柴義青，劉　潔

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津　300100）

大腦中動(dòng)脈峰值流速預(yù)測(cè)胎兒溶血性貧血的價(jià)值

柴義青，劉潔

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津300100）

目的：探討胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰值流速（MCA-PSV）預(yù)測(cè)胎兒溶血性貧血的價(jià)值，并建立我國(guó)北方人群胎兒MCA-PSV正常值范圍及重度貧血的診斷閾值。方法：超聲測(cè)量貧血高危組及正常對(duì)照組胎兒的MCA-PSV。所有病例均于妊娠中期或分娩后做臍帶穿刺測(cè)血紅蛋白含量。將取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：正常組胎兒MCA-PSV與孕周呈正相關(guān)，R= 0.981。胎兒Hb含量與孕周呈正相關(guān)，R=0.959。MCA-PSV與Hb含量呈負(fù)相關(guān)，R=0.965。MCA-PSV預(yù)測(cè)胎兒輕中度貧血敏感性27.59%，特異性92.75%；預(yù)測(cè)胎兒重度貧血的敏感性及特異性均為100.00%。結(jié)論：MCA-PSV可以盡早診斷胎兒貧血，其正常值范圍及重度貧血診斷閾值的確定為胎兒宮內(nèi)貧血的臨床診治提供依據(jù)。

貧血，溶血性，先天性；大腦中動(dòng)脈；超聲檢查，產(chǎn)前

母兒血型不合是導(dǎo)致胎兒貧血的原因之一，重度的胎兒貧血病死率和致殘率高。產(chǎn)前預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)貧血，可以為宮內(nèi)治療、干預(yù)提供依據(jù)，對(duì)降低圍生兒死亡率，提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量及優(yōu)生具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)外研究表明，胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速（MCA-PSV）對(duì)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)貧血的質(zhì)量較高，可預(yù)測(cè)重型胎兒溶血性貧血［1］。本研究通過(guò)測(cè)量正常及貧血高危胎兒的MCA-PSV與胎兒貧血關(guān)系，探討超聲診斷在妊娠期胎兒貧血預(yù)測(cè)中的價(jià)值，制定MCA-PSV正常值范圍及重度貧血閾值，為胎兒宮內(nèi)貧血的臨床診治及預(yù)后評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年6月—2015年3月于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院行產(chǎn)前檢查和分娩的母兒血型不合的高危單胎孕婦139例作為高危組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦血型為O、RH（+）型且配偶血型為A、B或AB型，孕婦抗A或抗B滴度＞1∶64（采用凝膠微柱法）；②孕婦血型為Rh（-），抗D滴度達(dá)到1∶2以上。孕婦年齡20～36歲，平均（27±2.6）歲。隨機(jī)選擇孕14周前來(lái)我院就診并選擇在我院正常分娩的單胎孕婦1 026例作為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：影響母兒血流動(dòng)力學(xué)因素患者；胎兒心臟疾病；心臟外畸形；染色體異常；可能影響胎兒血液循環(huán)的母體因素，如妊娠糖尿病、甲亢及先兆子癇；雙胎；輸血史等。年齡18～39歲，平均（28±3.3）歲。高危組和對(duì)照組各孕周例數(shù)見(jiàn)表1。所有孕婦已簽署知情同意書(shū)。

表1　高危組和正常組一般資料及各孕周例數(shù)

