張秉宜，張郁林，張　玲（三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌　443003）

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖診斷右房巨大黏液瘤1例

張秉宜，張郁林，張玲（三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌443003）

心臟腫瘤；粘液瘤；超聲心動(dòng)描記術(shù)

病例男，49歲，因“食欲不振伴下肢水腫3月”就診。查體：無發(fā)紺，伴頸靜脈怒張及雙下肢水腫。聽診：三尖瓣區(qū)聞及舒張期雜音。二維超聲示右房室腔擴(kuò)大。心尖四腔觀示（圖1）：右房?jī)?nèi)見一大小7.1 cm×5.9 cm低回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)整，回聲均勻，有一蒂附于房間隔。瘤體可活動(dòng)，舒張期脫入三尖瓣口，收縮期回至右房。彩色多普勒血流示：瘤體內(nèi)少量血流，舒張期瘤體堵塞三尖瓣口，瘤體周圍見細(xì)束繞行五彩花色血流（圖1）。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖RT-3DE）示腫瘤立體形態(tài)（圖2），瘤體與周圍組織分界清，更清晰的顯示有一長(zhǎng)1.8 cm寬1.1 cm的蒂連與房間隔卵圓孔處。超聲提示：右房?jī)?nèi)實(shí)性占位（黏液瘤？）。遂收入心臟外科，于1周后在體外循環(huán)下行瘤體切除術(shù)，術(shù)中右房?jī)?nèi)見一大小7 cm×6 cm肌性腫塊，表面光滑，中等硬度，稍有彈性，有一長(zhǎng)2 cm，寬1.8 cm的蒂連于房間隔卵圓孔處。病理診斷：右房黏液瘤（圖3）。

圖1　心尖四腔觀切面二維超聲心動(dòng)圖示腫塊位于右房?jī)?nèi)，CDFI示舒張期瘤體堵塞三尖瓣口，瘤體周圍見細(xì)束繞行五彩花色血流?！D2心尖四腔觀切面實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖示右房?jī)?nèi)黏液瘤堵塞三尖瓣口，粘液瘤蒂附于房間隔卵圓孔水平?！D3　右房黏液瘤標(biāo)本切片（HE染色）。

討論心臟黏液瘤是最為常見的原發(fā)性良性心臟腫瘤，好發(fā)于左房（75%），右房者較少見（20%）。因其起源的心內(nèi)膜多項(xiàng)分化潛能間葉細(xì)胞主要存于房間隔卵圓孔區(qū)，故黏液瘤好發(fā)于此［1］。本病主要危害有：當(dāng)黏液瘤碎片或瘤體表面血栓脫落可致體、肺循環(huán)栓塞，10%可源自右房［2］。其次當(dāng)瘤體較大時(shí)，可出現(xiàn)房室瓣梗阻，影響腔靜脈回流，表現(xiàn)為外周水腫及頸靜脈怒張等。更為嚴(yán)重的是房室瓣嵌頓，可引起心博量驟減，發(fā)生暈厥甚至心臟驟停，極其兇險(xiǎn)。故早期正確診斷及時(shí)手術(shù)對(duì)改善患者生活質(zhì)量，避免心血管意外至關(guān)重要。

超聲心動(dòng)圖可判斷腫瘤大小、形態(tài)、活動(dòng)度及血流動(dòng)力學(xué)改變，并結(jié)合臨床可做出大致判斷，對(duì)診斷該病優(yōu)勢(shì)明顯。本例患者右房黏液瘤體巨大且活動(dòng)度大，于舒張期堵塞右房室瓣口使血液排空受阻，三尖瓣口前向血流峰值速度加快，表現(xiàn)為三尖瓣聽診區(qū)舒張期雜音，并由此造成腔靜脈回流受阻等右心衰癥狀及體征。

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，RT-3DE已逐步應(yīng)用于臨床，其能實(shí)時(shí)顯示心臟的立體結(jié)構(gòu)及病變的立體形態(tài)，為粘液瘤的診斷及術(shù)前指導(dǎo)提供了更加可靠的依據(jù)［3］。相比二維超聲來說，RT-3DE能360°全面觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)，并從不同切面切割圖像，更加豐富了病變的立體結(jié)構(gòu)及鄰近結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。并可清晰顯示瘤蒂的形態(tài)及其附著點(diǎn)的位置關(guān)系，提供更多的診斷信息。RT-3DE對(duì)本病的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)方式的選擇有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。據(jù)相關(guān)報(bào)道［4］，在術(shù)前若使用RT-3DE準(zhǔn)確定位瘤體位置、定量大小及確立與周圍組織關(guān)系，能指導(dǎo)心臟切口徑路及術(shù)式選擇。本例患者結(jié)合RT-3DE聲像圖，以最小心臟切口將瘤體連同瘤蒂外加部分房間隔組織一并完整切除，術(shù)后1周復(fù)查彩超未見殘留，康復(fù)出院。隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

［1］王新房.超聲心動(dòng)圖學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：526-551.

［2］李慧忠，陳蘭花，王鴻.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖診斷多發(fā)實(shí)性粘液瘤五例并文獻(xiàn)分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2014，11（3）：22-23.

［3］侯傳舉，鄧東安，朱鮮陽(yáng)，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖診斷原發(fā)性心房腫瘤價(jià)值研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（8）：974-977.

［4］Keeling IM，Oberwalder P，Anelli-Monti M，et al.Cardiac myxomas:24 years of exPerience in 49 Patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22（6）:971-977.

Real-time three-dimensional echocardiography in the diagnosis of huge right atrial myxoma：report of one case

ZHANG Bing-yi，ZHANG Yu-lin，ZHANG Ling（People's Hospital of Three Gorges University，Yichang Hubei 443003，China）

R732.1；R730.262；R540.45

B

1008-1062（2015）09-0684-01

2015-01-30；

2015-03-20

張秉宜（1980-），男，湖北宜昌人，主治醫(yī)師。

張郁林，三峽大學(xué)人民醫(yī)院，443003。