昌睿杰 趙 穎 羅卉麗

1.湖北省十堰市太和醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000；2.湖北省十堰市婦幼保健院檢驗科，湖北十堰 442000

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是目前臨床上常 見的內分泌代謝性疾病，以糖代謝紊亂為臨床特征，發(fā)病率呈增長趨勢。DM可增加血管疾病如冠心病、心肌梗死等疾病的發(fā)生率，威脅人類的生命健康，降低受試者的生活質量，早期的診斷和治療對延緩疾病的進展具有重要作用[1-3]?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）是診斷糖調節(jié)受損（IGR）和DM的金標準，由于操作繁瑣而不適用于大規(guī)模群體的篩查；傳統(tǒng)的血糖檢測只能反映采樣時的血糖水平，且易受情緒、藥物、食物的影響，具有很大的局限性[2]。美國DM協會（ADA）推薦DM的診斷標準為糖化血紅蛋白 （HbA1c）＞6.5%[4]，HbA1c是體現血糖平均水平和DM控制情況的重要檢測指標，在臨床得以廣泛應用，本文旨在探討HbA1c在DM篩查中的應用，為預防DM及可能出現的并發(fā)癥提供治療決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集和分析于2013年1月～2014年6月來湖北省十堰市太和醫(yī)院體檢或門診篩查DM的高危人群586例，其中男320例，女266例，年齡34～80歲，平均（56.2±17.8）歲。入選受試者既往均未進行任何降糖治療，排除心力衰竭、心肌梗死、腦卒中及嚴重肝腎功能障礙等。所有受試者檢查指標包括HbA1c、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）和2 h血糖（2 h PG）等，記錄身高、體重，計算體重指數（BMI），結果見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會同意批準，術前向受試者及家屬解釋研究并均簽署書面知情同意書。根據1999年WHO公布的DM診斷標準[5-6]，以OGTT為DM的診斷標準，分為以下五組：①糖耐量正常（NGT）組：FPG＜6.1 mmol/L 和 2 h PG＜7.8 mmol/L；②空腹血糖受損（IFG）組：6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L和2 h PG＜7.8 mmol/L；③糖耐量受損（IGT）組：FPG＜6.1 mmol/L和 7.8 mmol/L≤2 h PG＜11.1 mmol/L；④IFG合并 IGT組：6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L和7.8 mmol/L≤2 h PG＜11.1 mmol/L； ⑤DM 組：FPG≥7.0 mmol/L和（或）2 h PG≥11.1 mmol/L。五組受試者的臨床資料如表1所示，各組受試者在年齡、性別和BMI方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 五組病例一般資料比較

1.2 方法

所有受試者于空腹12 h后清晨采集靜脈血5 mL于真空采血管中，分離血清，用作FPG、TC、TG、LDL-C和HDL-C測定，采用Olympus AU640全自動生化分析儀及配套試劑測定[7]。另采集靜脈血2 mI，于EDTA-K采血管中，抗凝管中輕輕搖勻，用作HbA1c測定，采用美國PRIMUS PDQ離子交換高壓液相色譜分析儀測定。空腹行OGTT，口服75 g葡萄糖后2 h取靜脈血測定2 h PG和HbA1c。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量數據用均數±標準差（±s）表示，計量數據組間比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用工作特征（ROC）曲線獲得FPG和HbA1c分別診斷DM的最佳臨界值和曲線下面積（AUC）。HbA1c和FPG的DM診斷準確度采用等效性檢驗。

2 結果

2.1 實驗室檢測指標的比較

五組實驗室檢測指標顯示，DM組的FPG、2 h PG、HbA1c和TG顯著高于其他組，五組FPG和2 h PG水平依次均為NGT組＜IGT組＜IFG組＜IFG+IGT組＜DM組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），IFG組、IFG+IGT組和DM組的HbA1c水平顯著高于NGT組，五組的TC、LDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DM組的TG水平顯著高于其他組，HDL-C水平顯著低于其他組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明血糖過高在一定程度上會引起血脂代謝紊亂。見表2。

2.2 HbA1c和FPG診斷DM的最佳臨界值

以NGT、IGT、IFG和IFG+IGT等非DM組為對照組，繪制ROC曲線并分析，結果表明，HbA1c診斷DM的最佳臨界值為6.32%，ROC AUC為0.914（95%CI：0.872～0.935），靈敏度為 93.3%，特異度為 90.7%，陽性似然比為3.06，陰性似然比為0.08；FPG診斷DM的最佳臨界值為 6.95 mmol/L，ROC AUC為 0.906（95%CI：0.854～0.942），靈敏度為 91.8%，特異度為89.3%，陽性似然比為4.78，陰性似然比為0.15。結果表明，HbA1c對DM有較高的診斷價值，等效性檢驗表明，HbA1c和FPG的DM診斷準確度差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.55，P ＞ 0.05）。

