胡元龍

[摘要] 目的 探討肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換用于治療肱骨近端復(fù)雜性骨折的手術(shù)方法與治療效果。方法 整群收集2013年1月—2014年6月該院收治的肱骨近端復(fù)雜性骨折患者84例，隨機(jī)分為A組與B組，各42例。A組行肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換治療，B組行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，比較分析兩組的治療效果。 結(jié)果 A組術(shù)后Neer評分及肩關(guān)節(jié)活動度均顯著高于B組（P<0.05）；A組的Neer評分系統(tǒng)優(yōu)良率為90.48%，顯著高于B組的78.57%（P<0.05）；A組無明顯并發(fā)癥，與B組的16.67%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換用于治療肱骨近端復(fù)雜性骨折具有顯著療效，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折；復(fù)雜性骨折；肩關(guān)節(jié)；半關(guān)節(jié)置換

[中圖分類號] R318 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（a）-0082-03

Treatment of Complicated Proximal Humeral Fractures with Shoulder Hemiarthroplasty and Its Effectiveness

HU Yuan-long

Department of Orthopedics， Harbin Fifth Hospital， Harbin， Heilongjiang Province ，150000 China

[Abstract] Objective To study the treatment of complicated proximal humeral fractures with shoulder hemiarthroplasty and its effectiveness. Methods 84 patients with complicated proximal humeral fractures admitted to our hospital between January 2013 and June 2014 were randomized into group A （n=42） and group B （n=42） to undergo either shoulder hemiarthroplasty or internal fixation using proximal humeral locking plate. The effectiveness of the two methods was compared. Results The postoperative Neer scores and ROM of shoulder were significantly higher in the group A than in the group B， P<0.05； the excellent and good rate according to Neer scores were significantly higher in the group A than in the group B （90.48% vs 78.57%， P<0.05）； no complication was found in the group A， which was significantly different with the group B with complication rate of 16.67%， P<0.05. Conclusion Shoulder hemiarthroplasty is worthy of promotion in treating complicated proximal humeral fractures because of its good effectiveness and satisfactory recovery of joint function.

[Key words] Proximal humeral fracture； Complicated fractures； Shoulder joint； Hemiarthroplasty

