鄭九林，王孝武，鄭伏虎

（浙江省樂(lè)清市第三人民醫(yī)院放射科，浙江 樂(lè)清　325604）

Lung RADS 3-4級(jí)肺結(jié)節(jié)的CT診斷

鄭九林，王孝武，鄭伏虎

（浙江省樂(lè)清市第三人民醫(yī)院放射科，浙江 樂(lè)清325604）

目的：探討Lung RADS分級(jí)在肺癌篩查的價(jià)值及惡性結(jié)節(jié)的特征變化，提高診斷準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析2 580例肺癌高危人群基線篩查資料，重新按Lung RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)性及部分實(shí)性結(jié)節(jié)≥6 mm、磨玻璃密度結(jié)節(jié)≥20 mm為篩查陽(yáng)性界值，觀察Lung RADS分級(jí)3-4級(jí)肺結(jié)節(jié)的肺癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)率；并分析隨訪中結(jié)節(jié)的細(xì)部特征變化。結(jié)果：與國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃（I-ELCAP）篩查陽(yáng)性結(jié)果比較，基線篩查總體陽(yáng)性率從22.9%（591/2 580）降至13.8%（357/2 580），肺癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)率由6.9%（41/591）上升到11.5%（41/357）。其中3級(jí)（246例）手術(shù)病理確診為肺癌8例，4A+4B級(jí)（共111例）手術(shù)病理確診為肺癌33例，3+4級(jí)（357例）共確診為肺癌的41例，與I-ELCAP分類統(tǒng)計(jì)確診肺癌數(shù)量相同。結(jié)論：Lung RADS分級(jí)更合理地分類肺癌篩查結(jié)果，減少了低風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪頻率，提升肺癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)率，結(jié)合隨訪中結(jié)節(jié)特征變化，對(duì)提高肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率有很大的幫助。

肺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)及多排螺旋CT的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被檢出。肺結(jié)節(jié)種類多，各類肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難，隨訪工作量大。如何合理地分類結(jié)節(jié)，提升肺癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)率，對(duì)提高肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率有很大的幫助。本文通過(guò)對(duì)2 580例肺癌高危人群篩查資料回顧性Lung RADS分級(jí)，并觀察3-4級(jí)結(jié)節(jié)中最終確診為肺癌的結(jié)節(jié)的特征變化，探討肺癌篩查評(píng)分系統(tǒng)Lung RADS分級(jí)在肺結(jié)節(jié)診斷的價(jià)值。

1　材料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2012年1月—2014年1月在本地區(qū)2 580例肺癌高危人群篩查資料，其中男1 825例，女755例，年齡40～83歲，中位年齡53歲。大多數(shù)受檢者無(wú)明顯的臨床癥狀，部分受檢者有輕度咳嗽、呼吸費(fèi)力、胸悶等慢性支氣管炎癥狀。篩查結(jié)果按ACR肺癌篩查委員會(huì)2014年4月28日發(fā)布的Lung RADS版本1.0評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)重新評(píng)估歸類，Lung RADS分級(jí)3、4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.2CT掃描技術(shù)

采用GE Lights 16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍從肺尖到肺底，兩側(cè)包括胸壁和腋窩。低劑量掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流50 mA，層厚5 mm，螺距1.375∶1，床速27.5，所有圖像拆薄層至1.25 mm，由2名高年資醫(yī)生在ADW4.3圖像工作站行高分辨率重建，選用合適的窗寬、窗位，在橫斷位及多平面三維重建觀察，記錄病灶的密度、形態(tài)、邊緣情況、空泡、胸膜凹陷、實(shí)性成分、腫瘤血管的隨訪變化情況。并記錄聯(lián)系方式，便于隨訪。

表1　Lung RADS分級(jí)3、4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2　結(jié)果

2.1篩查結(jié)果

2 580例肺癌高危人群基線篩查結(jié)果分別按IELCAP與Lung RADS標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，I-ELCAP分類結(jié)果陽(yáng)性591例，Lung RADS分級(jí)按3級(jí)+4級(jí)為陽(yáng)性共357例，基線篩查總體陽(yáng)性率從22.9%（591/ 2 580）降至13.8%（357/2 580）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　分級(jí)結(jié)果