3 討論

隨著經濟發(fā)展和生活水平的提高，十堰市的肥胖率、高血壓和DM的發(fā)生率逐漸升高，IGR是任何類型DM的前期狀態(tài)，包括IFG、IGT和IFG合并IGT。單純測定FPG容易使絕大多數的DM前期患者漏診；OGTT靈敏度和檢出率高，是診斷DM的主要檢測項目，但其操作繁瑣，且需要患者至少空腹8 h。HbA1c是紅細胞中的血紅蛋白的糖基化部分，是血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖相結合的產物，其形成過程具有連續(xù)、緩慢和不可逆的特點，其水平和形成速度主要取決于葡萄糖的濃度，葡萄糖濃度越高，HbA1c水平越高。紅細胞的正常壽命約為4個月，HbA1c水平不僅可以反映受試者前4個月的平均血糖水平，而且可以體現機體糖代謝狀態(tài)[8]。與單純測定血糖水平相比，具有不受飲食、降糖藥物或生活方式影響、檢測方法快速、重復性好、患者依從性好的優(yōu)點，是血糖水平判斷、DM篩查和DM治療的關鍵指標。此外，HbA1c與DM慢性并發(fā)癥具有密切的關系，如DM早期腎損害、周圍神經病變、體內尿酸水平的變化等等[2-3]。盡管ADA推薦DM診斷標準為HbA1c＞6.5%，但是在我國沒有HbA1c用于診斷、篩查DM的標準，已有的文獻報道中關于DM診斷的最佳臨界值相差較大[9-10]，因此，應根據當地人的飲食、生活習慣建立符合實情的最佳切點，評估其在DM篩查中的診斷價值。

表2 五組受試者的血糖和血脂比較（±s）

表2 五組受試者的血糖和血脂比較（±s）

注：與NGT組比較，aP＜0.05；與IGT組比較，bP＜0.05；與IFG組比較，cP＜0.05；與IFG+IGT組比較，dP＜0.05；NGT：糖耐量正常；IGF：糖耐量受損；IFG：空腹血糖受損；DM：糖尿??；FPG：空腹血糖；2 h PG：2 h 血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；TC：膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C；高密度脂蛋白膽固醇

4.9±0.5 5.5±0.6a 6.5±0.7ab 6.7±0.6ab 7.9±2.2abcd 5.8±1.1 9.2±2.2a 6.7±1.6ab 9.5±1.5ac 15.1±4.9abcd 5.5±0.5 5.8±0.6 6.1±0.6a 6.2±0.7a 7.8±1.6abcd 5.2±1.2 5.2±1.1 5.3±1.3 5.2±1.0 5.5±1.2 1.9±1.3 2.0±1.4 2.1±1.3 2.0±1.2 2.8±1.8abcd 3.2±1.1 3.4±1.3 3.2±1.2 3.3±1.4 3.6±1.2 1.4±0.6 1.4±0.4 1.4±0.3 1.5±0.4 1.0±0.3abcd FPG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）NGT組IGT組IFG組IFG+IGT組DM組250 20 101 23 192組別 例數

盡管目前公認的DM診斷的金標準仍然是OGTT，但是在實際臨床篩查中，OGTT由于其繁瑣的操作而使用率低，大部分高危人群還是采用隨機測定血漿葡萄糖水平的方法，其敏感性顯著低于OGTT。HbA1c由于其采血時間的任意性、患者無須空腹、不受短期生活方式及飲食的影響且準確反映了過去數月的長期血糖水平等優(yōu)勢獲得了越來越多的關注。且越來越多的證據表明，HbA1c還可以為診斷和預防DM并發(fā)癥提供依據。HbA1c值存在種族差異，其診斷DM的最佳切點各不相同，如美國的最佳診斷切點為6.5%，加拿大的DM最佳診斷切點為5.9%，且敏感性和特異性也存在較大差異[11-12]；國內研究表明不同省份的最佳診斷切點也不盡相同。因此，針對當地人群的生活、飲食習慣和體質進行特定的最佳診斷切點研究是非常必要的，在診斷DM的同時可以預測并發(fā)癥風險。

本研究選擇的人群為DM高危人群，入選標準包括有DM家族史、肥胖且BMI≥24 kg/m2，空腹血糖≥6.1 mmol/L，伴有高血壓或血脂代謝紊亂等，且所有受檢者均未進行DM診斷，未服用降糖藥物或進行飲食控制等。結果表明，HbA1c對DM具有較高的預測價值，最佳臨界值為6.32%，ROC AUC為0.914（95%CI：0.872～0.935），靈敏度為 93.3%，特異度為 90.7%，這與報道的西藏高原藏族DM最佳切點6.5%、上海人群最佳切點6.3%、北京人群最佳切點6.0%等具有一定的差異[11-14]，分析原因可能與人群的活動、生活和飲食習慣有關。但是，HbA1c在某些情況下也不太適用，比如對DM前期狀態(tài)受試者的診斷，仍需進行OGTT進行確診；新診斷為DM的患者進行初步降糖治療，血糖水平波動較大，DM患者住院期間降糖臨床療效的臨床監(jiān)測指標，妊娠不同階段的血糖水平變化，仍需測定血糖水平確定治療方案[15-19]。本文還研究了FPG診斷 DM的最佳臨界值為 6.95 mmol/L，ROC AUC 為 0.906 （95%CI：0.854～0.942）， 等效性檢驗表明，HbA1c和FPG的DM診斷準確度沒有顯著性差異（Z=1.55，P ＞ 0.05），說明臨床上可用 HbA1c進行 DM診斷，與FPG具有類似的診斷價值和意義，為臨床醫(yī)生進行DM的早期診斷及診斷效率提供了新的補充方法。

綜上所述，HbA1c≥6.32%可作為本地區(qū)DM診斷切點，但由于本研究樣本量較小，不是流行病學調查人群，故仍需對大樣本進行研究，進一步確定HbA1c對湖北省DM高危人群的診斷最佳切點和靈敏度。在臨床DM篩查和治療中，應充分發(fā)揮測定HbA1c和FPG水平的意義，具體情況具體分析，為DM診斷和治療提供確切依據。

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