王生海，吳　鵬，陳海海，張振顯，李佩玲

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽　110001；2.延安市人民醫(yī)院CT診斷科，陜西 延安　716000）

?論著?

肺癌腦轉(zhuǎn)移合并出血的影像特征及其與病理類型的相關(guān)性

王生海1，吳鵬2，陳海海2，張振顯2，李佩玲1

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽110001；2.延安市人民醫(yī)院CT診斷科，陜西 延安716000）

目的：探討肺癌的病理類型與腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目及合并瘤內(nèi)出血的關(guān)系。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)為肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血的43例患者的臨床影像資料，探討不同病理類型肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目及伴發(fā)瘤內(nèi)出血的關(guān)系。結(jié)果：43例腦轉(zhuǎn)移瘤均合并出血，MRI均可見血腫的MRI信號特點(diǎn)，其中29例出血信號周圍或內(nèi)部可見腫瘤組織信號，20例范圍不甚清晰，9例腫瘤信號范圍較大，增強(qiáng)掃描等信號區(qū)呈環(huán)狀或斑片狀強(qiáng)化，另外14例增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血最多24例、小細(xì)胞癌次之14例、鱗癌4例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血24例中，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶20例，單發(fā)病灶4例；小細(xì)胞癌14例中，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶3例，單發(fā)病灶11例；鱗癌4例中，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶1例，單發(fā)病灶3例；大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例單發(fā)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腺癌與小細(xì)胞癌合并出血性腦轉(zhuǎn)移的比率明顯高于鱗癌與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而腺癌與小細(xì)胞癌間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組中5例誤診。結(jié)論：肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤合并瘤內(nèi)出血MRI表現(xiàn)具有一定的特征，增強(qiáng)掃描有助于病變的定性診斷；肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血與病理類型具有一定的相關(guān)性，腺癌與小細(xì)胞癌合并出血多見，鱗癌與大細(xì)胞癌相對少。

肺腫瘤；腦腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；腦出血；磁共振成像

臨床上絕大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤來自肺部［1］，但肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血報(bào)道較少。我們對延安市人民醫(yī)院CT診斷科及中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科2012—2014年經(jīng)手術(shù)、病理和/或臨床證實(shí)肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血患者的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，探討肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤病理類型與轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目及瘤內(nèi)出血的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究共收集肺癌合并腦轉(zhuǎn)移瘤者43例，男17例，女26例，年齡28～64歲，平均51.562 5歲。所有病例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。其中28例為肺癌切除術(shù)后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血，于術(shù)前CT首先發(fā)現(xiàn)肺部病變，經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)肺癌，其后隨訪過程中出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，通過腦部MRI平掃及增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)腦部腫瘤合并出血，短期MRI隨訪觀察病灶有所增大，出血部分有吸收，而其他部位未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，結(jié)合臨床考慮為肺源性轉(zhuǎn)移瘤合并出血；另外15例以神經(jīng)癥狀首發(fā)，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、肢體活動、視力及意識障礙、癲癇、言語不清、共濟(jì)失調(diào)等，行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)腦部單發(fā)占位病變合并出血，行手術(shù)切除后病理匯報(bào)符合轉(zhuǎn)移瘤合并出血，進(jìn)而行胸腹部檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)與腦轉(zhuǎn)移瘤為同一病理類型；對多發(fā)病變合并出血者臨床疑為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，遂行其他部位檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位，經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為肺癌，隨訪觀察腦內(nèi)出血灶量有減少，病灶卻增大、增多，部分合并新出血灶，其他部位檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

1.2觀察指標(biāo)

以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察不同病理類型腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血及其在腦內(nèi)病灶數(shù)目，比較不同病理類型腦轉(zhuǎn)移瘤與瘤內(nèi)出血及腦內(nèi)病灶數(shù)目的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS Statistics 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究中43例腦轉(zhuǎn)移瘤均合并出血，MRI均可見血腫的MRI信號特點(diǎn)（圖1），以T1WI高信號和T2WI低信號最具特征，其中29例出血信號周圍或內(nèi)部可見腫瘤組織，呈等信號或稍低信號，20例范圍不甚清晰，9例腫瘤信號范圍較大，增強(qiáng)掃描平掃等信號區(qū)呈環(huán)狀或斑片狀強(qiáng)化（圖2，3），另外14例增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。

