殷九文，王 瑜，曹海營，金 宇，趙景新

(1.承德寬城滿族縣醫(yī)院，河北 承德 067000； 2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷小兒骨科，河北 承德 067000)

論 著

俯臥位結合克氏針經(jīng)皮輔助復位治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的觀察

殷九文1，王 瑜2，曹海營2，金 宇2，趙景新2

(1.承德寬城滿族縣醫(yī)院，河北 承德 067000； 2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷小兒骨科，河北 承德 067000)

目的 探討俯臥位結合肘后經(jīng)皮克氏針輔助骨折復位治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折的效果。方法 回顧2012年1月至2013年12月期間，在X線機透視下,采用俯臥位結合肘后經(jīng)皮克氏針輔助復位的方法，治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折68例患者的臨床資料，其中男30例，女38例，年齡2～11歲，左側28例，右側40例，68例均為GartlandⅢ型伸直型肱骨髁上骨折，無血管損傷，其中6例正中神經(jīng)損傷，3例橈神經(jīng)損傷，受傷后1～5d內(nèi)手術。結果 68例患者均閉合復位，術后隨訪6～12個月，臨床評價優(yōu)秀率為95.6%,骨折愈合良好。結論 俯臥位結合肘后克氏針輔助復位克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折，是一種有效地、安全的、實用的好辦法。

肱骨髁上骨折；閉合復位；俯臥位；經(jīng)皮克氏針

兒童肱骨髁上骨折是最常見的需手術治療的兒童骨折，閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折已被公認是較好的方法[1]，它具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、微創(chuàng)等諸多優(yōu)點，但是手術操作過程有一定的難度，尤其對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，此種骨折因骨折移位大，周圍軟組織損傷嚴重，增加了閉合復位的難度，而選擇切開復位[2]，2012年1月至2013年12月期間，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷小兒骨科采用俯臥位結合肘后經(jīng)皮克氏針撬撥輔助復位治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折取得了良好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折68例，男30例，女性38例，年齡2～11歲, 均為GartlandⅢ型伸直型肱骨髁上骨折，無血管損傷，6例正中神經(jīng)損傷，3例橈神經(jīng)損傷，受傷后1～5d內(nèi)手術。

1.2 手術方法

手術治療，全麻(2～9歲)或臂叢麻醉(9～11歲)成功后，取俯臥位，患兒上臂墊起，前臂自然下垂，首先透視肘關節(jié)正側位了解骨折移位情況，然后左手握住骨折近端，右手拇指食指握住肱骨內(nèi)外髁進行復位，糾正側方移位，再次雙手握住骨折近端，雙拇指頂住尺骨鷹嘴窩，進行骨折前后的復位，復位后，于外側扇形穿入3枚直徑在1.2～2.0 mm的克氏針固定，如果手法不能復位，在C型臂透視下可以選擇肘后正中經(jīng)皮2.0克氏針穿到骨折線，避免穿過骨折線，損傷肱動脈，進行矢狀面撬撥復位，復位成功后，于肱骨外髁斜向內(nèi)上扇形穿入3枚固定，術畢，屈肘100°長臂后托石膏固定3～4周。

1.3 術后處理

術后長臂石膏托固定4周，術后4周復查肘關節(jié)X線片，拆除石膏及克氏針，開始肘關節(jié)功能鍛煉，每2月復查，隨訪6～12個月，平均10個月。

1.4 療效判定

依據(jù) Flynn標準[3]對肘關節(jié)功能進行評定，肘關節(jié)伸屈功能和丟失攜帶角優(yōu)為0～5°，良為 6～10°，一般為10～15°，差為>15°。并依照該標準計算臨床評價優(yōu)秀率(優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

2 結 果

68例患者均閉合復位，手術未發(fā)生神經(jīng)血管副損傷,未發(fā)生針道感染、肘關節(jié)僵直和肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。術后隨訪發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)功能優(yōu)50例，良15例，一般3例，差0例。臨床評價優(yōu)秀率為95.6%，骨折愈合良好。術中體位及術中閉合撬拔復位見圖1、2。

圖1 體位

圖2 術中閉合撬撥復位

3 討 論

GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折是最嚴重的一種肱骨髁上骨折，常伴有血管神經(jīng)損傷[4]，骨折完全分離，閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是較好的手術方式[1]，但是，很多危險因素影響閉合復位[5]，而切開復位有許多并發(fā)癥，包括肘關節(jié)僵硬，疤痕，醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，住院時間較長等[6]。本組采用俯臥位結合經(jīng)皮克氏針輔助復位，對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折進行治療，全部閉合復位，且術后隨訪恢復良好。

GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折有明確手術指征，俯臥位治療肱骨髁上骨折優(yōu)點較多，總結如下：(1)俯臥位，肘關節(jié)下為支點，前臂因重力自然下垂，有利于骨折復位，復位相對于仰臥位簡單，方便術者操作。(2)俯臥位，肘后較容易找到體表標志，且肱骨相對位置不變，有利于骨折復位、克氏針入針點的選擇及入針的方向。(3)骨折復位后，肘關節(jié)前側有支撐物，骨折相對穩(wěn)定，解決了在仰臥位手術時，需術者暴露在X線下進行透視的輻射損傷。(4)俯臥位下手術，透視肱骨遠端正位時，沒有了仰臥位前臂尺橈骨的阻擋，更清晰的顯示正位片骨折復位情況。(5)俯臥位下，肘后暴露完全，便于克氏針經(jīng)皮撬撥。仰臥位則需術者抬起患肢，較不方便。

對于肘后正中克氏針經(jīng)皮輔助復位有以下觀點：(1)GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是較嚴重骨折，肢體往往腫脹嚴重，且伴隨其他損傷[7]，骨折的前后及旋轉(zhuǎn)移位很難復位，過多的手法整復，容易造成骨化性肌炎及加重神經(jīng)血管的損傷，透視下經(jīng)皮克氏針插入骨折線撬撥，骨折可沿克氏針滑動復位，且在克氏針的力量下骨折相對穩(wěn)定，大大減少了手法整復的次數(shù)，減少了手術副損傷。(2)克氏針經(jīng)皮輔助骨折復位，對于骨膜的損傷很小，不影響骨折愈合，且操作過程中引流出的骨折端的岀血，降低了肢體的腫脹程度，減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生。(3)采用經(jīng)皮克氏針輔助復位，避免克氏針穿過骨折線，有可能損傷肘前的神經(jīng)血管，應小心操作。

在X線機透視下,患者俯臥位，結合肘后克氏針輔助復位克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折，是一種好辦法。但還應考慮其他影響閉合復位的危險因素[8-9]，如骨折后手術時機的選擇、骨折后的早期處理、復位的方法等。

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Combination of percutaneous pinning and prone position for treatment of children with type Ⅲ supracondylar fractures

YIN Jiu-wen1,WANG Yu2,CAO Hai-ying2, JIN Yu2， ZHAO Jing-xin2

(1.KuanchengCountryHospital,Chengde067000,China；2.DepartmentofOrthopedics,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000,China)

Objective To analyze the surgical effect by combination of percutaneous pinning and prone position for treatment of children with type Ⅲ of supracondylar fractures. Methods Totally 68 children with type Ⅲ supracondylar fracture or extension type supracondylar fracture were enrolled in the study from February 2012 to December 2013. The patients, including included 30 males and 38 females with an average age of 2-11 years old, were treated in our department by combination of percutaneous pinning and prone position under X-ray. All patients had type Ⅲ supracondylar fractures without vessels damage. Among them, 28 children had left upper limb fracture and 40 had right. Surgeries were performed during 1-5days after fracture. 6 children had median nerve injury and 3 children had musculospiral nerve injury. Results The 68 children were treated by closed reduction with percutaneous pinning and were followed up for 6-12 months. The excellent rate in clinical assessment, which was assessed in healed bones, was 95.6%. Conclusion It is effective, safe and practical for children with type Ⅲ supracondylar fractures to receive percutaneous pinning in posterior elbow at prone position and under X-ray.

supracondylar fractures of humerus; closed reduction; prone position; percutaneous pinning

10.11724/jdmu.2015.06.21

殷九文(1971-)，男，河北承德人，副主任醫(yī)師。E-mail：yinjiuwen1971@163.com

趙景新，主治醫(yī)師。E-mail：zhaojingxin8459@sina.cn

R683.41

A

1671-7295(2015)06-0603-02

殷九文，王瑜，曹海營，等. 俯臥位結合克氏針經(jīng)皮輔助復位治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的觀察[J].大連醫(yī)科大學學報，2015,37(6)：603-604,622.

2015-03-15；

2015-11-09)