2.2隨訪結(jié)果

對(duì)Lung RADS分級(jí)3～4級(jí)結(jié)節(jié)患者做重點(diǎn)隨訪，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及內(nèi)部成分的不同分別3月、6月、1年及2年的低劑量CT隨訪；3級(jí)（246例）手術(shù)病理確診為肺癌8例，4A+4B級(jí) （共111例）手術(shù)病理確診為肺癌33例，3+4級(jí)（357例）共確診為肺癌的41例，與I-ELCAP分類陽(yáng)性結(jié)果中確診肺癌數(shù)量相同，肺癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)率由6.9%（41/ 591）上升到11.5%（41/357）。

2.3CT表現(xiàn)

本組經(jīng)手術(shù)病理最終確診為肺癌者41例，病灶最大徑8～26 mm，32例呈圓形或類圓形，9例不規(guī)則形；7例為磨玻璃密度結(jié)節(jié)（PGGN），13例為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN），實(shí)性成分的直徑為4～12 mm，21例為實(shí)性結(jié)節(jié)（SN）。13例結(jié)節(jié)內(nèi)含空泡征，9例見(jiàn)空氣支氣管征，15例見(jiàn)分葉或略分葉，14例見(jiàn)毛刺，25例見(jiàn)胸膜凹陷改變，6例見(jiàn)腫瘤微血管征（圖1）。隨訪中，病灶增大27例（圖2），部分實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分增多9例（圖3），其中有4例同時(shí)合并病灶增大及實(shí)性成分增多；3例部分實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)所含空泡在6月～1年隨訪時(shí)被充填，術(shù)后病理為IAC（圖4）；1例磨玻璃密度結(jié)節(jié)隨訪1年6月無(wú)明顯變化，術(shù)后病理為MIA；2例磨玻璃密度結(jié)節(jié)分別在1，2年隨訪時(shí)其內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，術(shù)后病理為MIA（圖5）。

圖1　左上肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)，鄰近胸膜凹陷，結(jié)節(jié)周圍血管擴(kuò)張，結(jié)節(jié)內(nèi)血管增粗、扭曲，術(shù)后病理為浸潤(rùn)性腺癌（IAC）?！D2　左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)，半年隨訪，結(jié)節(jié)明顯增大，術(shù)后病理為IAC。Figure 1.　Left uPPer lobe Part solid nodules，neighbouring Pleural indentation，nodule surrounding blood vessels to dilate，the nodule inside vascular thickening distortion，PostoPerative Pathology for invasive adenocarcinoma（IAC）.　Figure 2.Left uPPer lobe solid nodules，six months follow-uP，nodule increased significantly，PostoPerative Pathology for IAC.

圖3　右下肺混合密度結(jié)節(jié)，邊緣短毛刺，隨訪1年實(shí)性成分增多，局部胸膜牽拉較前明顯，術(shù)后病理為IAC?！D4　左上肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)伴分葉、毛刺，其內(nèi)見(jiàn)2個(gè)空泡影，相鄰胸膜凹陷；6月后CT隨訪結(jié)節(jié)大小及其內(nèi)實(shí)性成分無(wú)明顯變化，空泡影被實(shí)性成分填充，術(shù)后病理為IAC?！D5　左上肺純磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪1年后結(jié)節(jié)出現(xiàn)實(shí)性成分，術(shù)后病理為MIA。Figure 3.　Right Pulmonary lower lobe mixture density nodule，short edge burrs，more solid 1 year follow-uP，localized Pleural retraction is more obvious than before，PostoPerative Pathology for IAC. Figure 4.　Left uPPer lung Part solid nodules with leaf hairs thorns，2 air bubble within it，adjacent Pleural indentation；after 6 months CT follow-uP，the nodule size and solid comPosition no change，2 air bubble filled with solid comPonents，PostoPerative Pathology for IAC.　Figure 5.　Left uPPer lobe Pure ground glass nodules，after the 1-year follow-uP，aPPeared solid comPonents，PostoPerative Pathology for minimally invasive adenocarcinoma（MIA）.