圖1　肺小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血。圖1a～1c分別為軸位T1WI、T2WI、FLAIR圖像，示左側(cè)頂葉占位病變，所有序列均呈高信號，邊緣見條形稍低信號，周圍見大片水腫信號；圖1d：Gd-DTPA增強(qiáng)圖像顯示平掃病變邊緣條形稍低信號明顯不均勻強(qiáng)化?！D2　肺腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血。圖2a～2c分別為T1WI、T2WI和FLAIR圖像，示左側(cè)額頂葉分別大小不等占位，內(nèi)有高、等混雜信號出血灶，周圍大片水腫信號帶，近腦膜側(cè)可見等T1、等T2信號影；圖2d：Gd-DTPA增強(qiáng)圖像顯示平掃等信號區(qū)斑片狀強(qiáng)化，病灶鄰近的腦膜強(qiáng)化不明顯。Figure 1.　Brain hemorrhagic metastases from small cell carcinoma of the lung tumor.Figure 1a～1c:Axial T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR images resPectively，showed the lesions in the left Parietal lobe high signal，slightly low signal at the edge of it，the large edema signal around；Figure 1d:Gd-DTPA enhance image showing obviously uneven enhancing of slightly low signal of nonenhanced scan.　Figure 2.　Brain hemorrhagic metastases from adenocarcinoma of lung cancer.Figure 2a～2c:Axial T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR images resPectively，showed the different size tumors in the left frontal Parietal lobe，high or equi mixed signals inside，the large edema signal around，nearly meningeal side equi signal for T1WI/T2WI；Figure 2d:Gd-DTPA enhance image showing Patchy enhancement of equisignal zone of nonenhanced scan，the near meningeal enhancement is not obvious.

從病理分型來看，本組43例，其中腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血最多24例，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶20例，單發(fā)病灶4例；小細(xì)胞癌次之14例，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶3例，單發(fā)病灶11例；鱗癌4例，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶1例，單發(fā)病灶3例；大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例單發(fā)；所有病灶發(fā)生于幕上35例，幕上及幕下7例，單純幕下1例，詳見表1。合并腦轉(zhuǎn)移瘤出血的肺癌病理類型構(gòu)成情況見表2。不同病理類型的肺癌發(fā)生出血性腦轉(zhuǎn)移的比例有明顯的差別，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腺癌與鱗癌、大細(xì)胞癌組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2分別為 19.117 0和27.294 4，P＜0.01）；小細(xì)胞癌與鱗癌、大細(xì)胞癌組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.691 1，P＜0.05；χ2= 11.628 1，P＜0.01）其余組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為0.454 6、3.819 1、0.077 6，P＞0.05）。本組中43例CT正確診斷38例，另5例誤診單純腦出血，均為增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化且呈單發(fā)轉(zhuǎn)移者。

圖3　肺鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血。圖3a～3c分別為T1WI軸位、矢狀位圖像和T2WI圖像，顯示小腦上蚓部占位性病變，T1WI呈等、高混雜信號，T2WI呈等、高、低混雜信號，周圍斑片狀水腫信號；圖3d，3e分別為不同平面的Gd-DTPA增強(qiáng)圖像，均顯示腫瘤明顯環(huán)形強(qiáng)化。Figure 3.　Brain hemorrhagic metastases from squamous cell carcinoma of the lung tumor.Figure 3a～3c: Axial T1WI，T2WI，and sagittal T1WI images resPectively，showed the lesions in the suPerior cerebellar vermis，equi，high mixed signals in T1WI，equi，high and low mixed signals，Patchy edema signal around；Figure 3d，3e:Different Plane enhanced images，showed obvious ring strengthening of tumor.

表1　肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤病理類型與病灶數(shù)目的關(guān)系

表2　肺癌合并出血性腦轉(zhuǎn)移的各病理類型的構(gòu)成比

3　討論

腦轉(zhuǎn)移瘤中以肺癌為最常見，大約36%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤［2］。主要因?yàn)榉谓M織血供豐富且活動幅度較大，胸腔內(nèi)壓力頻繁變化，易使肺癌細(xì)胞脫落侵入血管并隨血流達(dá)體循環(huán)；腦部具有豐富的血液供應(yīng)，所以脫落的肺癌細(xì)胞易定居在腦內(nèi)。肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤是臨床常見而高致死的疾病，近年來，由于肺癌臨床治療手段的改進(jìn)及體檢的普及，使肺癌的生存期有所延長，導(dǎo)致臨床上肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率越來越高，且已成為影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量的重要原因之一［3］；而肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血更是相對起病急、病死率高，對肺源性腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血病理類型分析，有助于預(yù)防合并出血帶來猝不及防的后果。

由于腦出血后血腫的MRI信號具有一定的特征性，故而依據(jù)MRI影像表現(xiàn)對于腦出血性病變的診斷難度不大；而腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血時依據(jù)出血量的多少，診斷難度有所增加，當(dāng)出血量較大時，腫瘤組織易于被血腫遮蓋不易觀察，本研究中誤診的5例平掃及增強(qiáng)圖像均未見到腫瘤組織的信號特點(diǎn)，且均為單發(fā)病例，極易誤診，需結(jié)合臨床及病史。另外，MRI增強(qiáng)檢查對于出血性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷具有重要意義，雖然沒有觀察到異常強(qiáng)化的腫瘤組織不能排除轉(zhuǎn)移瘤的診斷，但如果觀察到腫瘤性強(qiáng)化灶對于確立腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷具有很重要的價值，因此，對于具有肺癌病史的患者發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血性病變時應(yīng)重視增強(qiáng)檢查，以免誤診或漏診。

