李雪晶 郭 軼 傅春戀 陳立勇

認知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，已被許多研究反復證實［1－2］。據(jù)統(tǒng)計，40% ～60%的精神分裂癥患者存在明顯的認知功能損害［3］，嚴重影響患者的社會功能，降低其生活質(zhì)量。目前藥物治療只能在一定程度上改善患者的部分認知功能，總體效果并不理想［4］，尋找新的治療認知功能損害的方法有重要的意義。認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)是當前應用最廣泛的心理治療技術(shù)之一，大量研究表明，CBT可改善精神分裂癥患者的社會功能、緩解其精神痛苦［5－7］。但是針對精神分裂癥患者認知功能進行CBT干預的報道較少，所見研究也基本是針對慢性或衰退期的精神分裂癥患者。本研究旨在探討CBT聯(lián)合小劑量利培酮對精神分裂癥患者認知功能影響的神經(jīng)心理學評估，為改善精神分裂癥患者認知功能提供有效方法。

1 對象和方法

1.1 對象 為2012年5月－2014年6月在廣州市民政局精神病院住院的精神分裂癥患者。入組標準:①符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD －3)精神分裂癥診斷標準;②陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評分≥60 分;③可理解量表內(nèi)容;④患者本人或其監(jiān)護人知情同意。排除標準:①目前和既往有腦器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及影響認知功能的其它軀體疾病;②有電休克或精神活性物質(zhì)使用史;③曾接受過認知行為治療。退出和剔除標準:①依從性差或要求退出者;②研究劑量無法滿足患者的治療劑量。采用隨機數(shù)字表法將100例符合上述標準的精神分裂癥患者分為研究組和對照組各50例，研究組男性33例，女性17例，平均年齡(36.5±8.7)歲，平均病程(5.23 ±4.37)年，平均受教育年限(11.66 ±2.49)年，PANSS評分(疾病嚴重程度)(72.9±13.5)分。對照組男性31例，女性19例，平均年齡(36.9±8.3)歲，平均病程(5.29 ±4.51)年，平均受教育年限(11.72±2.53)年，PANSS評分(疾病嚴重程度)(73.4±12.9)分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 測量工具

1.2.1 PANSS 用于評定不同類型精神分裂癥癥狀的嚴重程度，該量表由7項陽性量表、7項陰性量表和16項一般精神病理量表組成，共30項。采用7級評分，得分越高說明癥狀越重。

1.2.2 威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test，WCST) 主要測定患者的分類、概念形成、選擇性記憶和認知轉(zhuǎn)移的能力，主要反映額葉的執(zhí)行功能。

1.2.3 聽覺注意測驗(Auditory Attention Test，AAT) 可測查持久注意，主要用來評定左顳葉功能。受試者在安靜的環(huán)境下，聽錄音機播放的300個英文字母錄音，閱讀速度為每秒鐘一個字母。讓受試者辨別30個“A”字母。分析指標為正確個數(shù)，遺漏個數(shù)和錯誤個數(shù)。

1.2.4 臨床記憶量表(Clinical Memory Scale，CMS) 由中國科學院心理研究所編制的《臨床記憶量表手冊》甲套部分，分別測查聯(lián)想學習、指向記憶、無意義圖形再認、圖像自由回憶及人像特點聯(lián)系回憶5部分，將原始分換算成量表總分，再計算出總記憶商數(shù)(memory quotient，MQ)。所有項目得分越高，記憶功能越好。

1.2.5 自編一般情況調(diào)查表 包括性別、年齡、病程、受教育程度及PANSS評分等。

1.3 測量方法 由2名經(jīng)過一致性培訓的心理科醫(yī)生對研究對象在心理測量室采用盲法測量。為防止患者疲勞影響測量結(jié)果，測試中途根據(jù)受試者情況休息1～2次，每次5分鐘。測試完畢，當場收回問卷。

1.4 治療方法 對照組采用利培酮片(思利舒，江蘇恩華藥業(yè)有限公司，20120801，20121005，20121206，20130301，20130405，20130601)治療，起始劑量1mg/d，治療劑量4～6mg/d，研究期間不合并其它抗精神病藥物、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑，可臨時加用苯二氮艸卓類藥物和安坦。研究組采用與對照組相同的藥物治療，劑量為對照組的1/3，同時給予CBT治療，每次40分鐘。前4周每周一次，第5～16周每2周一次，第17～24周每月1次。CBT治療的主要內(nèi)容包括與病人建立治療關(guān)系;評估病人精神癥狀的特點及認知功能損害的性質(zhì);制定活動計劃;利用應激－易感模型正?；糜X、解釋思維活動與情感行為之間的關(guān)系及案例解析;介紹CBT基本模型并對病人幻覺及思維障礙等精神癥狀進行干預;討論不同的應對策略，指導病人發(fā)展并實踐一些應對策略，逐漸形成減輕聲音強度和頻率的適應性策略，學習如何減輕思維混亂并改善注意力，評價所有適應性策略效果并記在應對記錄卡上，識別并學會最有效的策略;布置家庭作業(yè)練習應對策略，用筆記、應對卡等強化學習，讓患者堅持記錄，在生活中反復練習CBT技術(shù)。治療采用的策略包括蘇格拉底氏對話、偶然行為處理、去災難化、證據(jù)檢驗等。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組干預前后認知功能的神經(jīng)心理學測驗結(jié)果比較 干預前兩組WCST、AAT、CMS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療6個月后及隨訪6個月兩組WCST、AAT、CMS絕大多數(shù)指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或0.01);隨訪6個月時兩組間WCST總測驗數(shù)、AAT測驗比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后認知功能的神經(jīng)心理學測驗結(jié)果比較()