3　討論

肺癌篩查檢出的結(jié)節(jié)數(shù)量多，Lung RADS分級(jí)系統(tǒng)將以往陽(yáng)性結(jié)果中直徑＜6 mm的實(shí)性及部分實(shí)性結(jié)節(jié)、＜20 mm的磨玻璃密度結(jié)節(jié)重新劃歸為良性表現(xiàn)，12月內(nèi)繼續(xù)年度低劑量胸部CT篩查，而將≥20 mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)歸入良性可能，6月低劑量胸部CT篩查，減少了陽(yáng)性結(jié)節(jié)例數(shù)，降低了低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)的隨訪頻率。本組資料顯示，采用Lung RADS分級(jí)系統(tǒng)，以實(shí)性及部分實(shí)性結(jié)節(jié)≥6 mm、磨玻璃密度結(jié)節(jié)≥20 mm為篩查陽(yáng)性界值，3級(jí)+4級(jí)為陽(yáng)性，與國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃（I-ELCAP）篩查陽(yáng)性結(jié)果比較，基線篩查總體陽(yáng)性率從 22.9%降至13.8%，降低的部分主要為3級(jí)結(jié)節(jié)及＜20 mm的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而4級(jí)結(jié)節(jié)變化不大，兩者最終確診為肺癌者均在陽(yáng)性結(jié)果中，例數(shù)相同，肺癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)率由6.9%上升到11.5%。

經(jīng)3月～2年的隨訪，本組41例最終被確診為肺癌，其中8例基線篩查為3級(jí)，33例基線篩查為4級(jí)。隨訪中結(jié)節(jié)特征變化總結(jié)如下：①增大：不典型腺瘤樣增生（AAH）增長(zhǎng)緩慢，原位腺癌（AIS）次之，MIA又次之，IAC增長(zhǎng)最快［1］。一般認(rèn)為結(jié)節(jié)的體積在30天內(nèi)明顯增大或2年內(nèi)沒(méi)有明顯變化，提示良性，3月到2年間體積明顯變化預(yù)示不良。本組27例惡性結(jié)節(jié)在3月到2年的隨訪中增大。其中3級(jí)結(jié)節(jié)中5例增大，4例為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，1例為部分實(shí)性結(jié)節(jié)；4級(jí)結(jié)節(jié)中22例增大，其中12例實(shí)性結(jié)節(jié)，10例部分實(shí)性結(jié)節(jié)。②結(jié)節(jié)內(nèi)部成分變化：A.純磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分：AAH、AIS、MIA及IAC是一個(gè)多基因參與的連續(xù)進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，AAH、AIS可逐步發(fā)展為MIA和IAC［2-3］。不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN），當(dāng)腫瘤細(xì)胞局部多層堆積或伴有浸潤(rùn)、肺泡壁萎陷及刺激纖維成分增生時(shí)，表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)［4］。本組3級(jí)結(jié)節(jié)中2例磨玻璃密度結(jié)節(jié)分別在1、2年隨訪時(shí)其內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，術(shù)后病理為MIA。B.部分實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分增大：部分實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分的多少，可作為判斷良惡性和侵襲性的一個(gè)依據(jù)，即實(shí)性成分越多，惡性可能越大，若為惡性，其侵襲性也越大［5］?？蓪?shí)性成分≥5 mm為診斷MIA與IAC的界值［6］。本組13例部分實(shí)性結(jié)節(jié)中12例為4級(jí)，實(shí)性成分≥5 mm，術(shù)后病理為IAC；1例為3級(jí)，實(shí)性成分4 mm，術(shù)后病理為MIA，與文獻(xiàn)報(bào)道的相符。C.空泡被充填：在良惡性mGGN中出現(xiàn)空泡征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，58%的惡性病灶出現(xiàn)空泡征［7］。本組13例出現(xiàn)空泡征，均為4級(jí)結(jié)節(jié)，3例所含空泡在6月～1年隨訪時(shí)被充填，術(shù)后病理為IAC。③其它征象：A.結(jié)節(jié)周圍血管增粗，結(jié)節(jié)內(nèi)血管扭曲、僵直、增粗或聚集時(shí)惡性可能大［8］。本組出現(xiàn)6例，均為4級(jí)，術(shù)后病理均為IAC。B.胸膜凹陷改變：本組出現(xiàn)25例。C.分葉：本組15例，13例見(jiàn)于實(shí)性結(jié)節(jié)與部分實(shí)性結(jié)節(jié)，2例磨玻璃密度結(jié)節(jié)。D.毛刺：出現(xiàn)14例，13例見(jiàn)于實(shí)性結(jié)節(jié)與部分實(shí)性結(jié)節(jié)，1例磨玻璃密度結(jié)節(jié)?；€篩查檢出的結(jié)節(jié)多數(shù)缺乏特征性或特征不完整，需隨訪觀察。在隨訪中，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大、內(nèi)部成分發(fā)生變化及出現(xiàn)其他腫瘤征象時(shí)，提示惡性可能，需盡早作出處置。