雖然腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生自發(fā)性出血的原發(fā)性腫瘤種類很多，包括黑色素瘤、絨癌、腎透明細(xì)胞癌、生殖細(xì)胞腫瘤和肺癌等，但文獻(xiàn)報(bào)道腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生自發(fā)性出血的比例僅為4%～14%。而肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤伴發(fā)瘤內(nèi)出血的比例雖然不是最高，但是由于肺癌的發(fā)病率及轉(zhuǎn)移率高，臨床出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血的病例最多［4］。資料顯示肺腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血最多，小細(xì)胞肺癌次之，鱗癌及大細(xì)肺癌少見，與文獻(xiàn)報(bào)道［5］結(jié)果基本一致，即非小細(xì)胞肺癌比小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤更常見，其中又以腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤最多見，鱗癌和大細(xì)胞癌相對較少。本研究還發(fā)現(xiàn)肺腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血大多呈多發(fā)病灶，小細(xì)胞肺癌及鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血則主要以單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤多見，其可能與病理特性有一定相關(guān)性。腺癌多發(fā)生于小支氣管且多發(fā)展為周圍性肺癌，小支氣管管壁較薄，且惡性程度高，故其侵襲性極強(qiáng)，癌灶轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)后常穿破血管壁而侵及周邊細(xì)小血管，進(jìn)而產(chǎn)生諸多癌灶；鱗癌則一般發(fā)生于大支氣管，多發(fā)中央型肺癌，惡性程度較腺癌低，其生長方式一般向腔內(nèi)生長，多數(shù)先經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移，再經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，進(jìn)入顱內(nèi)也常表現(xiàn)為單發(fā)病灶［6］。所以肺腺癌相對腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血灶多而小，鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血常表現(xiàn)單發(fā)。關(guān)于腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生出血的機(jī)制主要?dú)w納為以下幾點(diǎn)：①轉(zhuǎn)移瘤不斷增大，新生血管壁脆弱，難以抵擋血流壓力，發(fā)生動脈瘤樣擴(kuò)張進(jìn)而導(dǎo)致破裂出血；②癌細(xì)胞本身具有侵襲破壞血管壁的生物學(xué)特性所致；③轉(zhuǎn)移瘤多具有原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性，如多血管特性等，易出血；④轉(zhuǎn)移瘤血管結(jié)構(gòu)缺陷，易發(fā)生破裂；⑤癌細(xì)胞阻塞回流靜脈引起出血；⑥放、化療損傷轉(zhuǎn)移瘤的血管；⑦凝血機(jī)制障礙及高血壓等［7］。

總之，通過對腦轉(zhuǎn)移瘤合并出血的臨床及影像特征的認(rèn)識，應(yīng)強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)MRI檢查的重要性，可提高出血性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確性，尤其對于單發(fā)出血性腦轉(zhuǎn)移瘤，可減少臨床誤診的發(fā)生。

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Correlation between the imaging features of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer and the pathological types of the primary tumor

WANG Sheng-hai1，WU Peng2，CHEN Hai-hai2，ZHANG Zhen-xian2，LI Pei-ling1
（1.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of CT Diagnosis，Yan'an People's Hospital，Yan'an Shaanxi 716000，China）

Objective：To investigate the relationshiP between the Pathological tyPes of lung cancer and the number of intracranial hemorrhagic metastases.Methods：The clinical imaging findings of 43 cases of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer confirmed by Pathology were retrosPectively analyzed，and the correlation between imaging features of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer and the Pathological tyPes of the Primary tumor were evaluated.Results：All 43 cases of intracranial hemorrhagic metastases showed hematoma，and 29 cases of them showed hemorrhage within or around tumor，20 cases of tumor edge were not very clear，9 cases of tumor signal range is larger，enhanced MRI showed a ring or Patchy enhancement.In addition，there was no obvious enhancement in 14 cases.The intracranial hemorrhagic metastases from adenocarcinoma（20 cases of multiPle lesions，4 cases of single lesion），from small cell carcinoma 14 cases（3 cases of multiPle lesions，11 cases of single lesion），from squamous cell carcinoma 4 cases（1 case of multiPle lesions，3 cases of single lesion），and from large cell neuroendocrine carcinoma 1 case（single lesion）.Statistically，the ratio of adenocarcinoma and small cell carcinoma with hemorrhagic brain metastasis was significantly higher than that of squamous cell carcinoma and Large cell neuroendocrine carcinoma，and there was no significant difference between adenocarcinoma and small cell carcinoma.5 cases of all Patients were misdiagnosed.Conclusion：The MR imaging findings of intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer have certain features，and enhanced MRI is helPful for qualitative diagnosis of brain metastasis.The intracranial hemorrhagic metastases from lung cancer was correlated with Pathological tyPes of the Primary tumor.Adenocarcinoma and small cell carcinoma comPlicated with hemorrhage more common，squamous cell carcinoma and large cell carcinoma is relatively less.

Lung neoPlasms；Brain neoPlasms；NeoPlasm metastasis；Cerebral hemorrhage；Magnetic resonance imaging

R734.2；R739.41；R743.34；R445.2

A

1008-1062（2015）09-0609-03

2015-02-04

王生海（1985-），男，寧夏同心人，住院醫(yī)師?，F(xiàn)在延安市人民醫(yī)院工作。

李佩玲，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，110001。