李小鵬，張紅麗，何　鑫，周　琦，姜　玨，高　亞，雷小瑩

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，陜西 西安　710004）

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征與病理微血管密度的相關(guān)性研究

李小鵬，張紅麗，何鑫，周琦，姜玨，高亞，雷小瑩

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，陜西 西安710004）

目的：探討甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征及定量參數(shù)與病理微血管密度（MVD）的相關(guān)性，為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的不同灌注特點(diǎn)提供病理依據(jù)。方法：回顧性分析122例甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)，進(jìn)行時間-強(qiáng)度曲線（TIC）分析。對術(shù)后標(biāo)本行免疫組化CD31、CD34染色后計(jì)數(shù)MVD，對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)與MVD計(jì)數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：在超聲造影增強(qiáng)達(dá)峰時，甲狀腺癌多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多表現(xiàn)為等增強(qiáng)，腺瘤表現(xiàn)為高增強(qiáng)。甲狀腺癌組IMAX、MVD均低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)中IMAX與MVD呈顯著正相關(guān)（rCD31=0.814，PCD31＜0.01；rCD34=0.803，PCD34＜0.01）。結(jié)論：低增強(qiáng)是診斷甲狀腺癌重要的增強(qiáng)模式，甲狀腺癌呈乏血供狀態(tài)。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查，多普勒，彩色

超聲造影能夠顯示病灶內(nèi)的微血管，通過血流灌注間接評價病灶的良惡性，越來越受到超聲醫(yī)師的重視。甲狀腺超聲造影研究雖多有報(bào)道，但研究結(jié)果不一致［1-3］，部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌與其他惡性腫瘤一樣呈高增強(qiáng)的增強(qiáng)模式，部分學(xué)者認(rèn)為不均勻低增強(qiáng)、延遲增強(qiáng)才是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)，甲狀腺癌呈乏血供狀態(tài)。本研究通過對甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤的超聲造影定量參數(shù)與微血管密度（MVD）的相關(guān)性研究，為超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年2月—2012年5月我院行超聲造影并經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者122例，男37例，女85例，年齡20～61歲，平均（45±9.1）歲。其中甲狀腺癌62例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例，腺瘤30例。62例甲狀腺癌大小5.1～23.1mm，平均大?。?.3±3.7）mm；30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大小 6.9～29.8 mm，平均（17.9±4.2）mm；30例甲狀腺腺瘤大小15.4～27.5 mm，平均（21.3±3.9）mm。

1.2儀器與方法

采用Siemens Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，15L8w寬頻線陣探頭，發(fā)射頻率7 MHz，造影時機(jī)械指數(shù)0.32。造影劑使用Bracco SonoVue，使用前加入注射用生理鹽水5 mL，振蕩后配成微泡混懸液，造影時經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注2.4 mL，并隨即推注5 mL生理鹽水沖洗。造影前常規(guī)二維超聲選擇觀察切面，以能顯示甲狀腺結(jié)節(jié)全貌并能兼顧周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)為佳。囑患者勿吞咽，切換至超聲造影模式，造影劑注入同時按下動態(tài)存儲鍵及記時鍵，連續(xù)掃查2 min，整個成像過程的所有影像均存儲于硬盤中。

后期通過TomTec軟件對動態(tài)圖像的病灶內(nèi)和周圍正常實(shí)質(zhì)內(nèi)勾畫感興趣區(qū)（ROI），定量分析造影過程，繪制時間-強(qiáng)度曲線（TIC）。強(qiáng)度比為縱坐標(biāo)，時間為橫坐標(biāo)，同時顯示病灶與周圍實(shí)質(zhì)的兩條TIC。

1.3病理免疫組化染色和MVD計(jì)數(shù)

抽取我院病理科保存的石蠟包埋組織，4 μm厚度連續(xù)切片，采用鼠抗人CD31、CD34單克隆抗體（購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司），按免疫組化SP法常規(guī)操作技術(shù)進(jìn)行處理，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，常規(guī)脫水、透明、封片。

MVD計(jì)數(shù)參照weidner等的計(jì)數(shù)方法，以染成棕黃色的單個內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞簇作為一個可計(jì)數(shù)的血管，可能源于同一根血管，只是位置不同的血管內(nèi)皮細(xì)胞均作為獨(dú)立的血管進(jìn)行計(jì)數(shù)，而管腔＞8個紅細(xì)胞直徑，帶有較厚肌層或硬化區(qū)、腫瘤細(xì)胞稀少區(qū)及接近正常組織區(qū)域的微血管不進(jìn)行計(jì)數(shù)。由兩名富有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師雙盲法進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)，先在100倍光鏡下尋找病灶微血管密度最高的區(qū)域，然后在200倍光鏡下進(jìn)行血管計(jì)數(shù)，記錄5個視野內(nèi)的微血管數(shù)，取其平均數(shù)作為MVD值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，CD34與CD31染色MVD計(jì)數(shù)結(jié)果同組比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，參數(shù)IMAX與MVD間相關(guān)分析應(yīng)用SPearman相關(guān)性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1超聲造影結(jié)果