值得注意的是，Lung RADS分級(jí)系統(tǒng)將＜20 mm的磨玻璃密度結(jié)節(jié)重新劃歸為良性表現(xiàn)，而將≥20mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)歸入良性可能。本組已證實(shí)為肺癌的7例磨玻璃密度結(jié)節(jié)均≥20 mm。然而，有報(bào)道［9-10］提出：對(duì)于＞10 mm的PGGN且持續(xù)存在，建議手術(shù)切除。也有研究［11］建議：≥15 mm的PGGN持續(xù)存在或隨訪中PGGN內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分需手術(shù)切除。說(shuō)明對(duì)持續(xù)存在的直徑＞10 mm的PGGN不能忽視。

Lung RADS分級(jí)更合理地分類肺癌篩查結(jié)果，減少了低風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪頻率，提高肺癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)率，結(jié)合隨訪中結(jié)節(jié)特征變化，對(duì)提高肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率有很大的幫助。

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CT diagnosis of lung RADS 3-4 lung nodules

ZHENG Jiu-lin，WANG Xiao-wu，ZHENG Fu-hu
（Radiology Department of the Third People's Hospital，Yueqing Zhejiang 325604，China）

Objective：To investigate the value of Lung RADS grading in the screening of lung cancer and the characteristics of malignant nodules，and to imProve the diagnostic accuracy.Methods：The findings on baseline screening in 2 580 Persons at high-risk for lung cancer were retrosPectively analyzed.According to the Lung RADS grading standards，solid and Part solid nodules≥6 mm，ground-glass density nodules≥20 mm served as a Positive value for screening to observe lung cancer Positive Predictive rate of RADS 3-4 Pulmonary nodules，and followed-uP to analyze nodule in detail characteristics change.Results：ComPared with the screening Positive results of the international early lung cancer action Program（I-ELCAP），baseline screening overall Positive rate was decreased from 22.9%（591/2 580）to 13.8%（357/2 580），lung cancer-Positive Prediction rate was increased from 6.9%（41/591）to 11.5%（41/357）.8 cases of lung cancer were confirmed by surgery and Pathology among 246 cases（Grade 3），33 cases of lung cancer were diagnosed by Pathology among 111 cases（Grade 4A+4B），41 cases of lung cancer were diagnosed among 357 cases（Grade 3+4），and the number of lung cancer was the same as that of I-ELCAP. Conclusion：Lung RADS grading may be more reasonable to classify the results of lung cancer screening，and reduce the follow-uP frequency of Patients with low risk，imProve the Positive rate of lung cancer，combined with the characteristics changes of the nodules，the diagnostic accuracy of Pulmonary nodules was greatly imProved.

Lung neoPlasms；TomograPhy，sPiral comPuted

R734.2；R814.42

A

1008-1062（2015）09-0635-03

2015-03-03；

2015-04-12

鄭九林（1962-），男，浙江樂(lè)清人，副主任醫(yī)師。