息率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件，多組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)、方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組孕產(chǎn)婦期待治療情況

C組期待治療時(shí)間長于A、B兩組(P<0.05)，A組和B組之間比較差異無顯著性意義(P>0.05)；剖宮產(chǎn)率的比較，A組經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩17例，B組剖宮產(chǎn)分娩22例，C組剖宮產(chǎn)分娩35例，其余均經(jīng)陰道分娩，B、C組剖宮產(chǎn)率高于A組(P<0.05)，B組和C組間無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組孕婦期待治療情況的比較

2.2 三組患者入院監(jiān)測指標(biāo)變化情況的比較

入院時(shí)及終止妊娠時(shí)的平均動脈壓，三組間比較差異無顯著性意義。入院時(shí)及終止妊娠前的24h尿蛋白定量值，C組均明顯低于A組(P<0.05)。B組、C組終止妊娠前24h尿蛋白定量明顯高于入院首次24h尿蛋白定量(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者入院監(jiān)測血壓及24h尿蛋白變化的比較

2.3 三組間各種并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

三組患者在院期間發(fā)生HELLP、心衰、胎盤早剝、腎衰、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、酮癥酸中毒、胎盤粘連、植入等嚴(yán)重并發(fā)癥，且一個(gè)患者可能同時(shí)發(fā)生一種或多種并發(fā)癥。A組發(fā)生并發(fā)癥患者15例(并發(fā)癥發(fā)生率為57.69%，15/26)，B組10例(并發(fā)癥發(fā)生率為41.67%，10/24)，C組13例(并發(fā)癥發(fā)生率為35.14%，13/37)。三組間并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無顯著性意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 三組患者各種并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 圍生兒預(yù)后

出生體重隨終止妊娠時(shí)的孕周增加而增加，三組間兩兩比較差異有顯著性意義(P<0.05)；FGR、胎死宮內(nèi)、胎兒窘迫的發(fā)生，三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；圍產(chǎn)兒死亡率的比較，A組顯著高于B、C兩組(P<0.05)。新生兒輕度窒息率的比較，A組高于B組，差異明顯(P<0.05)。新生兒重度窒息率，A組明顯高于 B、C兩組(P<0.05)，B 組、C組比較無差異。見表4。

3 討 論

3.1 早發(fā)型重度子癇前期的臨床界定與特點(diǎn)

早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe preeclampsia，ES-PE)早在20世紀(jì)80年代末被提出，但迄今對于此病發(fā)生于妊娠32周前的重度子癇前期稱為早發(fā)型重度子癇前期這一定義，更多數(shù)的學(xué)者則認(rèn)為早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期的界定點(diǎn)應(yīng)該在妊娠34周[3]。早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早，程度重，累及多臟器功能受損，孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率較高，再次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[4]。有研究表明圍產(chǎn)兒死亡只與終止妊娠孕周有關(guān)，而與發(fā)病孕周無關(guān)[5]。Abramovici等[6]的研究揭示，分娩孕周對于重度子癇前期的胎嬰兒結(jié)局的影響作用較高血壓因素更為明顯。本文數(shù)據(jù)顯示，早發(fā)型重度子癇前期的患者并發(fā)HELLP、心衰、胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥，且發(fā)病較早的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高且嚴(yán)重，圍產(chǎn)兒死亡率治療相對較高。

表4 早發(fā)型重度子癇前期圍產(chǎn)兒預(yù)后

3.2 期待治療的必要性和可行性

期待治療是盡可能延長患者孕周的治療。對早發(fā)型重度子癇前期患者加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測，個(gè)體化治療，在保證母親安全的同時(shí)， 盡可能期待延長孕周， 以改善圍生兒預(yù)后[7-8]，并且意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超乎產(chǎn)科和圍生結(jié)局評估， 事關(guān)母親和子代遠(yuǎn)期預(yù)后[9]，有研究認(rèn)為，此類患者于再次妊娠時(shí)再發(fā)的幾率增高且程度更為嚴(yán)重，故把握好此次妊娠機(jī)會顯得尤為重要[10]。因此，在保證母體安全的情況下實(shí)行期待治療是必要且可行的。本研究中發(fā)病晚、延長妊娠時(shí)間長、妊娠34周后終止妊娠組的新生兒預(yù)后明顯好于發(fā)病早、延長妊娠時(shí)間短、32周前終止妊娠組，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也呈下降趨勢。

3.3 期待治療過程中藥物對血壓的控制療效

早發(fā)型重度子癇前期最明顯的體征是高血壓，嚴(yán)重高血壓增加母兒的病死率。本研究記錄入院時(shí)及終止妊娠時(shí)血壓，三組間比較無明顯差異，說明在院期間通過解痙、降壓治療，可以控制達(dá)到比較滿意的血壓。有研究表明：硫酸鎂聯(lián)合低分子肝素或丹參治療可改善早發(fā)型子癇前期患者新生兒的預(yù)后，安全有效[11]，可應(yīng)用于臨床以控制母體血壓。

