樓 征，孫 暢，林 寒，張 衛(wèi)，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，水锨崎，金 鋼，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

以消化系統(tǒng)為例探索八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)器官系統(tǒng)教學(xué)模式的課程整合

樓 征，孫 暢，林 寒，張 衛(wèi)，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，水锨崎，金 鋼，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

以器官系統(tǒng)為中心醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校課程改革的主流，各醫(yī)學(xué)院校根據(jù)不同整合理念和目標(biāo)，紛紛開展基于器官系統(tǒng)教學(xué)模式的課程整合探索和實(shí)踐。筆者借鑒近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建設(shè)，并提出我校消化系統(tǒng)疾病內(nèi)外科課程整合方案。

器官系統(tǒng)；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；課程整合

目前，我國八年制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)仍采用傳統(tǒng)以學(xué)科為中心模式，在課程上存在知識(shí)割裂與重復(fù)，雖然學(xué)制長，但在基礎(chǔ)課程與臨床課程安排上與五年制無異。因此，如何在八年制醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中實(shí)施科學(xué)、高效的教學(xué)模式，避免課程重復(fù)，減少知識(shí)脫節(jié)至關(guān)重要［1］。我校自2004年開設(shè)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)至今已有10年歷程，取得了有目共睹的成就，但目前仍存在突出問題——教育模式仍處在“內(nèi)、外分家，各講各家”階段，導(dǎo)致許多內(nèi)容被重復(fù)講解。其主要原因可以歸納為兩點(diǎn)：（1）教材原因：現(xiàn)階段使用的教材盡管是八年制專用教材，但仍以二級學(xué)科分類方式為基礎(chǔ)進(jìn)行編撰，導(dǎo)致教材出現(xiàn)諸多重復(fù)，并缺乏實(shí)用性，不利于臨床思維能力培養(yǎng)。（2）師資原因：內(nèi)外科教研室各自為政，缺乏交流和溝通。

本文針對現(xiàn)階段八年制臨床醫(yī)學(xué)教育改革最為困難的部分——課程體系，以消化系統(tǒng)為例探索器官系統(tǒng)教學(xué)模式，以期減少內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)消化系統(tǒng)疾病重復(fù)內(nèi)容，為加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)和實(shí)踐教學(xué)提供更多條件，并帶動(dòng)相關(guān)學(xué)科教學(xué)改革和創(chuàng)新。

1 消化系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容整合切入點(diǎn)

消化系統(tǒng)的疾病都有各自的特點(diǎn)，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)按照具體疾病進(jìn)行增加、刪減、重組，刪除外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)重復(fù)內(nèi)容（見圖1）。內(nèi)科主要教授疾病總論及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查內(nèi)容，外科主要講述疾病的外科治療，之后根據(jù)疾病特點(diǎn)，選擇性安排影像學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行學(xué)科交叉與滲透。讓學(xué)生能夠通過之前的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步思考消化系統(tǒng)疾病典型臨床表現(xiàn)，需要做什么檢驗(yàn)和檢查，怎么去診斷和鑒別診斷，如何去治療和預(yù)防。此外，隨著經(jīng)濟(jì)水平提高及物質(zhì)生活的改變，我國人民的疾病譜也在發(fā)生著變化。以消化系統(tǒng)疾病為例，消化性潰瘍和胃癌發(fā)病率在下降，而潰瘍性結(jié)腸炎及結(jié)直腸癌發(fā)病率卻在上升。這就需要我們在課程設(shè)計(jì)上與時(shí)俱進(jìn)，做出相應(yīng)改變，適度增加發(fā)病率上升疾病的課時(shí)數(shù)，減少發(fā)病率降低疾病的課時(shí)數(shù)。優(yōu)化課程整合不單單減少了課時(shí)總數(shù)，更能讓八年制學(xué)生高效完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并具備獨(dú)立分析、思考問題及自學(xué)能力。

圖1 消化系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容整合切入點(diǎn)

2 實(shí)施方案

2.1 理論教學(xué)

通過理論教學(xué)，學(xué)生能夠掌握消化系統(tǒng)疾病診斷的基本原則和程序，形成疾病診斷的邏輯思維，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，掌握疾病治療原則和基本方法。

2.2 PBL教學(xué)

通過PBL教學(xué)，利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書館資料檢索文獻(xiàn)，能提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索及閱讀能力，了解國內(nèi)外研究進(jìn)展。

2.3 見習(xí)教學(xué)

小班見習(xí)，結(jié)合視頻、音像輔助教學(xué)，進(jìn)行觀摩、練習(xí)和臨床實(shí)際操作，有利于學(xué)生掌握?？茩z查方法和基本技巧，并能識(shí)別消化系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)輔助檢查的主要手段，并理解主要輔助檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證范圍和常見的異常表現(xiàn)。

2.4 考核方式

包括形成性考核成績和課終考核成績，其中形成性考核包括PBL討論（5%）和見習(xí)日志（15%，其中病歷書寫10%、理論5%），占總成績的20%；課終考核即為理論考試，占總成績的80%。

3 消化系統(tǒng)整合后的優(yōu)勢

3.1 建立以器官系統(tǒng)為中心的完整的知識(shí)體系

在以器官系統(tǒng)為中心課程模式下可以實(shí)現(xiàn)消化系統(tǒng)病因、病理生理改變、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、內(nèi)科治療和外科治療有機(jī)滲透與融合，醫(yī)學(xué)生能夠在短期內(nèi)接觸到各方面臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，并能深刻理解各知識(shí)點(diǎn)間的聯(lián)系，從而對消化系統(tǒng)疾病建立立體和直觀的整體認(rèn)識(shí)。

