張翊倫 趙代偉 張強 曹坤

貴州省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，貴陽 550003

結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫4例的診治分析

張翊倫 趙代偉 張強 曹坤

貴州省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，貴陽 550003

結節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺最常見的一種良性結節(jié)，其是由甲狀腺腫演變而來的。甲狀腺腫是指甲狀腺體積的增大，包括毒性甲狀腺腫和非毒性甲狀腺腫。結節(jié)性甲狀腺腫可合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎，但結節(jié)性甲狀腺腫病灶中合并甲狀舌管囊腫實屬罕見。本文通過對我院收治的4例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的臨床資料進行總結分析，初步提出了結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的發(fā)病機制可能是在早期甲狀腺下降過程中，位于甲狀腺實質內的甲狀舌管未退化閉鎖而形成，其治療方法首選手術。

結節(jié)性甲狀腺腫;甲狀舌管囊腫;甲狀腺功能亢進

結節(jié)性甲狀腺腫是非毒性甲狀腺腫中的一部分，它是甲狀腺腫的后期表現形式，也是甲狀腺腫中最常見的一種病理類型。甲狀腺舌管囊腫是一種與甲狀腺發(fā)育有關的先天性畸形疾病，可發(fā)生于任何年齡，但20歲以前多見，是頸部包塊中較為常見的一種疾病，但結節(jié)性甲狀腺腫病灶中同時合并有甲狀舌管囊腫的情況卻鮮有報道。本文將本院收治的4例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺舌管囊腫患者的診治情況進行回顧性分析，結果報道如下。

1 病例資料

本院2007年8月～2012年8月收治了4例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺舌管囊腫患者，其中男性1例，女性3例；發(fā)病年齡53～62歲，中位年齡57.5歲。發(fā)病時間:1例發(fā)病時間最短為3 d，1例最長為2年多，2例發(fā)病時間分別為1～2周。臨床表現及體征:4例患者均表現為頸部無痛性腫塊，1例腫塊位于甲狀腺峽部，1例位于甲狀腺左葉，2例位于甲狀腺右葉。腫塊直徑為2 cm的2例，直徑為5 cm的2例。位于峽部腫塊隨伸舌上下移動的1例；3例不隨伸舌上下移動，但隨吞咽上下移動。術前檢查:4例患者術前均行B超檢查，2例B超提示甲狀腺右葉囊實性包塊，考慮為結節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤出血囊性變；1例B超提示甲狀腺左葉低回聲團塊；1例B超提示頸部正中皮下囊實性團塊，該患者頸部CT提示為甲狀腺峽部囊性占位。術前細針穿刺細胞學(FNAC)檢查:3例行FNAC檢查，其中2例考慮結節(jié)性甲狀腺腫出血囊性變，位于峽部的未能確定組織來源，均未提示合并甲狀舌管囊腫情況。術前甲狀腺功能檢查:2例四碘甲狀腺原氨酸(T4)偏高，3例超敏促甲狀腺激素(TSH)稍低。手術及術中快速冰凍病理切片結果:4例患者均行甲狀腺部分切除術，術中均證實為囊實性腫塊，內有咖啡樣囊液；其中位于峽部腫塊的患者，其基底部似乎向上走向舌骨后方，但術中仔細解剖后未見明顯的管狀結構；其余3例術中探查未發(fā)現有從舌骨后下方發(fā)出的管狀或條索狀結構。4例患者的標本均常規(guī)送檢快速冰凍病理切片［1］，快速冰凍病理結果明確為結節(jié)性甲狀腺合并甲狀舌管囊腫的2例，分別位于甲狀腺峽部和左葉，另外2例的甲狀腺右葉腫塊是在術后常規(guī)石蠟切片中證實合并甲狀舌管囊腫的。治療結果:4例患者術后均無切口感染，康復順利。隨訪4～7年，無一例復發(fā)。

2 討論

結節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺最常見的一種良性結節(jié)，是由甲狀腺腫演變而來的。甲狀腺腫是指甲狀腺體積的增大，其包括毒性甲狀腺腫和非毒性甲狀腺腫，全球有4%～10%的發(fā)病率。非毒性甲狀腺腫分為散發(fā)性和地方性甲狀腺腫，其主要原因與碘缺乏有明顯的關系。由于人體內長期碘缺乏，甲狀腺功能出現異常，TT4水平下降，TSH水平上升，T4與TSH呈負相關。甲狀腺在TSH等多種生長刺激因子的作用下生長并形成結節(jié)，結節(jié)的形成主要是各個甲狀腺濾泡細胞對這些生長刺激因子的反應存在異質性的結果［2］。結節(jié)性甲狀腺腫可引起甲亢、結節(jié)惡變、出血囊性變、壓迫頸部神經、血管、氣管及食管而導致相應的壓迫癥狀，可以通過B超、CT、FNAC甚至手術來明確［3-5］。

甲狀舌管囊腫是甲狀腺發(fā)育畸形的一種表現，是由于甲狀腺舌管退化不全引起的，遂后在頸部中線形成先天性囊腫。本病好發(fā)于青少年，1～10歲兒童多見，以男性居多［6］，病程可為1個月～12年。個別患者可到年老時才發(fā)病，周彥等［7］的報道，最大發(fā)病年齡為71歲。臨床上囊腫可位于舌盲孔至胸骨切跡之間的任何部位，但以舌骨上、下部最為常見。囊腫多呈圓形，邊界清楚，與周圍組織無粘連，觸之柔軟，隨伸舌或吞咽動作而上下移動，可借助B超、CT檢查明確診斷［8-14］。如果甲狀舌管囊腫癥狀體征不典型，常易誤診［15-18］，另外頸部頦下區(qū)氣管支氣管囊腫和異位的甲狀腺或者甲狀腺腫瘤還可能被誤診為甲狀舌管囊腫［19-23］。