3.4 24h尿蛋白對于早發(fā)型重度子癇前期疾病的意義

子癇前期疾病也可表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿。尿蛋白定量客觀與真實(shí)的反映腎小球缺氧及其功能受損的程度。子癇前期患者檢測24h蛋白尿有助于對患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行正確客觀的判斷[12]。有研究表明，在早發(fā)型重度子癇前期疾病中，尿蛋白增長的幅度及速度不會影響母親及胎兒的預(yù)后[13]。本研究顯示，A組24h尿蛋白定量明顯高于C組，差異有顯著性意義，但A、C組產(chǎn)婦并發(fā)癥的比較并無明顯差異。大量蛋白丟失，使血漿蛋白降低，應(yīng)警惕低蛋白血癥、腹水、心衰的發(fā)生，因此，在早發(fā)型重度子癇前期疾病中24h尿蛋白定量對于病情有參考作用，但其值并不能作為終止妊娠的指征。

3.5 早發(fā)型重度子癇前期對母體及圍產(chǎn)兒的影響

在早發(fā)型重度子癇前期的患者，并發(fā)癥可以出現(xiàn)在任何一個(gè)器官系統(tǒng)，本病基本病理改變?yōu)槿硇用}痙孿及血液動力學(xué)改變，造成孕婦全身各主要臟器(肝、腎、腦)及胎盤血栓形成、組織缺血壞死，當(dāng)動脈和靜脈的容量減少時(shí)，可以促進(jìn)心肌功能障礙，腦卒中，急性呼吸窘迫，腎功能或肝功能衰竭，視網(wǎng)膜損傷[14]。本研究顯示早發(fā)型重度子癇前期的患者發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥，如HELLP、心衰、胎盤早剝、腎衰等，發(fā)生率與孕周成反比；在34周之前終止妊娠的患者，隨著終止妊娠孕周增加，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，而妊娠34周之后終止妊娠，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率及孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。因此，早發(fā)型重度子癇前期延長至34周后終止妊娠，可以得到較為滿意的母兒結(jié)局。

3.6 終止妊娠方式的選擇

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)患者胎齡<31周時(shí)，圍產(chǎn)兒存活率較低，為減少對孕產(chǎn)婦的損傷，終止妊娠盡可能采用陰道分娩，無肝腎功能損害者可考慮采用藥物引產(chǎn)[15]；當(dāng)患者胎齡為≥32周時(shí)，以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。剖宮產(chǎn)能縮短分娩時(shí)間，使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，避免產(chǎn)婦因陣痛加重病情，減少子癇及心腦并發(fā)癥的發(fā)生；避免陰道分娩時(shí)加重缺氧，減少新生兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高圍生兒成活率；硬膜外麻醉具有鎮(zhèn)痛充分、監(jiān)測血壓主動的優(yōu)點(diǎn)，故剖宮產(chǎn)仍是重度子癇前期理想的分娩方式[16]。本研究中，32周以后終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為主，且得到滿意的母兒結(jié)局。早發(fā)型重度子癇前期不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，在保證母親安全的前提下盡可能延長孕周，提高胎兒成熟度，從而可以獲得較理想的母胎結(jié)局。

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Influence of different gestation age on the outcome of maternal and infant in early onset severe preeclampsia

FU Yin, YAN Bin, JIN Yu

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To study the timing of pregnancy termination, mode of delivery and pregnancy outcomes in patients with early onset severe preeclampsia. Method We retrospectively analyzed 87 patients with early onset severe preeclampsia. Objects were divided into three groups according to the time of pregnancy termination: group A (less than 32 weeks) 26 cases, group B (32-33+6weeks) 24cases, group C (34weeks or higher) 37 cases. Results There was significant difference between group C compared to A and B (P<0.05) in expectant treatment time. Group B, C had higher rate of cesarean section than group A (P<0.05). In comparison of 24h urine protein, group C was significantly lower than group A (P<0.05) at admission and before pregnancy termination; in groups B and C, the 24h urine protein before pregnancy termination was significantly higher than that at admission (P<0.05). There was no obvious difference in complications among the three groups (P>0.05). Birth weight increased with gestational age at the time of pregnancy termination; the difference was statistically significant among the three groups (P<0.05). There was no obvious differences in the incidence of FGR, fetal intrauterine demise, and fetal distress. The perinatal mortality was significantly different among the three groups (P<0.05). In comparison of mild asphyxia in newborn, group A was significantly higher than that of group B (P<0.05); whereas group A had significantly higher severe asphyxia in newborn compared to groups B and C (P<0.05), but there was no difference between group B and C. Conclusion The early onset of severe preeclampsia threatens maternal and fetal health. In the premise of maternal-safety, expectant management results in an ideal maternal-fetal outcome by extending gestational age and improves fetal maturity.

early onset severe preeclampsia; pregnancy complications; childbirth way; perinatal outcome

10.11724/jdmu.2015.06.20

符 音(1988-), 女, 遼寧阜新人, 碩士研究生。E-mail: jesmine00@hotmail.com

嚴(yán) 濱, 教授。E-mail: yanbin6510@163.com

R714.14+4

A

1671-7295(2015)06-0598-05

符音，嚴(yán)濱，金玉. 早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)對母兒結(jié)局的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(6)：598-602.

2015-04-21；

2015-11-09)