1.2研究方法

應(yīng)用GE Voluson730及E8彩色多普勒超聲診斷儀行超聲檢查，檢測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育及彩色多普勒情況。所有病例均在妊娠中期產(chǎn)前診斷篩查染色體異常時(shí)、中期引產(chǎn)時(shí)以及分娩后行臍靜脈穿刺或臍帶穿刺，查臍血測(cè)血紅蛋白含量。臍穿刺前1周內(nèi)超聲測(cè)量MCA-PSV。為消除孕周因素對(duì)MVA-PSV及Hb含量的影響，在分析其相關(guān)性時(shí)，兩者數(shù)值均用中位數(shù)的倍數(shù)（MultiPles of the median，MOM）表示。選擇目前國(guó)際上通用的Mari等［2］制定的胎兒MCA-PSV和Hb參考值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，MCA-PSV=1.0MOM為正常妊娠平均值，＞1.29MOM 為輕度貧血，＞1.5MOM 為中度貧血，＞1.55MOM為重度貧血；胎兒Hb在0.84MOM～1.16MOM之間代表正常胎兒的第5%～95%可信區(qū)間參考值范圍，Hb＜0.84MOM為輕度貧血，＜0.65MOM為中度貧血，＜0.55MOM為重度貧血。記錄正常組胎兒MCA-PSV數(shù)據(jù)制定正常值范圍以及Cut-off值以確定貧血閾值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。相關(guān)性分析采用Pearson方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

正常組1 026例孕婦的胎兒MCA-PSV檢出率100%，孕周與MCA-PSV呈線性正相關(guān)（R=0.981，P＜0.01）（圖1）；正常參考值范圍見(jiàn)表2，取均數(shù)+2倍標(biāo)準(zhǔn)差為診斷重度胎兒貧血的截?cái)嘀担–ut-off值），敏感性為91.67%（11/12例），特異性為100%（69/69例）。

圖1　胎兒MCA-PSV與孕周關(guān)系。Figure 1.　The relationshiP between gestation and fetal MCAPSV.

圖2　胎兒Hb與孕周關(guān)系。Figure 2.the relationshiP between gestation and fetal Hb.

表2　MCA-PSV正常參考值范圍（cm/s）

正常對(duì)照組胎兒Hb含量與孕周呈線性正相關(guān) （R= 0.959，P＜0.01）（圖2）。胎兒MCA-PSV與Hb含量呈負(fù)相關(guān)（R=0.965，P＜0.05）。

139例高危組胎兒中，Hb含量正常者69例，輕度貧血42例，中度貧血16例，重度貧血12例。中度及重度貧血胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）血流頻譜見(jiàn)圖3，4。選擇目前國(guó)際上通用的Mari等［2］制定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，MCA-PSV預(yù)測(cè)輕中度貧血敏感度為27.59%（16/58例），特異度為92.75%（64/69例）、重度貧血的敏感度及特異度均為100.00%（12/12例及69/69例）。

圖3　孕25周重度貧血胎兒MCA-PSV血流頻譜圖。Figure 3.The MCA-PSV flow sPectrum of severe anemia fetal at 25 weeks of Pregnancy.

圖4　孕33周中度貧血胎兒MCA-PSV血流頻譜圖。Figure 4.　the MCA-PSV flow sPectrum of moderate anemia fetal at 33 weeks of Pregnancy.

3　討論

母兒血型不合溶血性疾病發(fā)生在胎兒期及新生兒早期，是溶血性疾病中重要的病因，嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生胎兒心衰、低蛋白血癥、胎兒水腫等，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)。目前臨床上常用于診斷胎兒貧血的方法如超聲引導(dǎo)下羊膜腔及臍血穿刺術(shù)，精確性較高，但有創(chuàng)性的檢測(cè)方法顯著地增加了孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性［3］，近年非侵入性多普勒超聲技術(shù)應(yīng)用于胎兒貧血的研究較多［4］，但不同研究的診斷范圍各異，胎兒MCA的正常值及貧血的診斷閾值也有所不同。本研究通過(guò)對(duì)正常的1 026例胎兒進(jìn)行測(cè)量，得出了不同孕周的正常值參考范圍及胎兒重度貧血的診斷閾值，根據(jù)此范圍得出的Cut-off值診斷胎兒重度貧血敏感性較高 （為91.67%），雖略低于Mari等［2］制定的Mom值判斷標(biāo)準(zhǔn)（敏感性100%），但數(shù)據(jù)更直觀，更方便應(yīng)用于臨床工作。數(shù)據(jù)顯示正常組胎兒MCAPSV與孕周呈正相關(guān) （P＜0.001），尤其在孕晚期隨著孕周增大，胎兒大腦中動(dòng)脈流速增幅越大。因ABO血型不合較少在胎兒時(shí)期引起溶血導(dǎo)致貧血，故本研究在選擇病例時(shí)選擇了抗體滴度較高的孕婦，以增加研究結(jié)果的陽(yáng)性率。