結節(jié)性甲狀腺腫可合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎［24-28］，但結節(jié)性甲狀腺腫病灶中合并甲狀舌管囊腫實屬罕見。復習報道的文獻中，多為結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺腺瘤或者甲狀腺癌的報道，鮮有結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的報道，劉秀玲等［29］報道了1例異位甲狀腺合并甲狀舌管囊腫的診治。本文4例患者中，發(fā)病時間最短為3 d，最長者為2年多，腫塊位于甲狀腺右葉2例，位于甲狀腺左葉1例，位于甲狀腺峽部1例，均表現為囊實性腫物，隨吞咽上下移動，腫塊位于峽部的患者由于隨伸舌上下移動在術前即考慮合并甲狀舌管囊腫的可能性，其余3例均未考慮，術前B超、CT及FNAC檢查均未能提示合并甲狀舌管囊腫的可能性。結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的發(fā)病機制可能與甲狀腺在胚胎期發(fā)育異常有關。甲狀腺起源于內胚層，是胚胎內分泌腺中最早出現的腺體。胚胎第4周期，在原始咽底正中處，相當于第1咽囊平面的奇結節(jié)尾側，內胚層細胞增生成為甲狀腺原基。早期甲狀腺原基從咽底間尾側生長，借細長的甲狀舌管與原始咽底壁相連。正常情況下，在胚胎第6周此管萎縮退化。由于各種原因導致甲狀舌管退化不全，其管內被覆上皮細胞分泌黏液造成囊性擴張，則可能在頸部正中甲狀腺下降途徑的任何位置出現甲狀舌管囊腫［2］，絕大多數情況下甲狀腺舌管囊腫均位于舌骨下方正中或偏向一側［5］，與舌骨相連或自舌骨后上方向上通向舌盲孔，可被覆層鱗狀上皮、黏液上皮、柱狀上皮或三層混合，周邊間質中常見黏液腺和甲狀腺濾泡。甲狀腺下降的整個過程都與甲狀舌管密切相關，如果將甲狀舌管分為3段，第1段為起始段，即口咽底至舌骨；第2段為舌骨至甲狀腺段；第3段為甲狀腺實質段。在臨床工作中，外科醫(yī)生遇到的甲狀舌管囊腫通常發(fā)生在第2段。分析甲狀腺實質內出現甲狀舌管囊腫的機制可能是甲狀舌管第1、2段萎縮退化，而第3段未萎縮退化，則在甲狀腺實質內形成甲狀舌管囊腫，由于早期甲狀腺內的甲狀舌管囊腫相對較小，未被患者發(fā)現，而當甲狀腺發(fā)生病變時，頸部出現明顯的腫塊才就診，此假設有待于累積更多的病例進一步證實。

根據我國2011年版甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南，對甲狀腺結節(jié)應作良惡性評估，如果是考慮良性甲狀腺結節(jié)，沒有合并甲亢且無相應的壓迫癥狀，是可以追蹤觀察的，無絕對手術指征。由于甲狀舌管囊腫可能發(fā)生感染甚至形成瘺，所以首先考慮手術，但對于甲狀腺結節(jié)合并甲狀舌管囊腫的治療，上述指南并未說明，本人認為結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫雖屬良性范疇，但其有發(fā)生感染的可能性，甚至發(fā)生了感染找不到原因。臨床上偶爾遇到的化膿性甲狀腺炎是否與此有關，有待進一步證實，故術前如果明確結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫應積極手術，術中應注意腫塊基底部的走向，如果明確有條索狀或管狀結構從舌骨后方向下走行，須將舌骨中段切斷，于舌根部切斷甲狀舌管，將甲狀舌管、舌骨及甲狀腺結節(jié)完整切除，否則易導致術后甲狀舌管囊腫復發(fā)。結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫的情況在術前很難明確，故要求手術醫(yī)生在行甲狀腺手術時應仔細探查，避免留下隱患。

結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀舌管囊腫實屬甲狀腺良性病變，術中探查只要發(fā)現有條索狀或管狀結構從舌骨后方向下走行，須將舌骨中段切除，于舌根部切斷甲狀舌管，將甲狀舌管、舌骨及甲狀腺結節(jié)完整切除，術后預后好。本文4例患者術后隨訪4～7年，效果良好，無一例復發(fā)。

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Diagnosis and treatment analysis of 4 cases of nodular goiter combine with thyroglossal duct cyst

ZHANG Yi-lun ZHAO Dai-wei ZHANG Qiang CAO Kun
Department of head-neck surgery,Tumor Hospital of Guizhou Province,Guiyang 550003,China

Nodular goiter is one of themost common benign thyroid nodules,which evolved from goiter.Goiter refers to the increasing volume of thyroid,including toxic goiter and non toxic goiter.Nodular goiter can happen with hyperthyroidism,thyroid adenoma,thyroid cancer,Hashimoto′s thyroiditis,but lesion of nodular goiterwith thyroglossal duct cyst is rare.This paper summarizes the analysis of 4 cases of nodular goiter combine with thyroglossal duct cyst admitted to our hospital.Preliminarily putting forward the pathogenesis of nodular goiter with thyroglossal duct cystmay be the thyroglossal ductwhich is not degraded and atresia in the early stages of thyroid decline,the preferred treatment is surgery.

Nodular goiter;Thyroglossal duct cyst;Hyperthyroidism

R581

A

1674-4721(2015)09(c)-0174-03

2015-05-09 本文編輯:李秋愿)

張翊倫(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺外科疾病的研究