見表1。62例甲狀腺癌中60例表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，2例表現(xiàn)為稍高增強(qiáng)。30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例表現(xiàn)為與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)同步等增強(qiáng)，4例表現(xiàn)為高增強(qiáng)，3例表現(xiàn)為低增強(qiáng)。30例腺瘤29例表現(xiàn)為高增強(qiáng)，1例表現(xiàn)為等增強(qiáng)。

表1　甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式（例）

本研究中，以低增強(qiáng)模式診斷甲狀腺癌的敏感性為96.8%，特異度為95.0%，準(zhǔn)確率為95.9%。

2.2超聲造影定量分析

甲狀腺癌TIC表現(xiàn)為慢升慢降，峰值強(qiáng)度低于周圍甲狀腺組織（圖1a）；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫TIC表現(xiàn)為與周圍甲狀腺組織同步上升同步下降，峰值強(qiáng)度相近（圖1b）；甲狀腺腺瘤TIC表現(xiàn)為快升快降，峰值強(qiáng)度高于周圍甲狀腺組織 （圖1c）。甲狀腺癌的IMAX最低，平均（61.9±11.8）%，與周圍甲狀腺組織比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤組間比較差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（見表2）。

表2　各組結(jié)節(jié)超聲造影峰值強(qiáng)度（%）與MVD（條/高倍視野）比較（±s）

表2　各組結(jié)節(jié)超聲造影峰值強(qiáng)度（%）與MVD（條/高倍視野）比較（±s）

甲狀腺癌　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫　腺瘤CD31　37.9±5.1　55.7±8.8　71.5±6.7 CD34　38.0±6.1　56.0±9.3　72.5±8.3 IMAX　61.9±11.8　102.9±16.1　166.6±37.0

2.3MVD結(jié)果分析

鏡下見不同病理性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)微血管差別較大（見圖2），鏡下平均微血管計(jì)數(shù)見表2。CD34、CD31染色結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），各組間MVD計(jì)數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4定量參數(shù)IMAX與MVD相關(guān)性分析

甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)與MVD相關(guān)性檢驗(yàn)見表3，其中IMAX與MVD呈顯著正相關(guān)（rCD31=0.814，PCD31＜0.01；rCD34=0.803，PCD34＜0.01）。

表3　甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)與病理微血管密度的相關(guān)性

3　討論

超聲造影通過外周靜脈注入造影劑，增大血液與氣體的聲阻抗差，增強(qiáng)微泡的背向散射，從而使所在部位回聲信號增強(qiáng)，清楚顯示組織微循環(huán)灌注，增強(qiáng)病灶微血管的顯示，間接評價病灶的良惡性。本研究應(yīng)用第二代聲學(xué)造影劑Sonovue，對122例甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)62例甲狀腺癌中60例表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，定量分析表明，甲狀腺癌的最大峰值強(qiáng)度低于周圍甲狀腺組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示甲狀腺癌的血供較少，血流量較低。本研究結(jié)果與徐本華等［7］、鄭笑娟等［3］的研究結(jié)果一致，甲狀腺癌的增強(qiáng)模式特點(diǎn)為不均勻低增強(qiáng)。而宋潔等［8］的研究結(jié)果示甲狀腺癌呈高增強(qiáng)，考慮與結(jié)節(jié)大小有關(guān)。Bartolotta等［2］研究結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)，造影后惡性病變小于1 cm表現(xiàn)為乏血供，1～2 cm表現(xiàn)為少量造影劑進(jìn)入，大于2 cm表現(xiàn)為彌漫不均勻增強(qiáng)。隨著甲狀腺疾病知識的普及、人們健康意識的提高，高頻探頭超聲技術(shù)的發(fā)展、超聲診斷水平的不斷提高，越來越小的結(jié)節(jié)被早期發(fā)現(xiàn)，本研究惡性結(jié)節(jié)平均大小只有（8.3±3.7）mm。在本研究中，以低增強(qiáng)診斷甲狀腺癌的敏感性為96.8%，特異度為95.0%，準(zhǔn)確率為95.9%。

圖1　甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影TIC圖，綠色曲線代表病灶組織，黃色曲線代表周圍正常甲狀腺組織，圖1a示甲狀腺癌TIC，圖1b示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫TIC，圖1c示甲狀腺腺瘤TIC。Figure 1.　CEUS TIC images of nodular goiter，Green curve rePresents focus tissue，yellow curve rePresents normal thyroid tissue around，F(xiàn)igure　1a　showed　TIC　ofthyroid　carcinoma，F(xiàn)igure1b showed TIC of nodular Goiter，F(xiàn)igure 1c showed TIC of thyroid adenoma.