肱骨近端骨折是臨床常見四肢骨折之一，是指肱骨外科頸及其上方骨折，占全身骨折總數(shù)的4%～5%左右[1]。青壯年肱骨骨折多因高能量損傷所致，患者多為粉碎性骨折，伴有嚴(yán)重的骨折移位，在老年人群中發(fā)生肱骨近端骨折則多是由于骨質(zhì)疏松等因素所致，臨床治療難度較大。臨床調(diào)查研究顯示，肱骨近端骨折中有15%～20%的患者為移位、不穩(wěn)定性骨折，屬于復(fù)雜性骨折，手術(shù)治療難度較大[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)雖然具有一定的固定效果，但由于術(shù)中為充分暴露骨折斷端，需要廣泛切開和剝離軟組織，可能導(dǎo)致肱骨頭血供損害加重，影響術(shù)后骨折愈合，增加骨不連以及股骨頭缺血壞死風(fēng)險[3]。近年來，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)以及假體設(shè)計(jì)獲得顯著進(jìn)步，肩關(guān)節(jié)置管術(shù)為肱骨近端復(fù)雜性骨折的治療開辟了新途徑。該院對肱骨近端復(fù)雜性骨折患者應(yīng)用肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，獲得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2013年1月—2014年6月該院住院接受手術(shù)治療的肱骨近端復(fù)雜性骨折患者84例，患者均采用Zimmer公司生產(chǎn)的可調(diào)節(jié)式骨水泥型假體進(jìn)行肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，排除合并肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉病史、合并神經(jīng)損傷、近期感染史以及活動性感染者?；颊唠S機(jī)分為A組與B組，各42例。A組中，男23例，女19例，年齡22～84歲，平均（53.12±3.36）歲。致傷原因：18例交通事故傷，15例高處墜落傷，5例跌倒傷，4例重物壓砸傷；Neer骨折分型：6例三部分骨折，4例三部分骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位，27例四部分骨折，5例四部分隔著伴肩關(guān)節(jié)脫位。合并傷：2例腹部損傷合并脾下包膜血腫，1例硬膜外腔血腫，2例胸腰椎以及髖部骨折；合并癥：13例糖尿病，5例高血壓。B組中，男24例，女18例，年齡24～85歲，平均（53.41±3.74）歲。致傷原因：19例交通事故傷，16例高處墜落傷，4例跌倒傷，3例重物壓砸傷；Neer骨折分型：7例三部分骨折，5例三部分骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位，24例四部分骨折，6例四部分隔著伴肩關(guān)節(jié)脫位。合并傷：1例腹部損傷合并脾下包膜血腫，2例硬膜外腔血腫，1例胸腰椎以及髖部骨折；合并癥：15例糖尿病，2例高血壓。兩組的基線治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體位 患者均在全麻狀態(tài)下手術(shù)，常規(guī)取仰臥位，并墊高患側(cè)肩部30～50°左右，維持患肢外展，并能夠自由旋轉(zhuǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法 A組：該組行肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，經(jīng)胸大肌與三角肌之間的間隙入路，注意保護(hù)好頭靜脈。向外側(cè)牽引三角肌，并向內(nèi)側(cè)牽引頭靜脈以及胸大肌，以便使三角肌下間隙充分顯露，術(shù)中避免傷及肩袖、內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管鞘以及腋神經(jīng)等。將前下方關(guān)節(jié)囊逐層切開，以顯露骨折斷端。將關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨折塊、滑膜組織以及凝血塊徹底清除，并對骨折斷端肩袖修正，最大限度地保留肩袖附著點(diǎn)的完整性。選擇適宜大小的髓腔擴(kuò)大器，維持后傾角30°左右進(jìn)行逐級擴(kuò)髓處理，常規(guī)進(jìn)行髓腔沖洗，并以自體小骨塊或者專用塞子進(jìn)行髓腔填塞，維持30°左右后傾角進(jìn)行試模安裝，適當(dāng)調(diào)整假體的高度，確認(rèn)滿意以后，將試模取出，常規(guī)調(diào)制并向髓腔中注入骨水泥，然后向其中插入假體，以重建肱骨長度，同時注意保持20～40°左右的后傾角，充分固定后進(jìn)行股骨頭復(fù)位處理。常規(guī)檢查關(guān)節(jié)的活動度，確認(rèn)滿意以后，將關(guān)節(jié)囊縫合，常規(guī)留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

B組：該組行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，常規(guī)在C臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行骨折解剖復(fù)位，以骨折部位為中心，將鎖定鋼板安裝在骨干的外側(cè)，采用復(fù)位鉗進(jìn)行固定，常規(guī)擰入鎖定螺釘進(jìn)行固定。適當(dāng)活動患肢的上臂，觀察到固定物固定牢靠且無松動，且經(jīng)C型臂X線機(jī)觀察內(nèi)固定物的位置滿意，骨折實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)患者的固定可靠情況以及骨折類型，予以患肢懸吊位并固定于屈肘90°位，或予以30°外展位固定。術(shù)后48 h左右將引流管拔除，并視患者的耐受程度指導(dǎo)協(xié)助其進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動及功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時間及術(shù)后出血量；術(shù)后6個月參照Neer評分系統(tǒng)評價患者的功能恢復(fù)情況，量表包括日常生活活動能力（30分）、疼痛（35分）、肩關(guān)節(jié)活動度（25分）以及骨折解剖復(fù)位（10分），總分100分。得分90～100分為功能優(yōu)，80～89分表示良好，70～79分表示功能可，<70分表示功能差；測定患者的肩關(guān)節(jié)主動活動范圍，包括外展上舉、外旋、前屈上舉、內(nèi)旋內(nèi)收及后伸；隨訪拍攝X線片，了解患者的骨折愈合情況，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較

兩組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組的術(shù)后Neer評分顯著高于B組（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組的手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組Neer評分分級比較