表1 兩組治療前后認知功能的神經(jīng)心理學測驗結(jié)果比較()

注:與治療前比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01;與對照組比較，cP ＜0.05。

組 別 時 間WCST評分總測驗次數(shù) 正確反應數(shù) 持續(xù)錯誤數(shù) 隨機錯誤數(shù) 完成分類數(shù)研究組(n=50)治療前 87.1 ±23.2 24.3 ±9.4 26.9 ±12.3 33.4 ±13.8 2.1 ±1.5治療6 個月 73.2 ±21.7a 23.6 ±9.3 22.1 ±11.2a 25.3 ±11.2a 3.6 ±2.3b隨訪6 個月 62.4 ±19.8bc 23.3 ±8.9 20.2 ±9.2a 23.7 ±9.1a 3.9 ±2.4b對照組(n=50)治療前 86.7 ±22.9 24.6 ±9.6 26.7 ±11.8 34.2 ±13.5 2.2 ±1.7治療6 個月 73.5 ±22.1a 24.1 ±9.4 21.8 ±10.6a 25.7 ±11.3a 3.4 ±2.1b隨訪6 個月 72.2 ±20.8a 23.8 ±9.2 20.5 ±9.7a 24.7 ±10.2a 3.7 ±2.5b組 別 時 間AAT評分 CMS評分正確總數(shù) 錯誤數(shù) 遺漏數(shù) 總分 記憶商數(shù)研究組(n=50)治療前 23.9 ±4.1 2.9 ±2.2 5.5 ±4.3 51.9 ±19.8 62.1 ±15.7治療6 個月 26.3 ±4.5a 1.4 ±1.0a 2.7 ±1.9bc 64.3 ±20.1a 76.8 ±14.6a隨訪6 個月 28.8 ±3.7bc 0.8 ±1.2bc 1.3 ±1.7bc 65.6 ±17.8a 84.2 ±13.9b對照組(n=50)治療前 24.1 ±4.0 2.8 ±2.3 5.8 ±4.5 51.5 ±19.3 62.8 ±16.2治療6 個月 26.5 ±4.6a 1.5 ±1.2a 3.9 ±2.3a 63.9 ±19.8a 76.2 ±15.1a隨訪6 個月 26.7 ±3.5a 1.4 ±1.1a 3.7 ±1.9a 64.7 ±18.6a 83.7 ±14.2b

3 討 論

大多數(shù)精神分裂癥患者存在嚴重而持久的認知障礙，尤其是在注意、言語記憶和執(zhí)行功能方面［8］。認知障礙是精神分裂癥最常見的癥狀之一，給患者造成了很大的痛苦，因此改善精神分裂癥患者認知功能一直是精神科臨床醫(yī)學與心理學研究的重要課題之一。

神經(jīng)心理學測驗是檢驗認知功能的有效方法之一，WCST能測查執(zhí)行功能，執(zhí)行功能是大腦額葉的主要功能之一［9］。AAT可測查持久注意，反映顳葉功能。CMS測查記憶功能，記憶障礙主要反映海馬功能的缺陷。一些神經(jīng)心理學及神經(jīng)功能成像等研究顯示精神分裂癥患者存在顳葉功能障礙，額葉執(zhí)行功能低于正常對照組，有幻聽的患者顳葉功能損害程度更嚴重。

CBT由行為治療和認知治療整合而成［10］，有研究認為認知治療是治療精神分裂癥的有效方法［11］。本研究采用CBT治療精神分裂癥患者幻聽，對思維障礙等進行干預，從而增強患者的現(xiàn)實檢驗能力，改變患者的負性認知，學會有效的應對策略，增強控制幻聽、思維障礙等癥狀的能力，改善認知功能，減少患者的困惑及強烈的情緒，進而減少癥狀帶來的苦惱。

在正常狀態(tài)下，額葉對顳葉內(nèi)源性激活有抑制作用，當該抑制作用紊亂時即導致精神分裂癥患者將內(nèi)生刺激錯感受為外來聲音而產(chǎn)生幻覺。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后及隨訪6個月兩組的WCST、AAT、CMS絕大多數(shù)指標均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或0.01)。說明治療后額葉功能恢復，抑制了顳葉內(nèi)源性刺激，幻聽逐漸好轉(zhuǎn);而隨著幻聽的改善，額葉功能有所恢復。研究結(jié)果表明，CBT聯(lián)合小劑量利培酮與單用利培酮都能使患者的認知功能有所改善。隨訪6個月時兩組間WCST總測驗數(shù)、AAT測驗比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，顯示在改善認知功能的某些方面，盡管CBT治療結(jié)束，但CBT的影響仍然存在，表明CBT可能影響精神癥狀和長期轉(zhuǎn)變，在一定程度上幫助患者回歸社會。

總之，本研究顯示CBT聯(lián)合小劑量利培酮對精神分裂癥患者認知功能障礙有改善作用，其作用的持續(xù)性及遠期療效可能優(yōu)于單用利培酮。在臨床工作中，除了使用藥物治療外，還需重視CBT治療。

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