劉芙蓉 周 平 劉聯(lián)琦 謝永標(biāo)

在精神分裂癥患者的各個(gè)病期中，除精神病性癥狀之外，還可出現(xiàn)各種各樣的抑郁癥狀［1］，其發(fā)生率為25% ～80%［2－3］。目前對(duì)精神分裂癥病程中的抑郁癥狀的研究多為現(xiàn)象學(xué)研究，很少涉及病因?qū)W方面，其是否存在有生物學(xué)標(biāo)志等尚不清楚。本研究旨在探討伴有抑郁癥狀精神分裂癥患者在血清皮質(zhì)醇(COR)及甲狀腺功能方面的生物學(xué)特征，為尋找伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者的生物學(xué)標(biāo)記物提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為2013年7月－2014年12月廣州市民政局精神病院和廣東省精神衛(wèi)生中心的門(mén)診及住院患者，以首發(fā)的、從未用藥的精神分裂癥及抑郁癥患者為研究對(duì)象，健康對(duì)照組來(lái)自志愿者。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡16～65歲;同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。有抑郁癥狀的精神分裂癥組(A組):符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM－IV)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);卡爾加里精神分裂癥抑郁量表(中文版)(Calgary Depression Scale for Schizophrenia，CDSS－C)評(píng)分≥6分;無(wú)抑郁癥狀的精神分裂癥組(B組):符合DSM－IV精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);CDSS－C評(píng)分＜6分;抑郁癥組(C組):符合DSM－IV抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Rating Scale for Depression－17 item，HRSD－17)評(píng)分≥24分;健康對(duì)照組(D組):身體健康，無(wú)精神病史及精神病家族史。排除標(biāo)準(zhǔn):過(guò)敏體質(zhì)者;患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病;孕婦或哺乳期女性患者;入組前1個(gè)月內(nèi)曾患感染性疾病或炎癥反應(yīng);入組前3個(gè)月內(nèi)曾接受任何激素治療、免疫調(diào)節(jié)藥物治療或其他可影響神經(jīng)內(nèi)分泌或免疫功能的藥物治療;中途撤回知情同意書(shū)者。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共180例，每組60例，健康對(duì)照組60例。整個(gè)治療過(guò)程中，共有脫落7例。其中A組2例，B組3例，C組2例。除健康對(duì)照組外，共173例患者納入統(tǒng)計(jì)分析，男性98 例，女性75 例，平均年齡(47.6 ±7.4)歲。

1.2 給藥方法 A組和B組給予口服利培酮(維思通，西安楊森公司，1mg/片，20片/盒)治療，初始劑量為2mg/d，2周內(nèi)逐漸加至6mg/d。C組給予口服氟西汀(開(kāi)克，常州四藥制藥有限公司，10mg/片，14片/盒)治療，初始劑量為20mg/d，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整劑量，最大劑量不超過(guò)60mg/d。治療時(shí)間為6周。所有患者除小劑量安定外，不聯(lián)用其他藥物。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 三組于治療前及治療第6周末，分別采血一次，當(dāng)天早晨8:00進(jìn)行，一次抽取肘靜脈血10ml，在自然狀態(tài)下放置30min，待血液凝固后離心(4000r/min，10min)分離出血清，裝入多個(gè)試管，置入－40℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。健康對(duì)照組僅采集一次。采用全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑盒，檢測(cè)促甲狀腺激素(TSH)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)，甲狀腺素(T4)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)的水平及血清皮質(zhì)醇(COR)水平。

1.4 臨床評(píng)價(jià)方法 治療6周后采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評(píng)價(jià)利培酮對(duì)精神分裂癥患者精神病性癥狀的療效，根據(jù)治療后PANSS總分減分率評(píng)定療效，減分率≥75%為痊愈，50% ～75%為顯效，25%～50%為有效，≤25%為無(wú)效;采用HRSD－17評(píng)定抑郁癥狀，根據(jù)總分在治療后的減分率評(píng)定對(duì)抑郁癥狀的療效，HRSD－17評(píng)分＜7分或減分率≥75%為痊愈，≥50%為有效，＜50%為無(wú)效。減分率=(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%?？傆行?(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/該組病例數(shù)×100%］。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。數(shù)據(jù)以()表示，用方差分析及t檢驗(yàn)比較血清皮質(zhì)醇水平及甲狀腺功能，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間有效率的比較。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前組間血清皮質(zhì)醇、甲狀腺功能比較A、B兩組的COR水平均高于D組(P＜0.05)。A、C兩組TT4、FT3及TSH與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余指標(biāo)四組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 治療前后甲狀腺激素水平及血清皮質(zhì)醇水平比較

2.2 治療前后COR、甲狀腺功能比較 治療后A、C兩組FT4較治療前低(P＜0.05)。B組TT4治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后三組的COR均有下降趨勢(shì)，與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 療效比較 三組患者治療后的有效率分別為84.5%、82.4%、79.3%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