A組的Neer評分優(yōu)良率達(dá)90.48%，較B 組的78.57%顯著提高（P<0.05），見表2。

表2 兩組的Neer評分分級比較（例）

2.3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍比較

A組術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動運(yùn)動范圍顯著大于B組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍比較[（x±s），°]

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均無神經(jīng)損傷、感染、異位骨化、骨折脫位以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。A組術(shù)后3個月復(fù)查X線片顯示患者的大小結(jié)節(jié)部位骨折線模糊，均出現(xiàn)骨痂生長，假體位置良好，未發(fā)生假體松動或者短柄現(xiàn)象，B組5例內(nèi)固定物松動，2例股骨頭缺血壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.069，P=0.000<0.05）。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)之一，且其關(guān)節(jié)盂僅占肱骨頭的25%～30%左右，關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶以及骨性組織完整性直接決定了其穩(wěn)定性。一旦發(fā)生肱骨近端復(fù)雜性骨折，患者常伴有上述結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性支撐喪失，且往往難以有效恢復(fù)，臨床治療難度較大[4]。故對于肱骨近端復(fù)雜性骨折的治療不僅要解除患者的疼痛，同時要恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并保留和重建關(guān)節(jié)的活動功能。

LPHP是臨床治療肱骨近端骨折的常用內(nèi)固定方式，對于Neer三、四部分骨折、具有明顯骨折移位、脫位以及肱骨頭劈裂者均較為適用。肱骨近端復(fù)雜性骨折尤其是四部分骨折、合并關(guān)節(jié)脫位以及肱骨頭粉碎性骨折，患者多已經(jīng)存在不可逆性肱骨頭血供損害，術(shù)后更容易出現(xiàn)骨折不愈合或者肱骨壞死等并發(fā)癥，如果一期勉強(qiáng)實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)容易失敗，且實(shí)施二期人工肱骨頭置換術(shù)，可導(dǎo)致手術(shù)效果降低，并將影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[5]。陳鵬等[6]研究發(fā)現(xiàn)，早期實(shí)施人工肱骨頭置換手術(shù)相比于鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠獲得更好的療效。

半關(guān)節(jié)置換能夠避免假體旋轉(zhuǎn)或向上松動等問題，并能夠減少關(guān)節(jié)盂及假體肱骨頭磨損，創(chuàng)傷較小，近年來逐漸應(yīng)用于肱骨近端復(fù)雜性骨折的治療。但肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換術(shù)需要切除部分肱骨頭，故在病例選擇方面仍然具有一定的要求。臨床研究證實(shí)，半肩關(guān)節(jié)置換對于不宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的三部分以及四部分骨折移位、股骨頭劈裂以及骨折脫位均較適用，且因其創(chuàng)傷較小，對于≥70歲高齡患者仍然適用[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端四部分骨折患者多已經(jīng)伴有明顯的血供損害，術(shù)后極易發(fā)生肱骨頭壞死以及骨折不愈合，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到嚴(yán)重限制。而實(shí)施半關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解疼痛，并為肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[8]。本組患者多為伴有嚴(yán)重移位的三或四部分骨折，難以通過復(fù)位內(nèi)固定獲得理想效果，均具有半關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征。該研究中，兩組術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動范圍獲得了顯著改善，兩組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量無明顯差異，而A組的Neer系統(tǒng)優(yōu)良率達(dá)90.48%，較B組行股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療的78.57%顯著提高。治療后，兩組的肩關(guān)節(jié)主動活動范圍均獲得顯著改善，但A組顯著優(yōu)于B組。術(shù)后A組未發(fā)生假體松動或者短柄現(xiàn)象，療效較為滿意，B組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，組間比較差異顯著。結(jié)合該研究結(jié)果及相關(guān)研究資料[3-5]認(rèn)為，對于肱骨近端復(fù)雜性骨折患者，一期實(shí)施肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換相比于先行切開復(fù)位內(nèi)固定二期行關(guān)節(jié)置換而言能夠獲得更好的療效，能夠盡快解除患者的疼痛，并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有效改善緩則的生活質(zhì)量。

綜上，肩關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端復(fù)雜性骨折配合術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的功能鍛煉，能夠提高治療效果，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-06-07）