3.2 有利于學(xué)生建立多學(xué)科綜合治療理念

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病治療提倡打破學(xué)科界限，建立多學(xué)科綜合治療體系，并逐步成立由多學(xué)科組成的診治中心，如結(jié)直腸癌診療中心。因此，作為一名醫(yī)生應(yīng)對疾病有整體認(rèn)識(shí)，靈活掌握各種治療措施，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)采用個(gè)體化治療方案。以學(xué)科為中心教學(xué)模式下結(jié)直腸癌治療內(nèi)容分為內(nèi)科治療和外科治療兩部分，分別由消化內(nèi)科醫(yī)生和肛腸科醫(yī)生在不同時(shí)段講解。在器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式下，結(jié)直腸癌教學(xué)內(nèi)容重組在一起，在講解完結(jié)直腸癌的診斷和分期后，講解根據(jù)不同分期采取相應(yīng)治療方式，早期結(jié)直腸癌根據(jù)分期采用不同手術(shù)方式，而中晚期結(jié)直腸癌根據(jù)分期采用不同新輔助放、化療續(xù)貫手術(shù)或手術(shù)續(xù)貫化療結(jié)合放療治療措施。這樣的重組加強(qiáng)了學(xué)生對結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷、分期以及內(nèi)外科結(jié)合綜合治療的整體認(rèn)識(shí)，同時(shí)避免了疾病基礎(chǔ)知識(shí)部分的重復(fù)。

4 存在問題及思考

目前，在我國臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，器官系統(tǒng)教學(xué)模式尚處于摸索階段，有諸多問題亟待進(jìn)一步解決。在教學(xué)實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，其中缺乏配套教材和知識(shí)體系融合度不夠是器官系統(tǒng)教學(xué)模式存在的最主要的問題［2］。

4.1 缺乏配套教材

目前國內(nèi)尚缺乏權(quán)威的以器官系統(tǒng)為中心的系列教材，這是目前器官系統(tǒng)教學(xué)模式存在的最主要的問題。教學(xué)仍使用以學(xué)科為綱的教材，沒有配套教材指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行復(fù)習(xí)和臨床實(shí)踐，給學(xué)生學(xué)習(xí)帶來很多不便。我們根據(jù)八年制臨床醫(yī)學(xué)生課程標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，已開展八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)消化系統(tǒng)整合教材與PBL教學(xué)案例編寫工作。

4.2 整合是“融合”而非“拼合”

器官系統(tǒng)課程整合需要的是對疾病進(jìn)行有深度和廣度的“融合”。由于目前我國還處于教改初級階段，在缺乏配套教材情況下整合內(nèi)容時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)只是形式上把內(nèi)、外科內(nèi)容“拼合”在一起現(xiàn)象，不注重其內(nèi)在關(guān)聯(lián)而達(dá)到內(nèi)容上的相互滲透與有機(jī)融合。對此，教育部門和教師都要高度重視，在課程整合與教學(xué)實(shí)踐中力爭做到內(nèi)容上的“融合”。

4.3 教學(xué)團(tuán)隊(duì)組建和磨合

整合后的課程由來自不同臨床科室的教師授課，因涉及多個(gè)專業(yè)，需要在教學(xué)過程中頻繁更換教師。每位教師都有不同授課風(fēng)格和授課方式，為避免可能出現(xiàn)的不良后果，我們在管理上采用教改課題立項(xiàng)和課程負(fù)責(zé)人形式。每個(gè)器官系統(tǒng)遴選兩位高級職稱教師（內(nèi)、外科各1人）作為課程總負(fù)責(zé)人，同時(shí)設(shè)立各個(gè)整合模塊，包括食管疾?。ㄏ瘍?nèi)科、胸外科）、消化性潰瘍與胃癌（消化內(nèi)科、胃腸外科）、肝硬化與門脈高壓（消化內(nèi)科、肝膽外科）、肝癌（消化內(nèi)科與肝膽外科）、胰腺炎與胰腺癌（消化內(nèi)科與胰腺外科）、炎性腸病與結(jié)直腸癌（消化內(nèi)科、肛腸外科）等，每個(gè)模塊均選出高年資講師或副教授作為模塊負(fù)責(zé)人。課程組在教改課題立項(xiàng)后立即召集教師反復(fù)討論，商榷制定教學(xué)大綱，在課程開始前進(jìn)行集體備課和試講，在教學(xué)中及教學(xué)結(jié)束后與學(xué)生進(jìn)行溝通，不斷發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題并及時(shí)改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容。這種由教學(xué)管理部門組織協(xié)調(diào)、教師積極參與、教師與學(xué)生及時(shí)溝通的模式有利于教學(xué)內(nèi)容的改進(jìn)和完善［2］。

5 總結(jié)

我校八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)消化系統(tǒng)疾病內(nèi)外科課程整合有助于建立完整的知識(shí)體系，幫助學(xué)生理解學(xué)科間的有機(jī)聯(lián)系，是器官系統(tǒng)教學(xué)模式改革大膽的探索和有益的嘗試。但教學(xué)改革不是一蹴而就的，它是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。隨著配套教材的出版、教師理念的轉(zhuǎn)變和不斷的探索實(shí)踐，八年制課程整合會(huì)在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善。

［1］林寒，徐茂錦，陳劍偉，等.以器官—系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學(xué)課程整合在八年制教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（3）：315-318.

［2］唐小葵，陳鴻雁，郭述良，等.以呼吸系統(tǒng)為例探索器官系統(tǒng)教學(xué)模式的課程整合［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（6）：1226-1229.

G420

A

1671-1246（2015）11-0017-02

注：本文系第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目及卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計(jì)劃資助項(xiàng)目（CMC2014011；CMC2014016）