有研究發(fā)現(xiàn)，MCA血流峰速在胎兒貧血時(shí)明顯增高，其原因?yàn)樘贺氀獣r(shí)Hb含量降低，血液黏稠度下降，同時(shí)胎兒心輸出量增加，因而動(dòng)脈血管的血流速度增高［4-5］。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)Cut-off值診斷胎兒重度貧血敏感性為94%，根據(jù)Mari等［2］制定的Mom值判斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性更是達(dá)到了100%，特異度均為100%，提示MCA-PSV可較好地預(yù)測(cè)胎兒貧血，尤其是對(duì)于重度貧血的診斷可作為金標(biāo)準(zhǔn)。另外研究發(fā)現(xiàn)，胎兒MCA-PSV的升高早于胎兒出現(xiàn)形體異常改變，12例重度貧血胎兒有7例在18～20周出現(xiàn)MCA-PSV異常，21～24周后二維超聲聲像圖發(fā)生改變，表現(xiàn)為心胸面積比值增大、腹水、肝臟增大等，這與Rahimi-sharbaf等［6］的研究結(jié)果也比較一致。超聲多普勒測(cè)量MCA-PSV異常增高，提示胎兒可能發(fā)生貧血。

本研究結(jié)果中，有部分假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果，是由于超聲掃查時(shí)切面或取樣位置不夠標(biāo)準(zhǔn)，或是掃查時(shí)探頭擠壓了抬頭，從而使得測(cè)量數(shù)據(jù)過(guò)低或過(guò)高，導(dǎo)致了錯(cuò)誤診斷。重復(fù)測(cè)量可以盡量降低誤診率。因此在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，操作方法是否標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢測(cè)的準(zhǔn)確率至關(guān)重要。應(yīng)在前、中顱窩之間找到成對(duì)的蝶骨大翼，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像顯示近場(chǎng)側(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈，放大MCA，使多普勒取樣線與血流方向夾角為0，取樣容積置于其中段，對(duì)MCA流速曲線進(jìn)行脈沖多普勒取樣，直至獲得至少5個(gè)完整清晰、形態(tài)一致的脈沖多普勒血流圖后測(cè)量。中晚期妊娠胎兒MCA的血流頻譜受探頭擠壓胎頭的影響，應(yīng)盡量減少探頭對(duì)胎兒顱腦的壓迫。為避免假陽(yáng)性診斷和假陰性診斷。如果胎兒體位無(wú)法滿足測(cè)量的要求，可以囑咐孕婦活動(dòng)后復(fù)查。應(yīng)該注意重復(fù)測(cè)量、動(dòng)態(tài)隨訪以及結(jié)合臨床和其他超聲表現(xiàn)。

綜上，胎兒MCA是超聲比較容易探查到的顱內(nèi)血管，且重復(fù)測(cè)量時(shí)穩(wěn)定性好，是研究胎兒腦循環(huán)的理想血管。利用MCA-PSV可以盡早診斷胎兒貧血，及時(shí)宮內(nèi)干預(yù)、治療，減少不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。今后還需要收集更多的不同類(lèi)型貧血高危病例及不同地區(qū)的應(yīng)用情況，以提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用的規(guī)范性。

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Prediction of fetal hemolytic anemia on middle cerebral artery peak velocity

CHAI Yi-qing，LIU Jie
（Ultrasound Center，Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology，Tianjin 300100，China）

R714.5；R445.1

B

1008-1062（2015）09-0680-03

2015-03-31；

2015-04-27

柴義青（1977-），女，山東菏澤人，主治醫(yī)師。