圖2　CD34免疫組化染色。圖2a示甲狀腺癌組織，圖2b示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，圖2c示腺瘤組織。Figure 2.　CD34 immunohistochemical staining.Figure 2a showed thyroid carcinoma，F(xiàn)igure 2b showed nodular Goiter，F(xiàn)igure 2c showed thyroid adenoma.

腫瘤新生血管在腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移中起重要作用，MVD是表示血管生成活動效應(yīng)的量化指標(biāo)，是衡量腫瘤血管生成的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。在大多數(shù)腫瘤中，血管增生與腫瘤的生物學(xué)行為相關(guān)，如轉(zhuǎn)移、預(yù)后、復(fù)發(fā)、生存率等。而血管增生與甲狀腺腫瘤生物學(xué)行為之間的關(guān)系，較多學(xué)者認(rèn)為不相關(guān)，但與甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性相關(guān)。周琦等［5］的研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌為乏血供表現(xiàn)，超聲造影表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，有別于良性結(jié)節(jié)的等增強(qiáng)或高增強(qiáng)。本研究分別采用血管內(nèi)皮標(biāo)記物CD34、CD31對石蠟標(biāo)本免疫組化染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的MVD顯著低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與顧繼英等［6］的研究結(jié)果相一致。鏡下甲狀腺癌微血管數(shù)目少、分布不均勻，可見甲狀腺癌乳頭中心纖維間質(zhì)水腫及纖維硬化區(qū)，與甲狀腺癌乏血供狀態(tài)一致。

本研究將甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)與MVD進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IMAX與MVD呈正相關(guān)，提示超聲造影IMAX一定程度上能夠反映MVD，間接反映病灶的血流灌注情況，是最能反映血流灌注量的定量參數(shù)［9］。但是單靠峰值強(qiáng)度來判斷腫瘤的良惡性并不可靠，本研究中就有3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為低增強(qiáng)。本研究強(qiáng)調(diào)，甲狀腺癌低增強(qiáng)模式的不均勻性，與部分良性結(jié)節(jié)的均勻低增強(qiáng)截然不同。

超聲造影在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)間增強(qiáng)模式不同，其定量參數(shù)IMAX在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)間有顯著差異，與MVD具有良好的相關(guān)性，能評價病灶的血流灌注情況，有助于術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性作出診斷性提示。

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Correlation between contrast-enhanced ultrasound characteristics and microvessel density of benign and malignant thyroid nodules

LI Xiao-peng，ZHANG Hong-li，HE Xin，ZHOU Qi，JIANG Jue，GAO Ya，LEI Xiao-ying
（Deparment of Medical Ultrasound，the Second Affiliated Hospital，School of Medicine，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China）

Objective：To investigate the Performance of thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound（CEUS）and the correlation between CEUS quantitative Parameters and microvessel density（MVD），to Provide Pathologic basis for different Perfusion characteristics of benign and malignant thyroid nodules.Methods：The CEUS features of 122 Patients with thyroid nodules were retrosPectively analyzed.The time-intensity curves（TIC）were analyzed by TomTec software.Immunohistochemical staining were Performed to evaluate the MVD in the surgical sPecimens，and the correlation of quantitative Parameters with MVD were assessed.Results：When the ultrasound contrast enhancement to the Peak，the thyroid carcinoma showed homogeneous hyPo-enhancement，nodular goiter showed iso-enhancement，thyroid adenoma showed hyPer-enhancement.IMAX and MVD of thyroid carcinoma were lower than nodular goiter and thyroid adenoma，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.A Positive correlation existed between the IMAX and MVD（rCD31=0.814，PCD31＜0.01；rCD34=0.803，PCD34＜0.01）.Conclusions：HyPo-enhancement was the imPortant CEUS enhancement Patterns to diagnose thyroid carcinoma，thyroid carcinoma was lack of blood suPPly.

Thyroid nodule；UltrasonograPhy，DoPPler，color

R736.1；R581；R445.1

A

1008-1062（2015）09-0631-04

2014-12-31；

2015-01-21

李小鵬（1973-），男，陜西西安人，副主任醫(yī)師。

周琦，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，710004。