3 討 論

關(guān)于下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)及下丘腦－垂體－甲狀腺軸(HPT)的研究較多，通過(guò)監(jiān)測(cè)血漿皮質(zhì)醇含量發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥及抑郁癥患者血漿皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，蔣昕等［4］對(duì)精神分裂癥患者下丘腦－垂體－腎上腺軸功能的研究發(fā)現(xiàn)，治療前HPA激素水平明顯高于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P＜0.01)，治療8周后HPA軸激素水平明顯降低。黃玉琴等［5］發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的血漿皮質(zhì)醇水平在發(fā)病期顯著升高(P＜0.01)，隨著病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn)，伴或不伴抑郁癥狀的精神分裂癥組、抑郁癥組的COR濃度高于健康對(duì)照組，且伴或不伴抑郁癥狀的精神分裂癥組的COR水平與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后三組的COR水平均下降，與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與上述研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀的精神分裂癥組和抑郁癥組治療后TT4及FT4下降，TT3、FT3及TSH升高，僅有FT4下降(P＜0.05);不伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者治療前較治療后TT4低、TSH高(P＜0.05)。這與Stuerenburg等［6］研究不一致，該研究認(rèn)為FT4是一種游離狀態(tài)的甲狀腺激素，具有明顯活性，與抑郁癥狀相關(guān)，認(rèn)為相對(duì)高水平FT4可損害認(rèn)知功能，加重抑郁癥狀。而本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)徐繼華等［7］研究發(fā)現(xiàn)抗精神分裂癥治療后癥狀改善后FT4反而下降不一致。這說(shuō)明精神分裂癥患者及抑郁癥患者本身存在甲狀腺功能紊亂，其發(fā)病機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)代謝相關(guān)，神經(jīng)遞質(zhì)可調(diào)節(jié)和控制HPT軸激素的分泌，因此精神分裂癥患者及抑郁癥患者出現(xiàn)血清甲狀腺激素含量的異常，可能是中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂所致。

甲狀腺功能低下出現(xiàn)記憶減退、反應(yīng)遲鈍、情緒低落、產(chǎn)生抑郁狀態(tài)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者總體 T3水平低下［8－11］，關(guān)于抑郁癥與甲狀腺功能的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者大多伴有T3低下［12］，本研究發(fā)現(xiàn)，在伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者和不伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者與抑郁癥患者之間的T3水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此有抑郁癥狀的精神分裂癥患者并無(wú)精神分裂癥和抑郁癥的疊加作用。這可能與甲狀腺激素是通過(guò)加速中樞神經(jīng)遞質(zhì)的合成和代謝速度而促進(jìn)情感的提高有關(guān)，體內(nèi)T3、FT3、TSH水平下降，中樞神經(jīng)遞質(zhì)的合成和代謝減慢，出現(xiàn)抑郁癥狀。精神分裂癥患者存在中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂出現(xiàn)甲狀腺激素異常，精神分裂癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀可能是低T3相關(guān)。

精神分裂癥患者中出現(xiàn)抑郁癥狀將使患者的病程延長(zhǎng)、住院時(shí)間增加，同時(shí)治療變得棘手，在抑郁情緒的影響下，自殺風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加，最終約10%的精神分裂癥患者死于自殺［1］。因此有必要了解有抑郁癥狀的精神分裂癥患者與不伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者的治療策略是否一致，是否需要在抗精神分裂癥治療的基礎(chǔ)上增加抗抑郁治療。本研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀的精神分裂癥患者的甲狀腺激素水平的趨勢(shì)與抑郁癥組患者的甲狀腺激素水平的趨勢(shì)類(lèi)似。伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者經(jīng)利培酮治療的有效率為85.5%，不伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者的有效率為82.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)劉林晶等［13］關(guān)于氨磺必利與利培酮治療首發(fā)精神分裂癥療效和安全性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，氨磺必利和利培酮對(duì)陰性癥狀、抑郁癥狀療效更好。而國(guó)內(nèi)趙繼舒等［14］研究顯示，利培酮治療慢性精神分裂癥患者抑郁癥狀的療效，利培酮對(duì)長(zhǎng)期住院慢性精神分裂癥的總有效率為70.37%，對(duì)伴發(fā)抑郁癥狀的總有效率為70.4%，治療前后PANSS總評(píng)分及HRSD－17總評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);利培酮對(duì)慢性精神分裂癥患者抑郁癥狀改善明顯。因此利培酮對(duì)首發(fā)或慢性精神分裂癥患者的抑郁癥狀都有一定的改善作用。本研究伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者行利培酮治療，因此不能確定伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者在抗精神分裂治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗抑郁藥物治療的效果是否比單獨(dú)抗精神分裂治療的效果更佳。

綜上所述，伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者的甲狀腺功能與精神分裂癥患者及抑郁癥患者有共同特性，但這種特性并不是簡(jiǎn)單的疊加;利培酮治療伴抑郁癥狀的精神分裂癥患者有良好的療效，是否需要在抗精神分裂治療的基礎(chǔ)上加用抗抑郁治療需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

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