余新林，李月春，郭海國，胡 瑋，王駿臣，馮智軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的實(shí)踐探討

余新林，李月春，郭海國，胡 瑋，王駿臣，馮智軍

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）聯(lián)合射頻消融術(shù)（RFA）治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的效果。方法 對(duì)60例（89個(gè)椎體）腰椎轉(zhuǎn)移癌患者行PVP聯(lián)合RFA治療，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 w、術(shù)后1 m對(duì)患者疼痛程度、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行安全性評(píng)估。結(jié)果 60例手術(shù)均成功。術(shù)后1 d、1 w、1 m的視覺評(píng)分法（VAS）評(píng)分分別為（4.20±1.50）分、（1.76±1.02）分和（1.21±1.01）分，明顯低于術(shù)前的（8.60±1.40）分；治療前生活質(zhì)量調(diào)查表（QQL）評(píng)分為（18.80±5.26）分，治療后1 d、1 w、1 m時(shí)分別為（30.67±4.52）分、（32.67±4.52）分和（30.80±4.76）分，生活質(zhì)量明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論 PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌可獲得良好的近期效果，且創(chuàng)傷小、安全可靠，可以明顯提高患者生存質(zhì)量。

椎體成形術(shù)；射頻消融術(shù)；腰椎轉(zhuǎn)移癌

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Pereutaneous vertbroplasty，PVP）［1］和射頻消融術(shù)（Radiofrequency ablation，RFA）是近二十多年來發(fā)展起來的脊柱介入微創(chuàng)技術(shù)。自應(yīng)用于臨床后，因二者具有較好的互補(bǔ)和協(xié)同性，可以增加椎體強(qiáng)度、緩解疼痛及滅活或部分滅活局部腫瘤細(xì)胞，提高患者生活質(zhì)量，已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將我院2011年2月至2014年2月行PVP聯(lián)合RFA治療的60例（89個(gè)椎體）腰椎轉(zhuǎn)移癌患者的療效總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者60例（89個(gè)椎體），均為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腰椎，經(jīng)MRI、CT、X線片明確腫瘤侵犯椎體的程度、范圍及附件受累情況，排除椎管內(nèi)病變及出凝血功能障礙等因素，具體見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

本組患者中，男27例，女33例，年齡39～84歲，平均62歲。6例患者術(shù)前下肢肌力2級(jí)，不能站立行走，患處疼痛劇烈，影響日常生活，夜間睡眠困難；54例患者術(shù)前因疼痛劇烈需臥床，長期服用硫酸嗎啡緩釋片止痛，且止痛效果不明顯。所有患者均以患處疼痛為就診主要原因。術(shù)前視覺評(píng)分法（VAS）評(píng)分為（8.60±1.40）分，生活質(zhì)量調(diào)查表QQL評(píng)分為（18.80±5.26）分。

1.2 手術(shù)方法及過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者的MRI或CT圖像初步確定體表進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度；專用骨水泥成形器械及射頻消融器械的準(zhǔn)備：山東龍冠生產(chǎn)的202型椎體成形成套手術(shù)器械，北京博萊德生產(chǎn)的射頻消融系統(tǒng)；明確術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果，簽署知情同意書。

1.2.2 確定穿刺點(diǎn) 患者取俯臥位，在C形臂X線機(jī)透視下確定病變椎體的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位位置，并記錄到床頭操作面板上，以便手術(shù)時(shí)使用；根據(jù)CT圖像測(cè)量確定的體表進(jìn)針點(diǎn)確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，用皮膚標(biāo)記筆標(biāo)記；常規(guī)消毒，鋪無菌單。

1.2.3 麻醉與穿刺 先對(duì)皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，再用18G動(dòng)脈穿刺針對(duì)椎弓根表面進(jìn)行麻醉；經(jīng)皮膚麻醉點(diǎn)外上方穿刺，穿刺針進(jìn)入椎弓根的位置是否準(zhǔn)確，要用C形臂X線機(jī)的正、側(cè)位影像來確定，調(diào)整穿刺針的角度和深度，以正位像不超過棘突連線，側(cè)位像針尖位于椎體的1/2交界處為宜。

1.2.4 治療 確定針尖位置準(zhǔn)確無誤后退出針芯引入射頻消融電極針進(jìn)行消融治療；消融治療結(jié)束退出射頻電極針，在電視透視監(jiān)控（DSA）下完成骨水泥注射，骨水泥不能超過椎體后緣，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥流向椎體后緣椎管方向，應(yīng)立即停止推注。送入針芯后，旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo)及療效

于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 w、術(shù)后1 m行視覺評(píng)分法（VAS）評(píng)分及行動(dòng)能力評(píng)分。視覺評(píng)分法：以直線的起點(diǎn)表示沒有疼痛，終點(diǎn)表示劇烈疼痛，要求患者根據(jù)疼痛程度在直線上畫點(diǎn)，該點(diǎn)所在位置表明患者疼痛的程度。目前多數(shù)學(xué)者采用此分類方法。生活質(zhì)量調(diào)查表（QQL）評(píng)分包括12項(xiàng)指標(biāo)：食欲、睡眠、疼痛、日常生活狀況、面部表情、治療不良反應(yīng)、疲勞、精神、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、家庭及同事的理解與配合。每項(xiàng)計(jì)1～5分，總分60分。＜20分為生活質(zhì)量極差，20～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差分析。P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

本組60例患者（89個(gè)椎體）的手術(shù)均是局麻，其中78個(gè)椎體是一側(cè)穿刺，11個(gè)椎體是兩側(cè)穿刺，穿刺針均經(jīng)過椎弓根進(jìn)入椎體；單個(gè)椎體注入骨水泥3～9 ml，平均6 ml；骨水泥進(jìn)入椎間盤2例，滲漏至椎體周圍9例，平均滲漏率為12.4% （11/89），未滲漏至椎管。治療前后VAS及QQL評(píng)分見表2。

表2 患者治療前后VAS與QQL評(píng)分比較（±s，分）

表2 患者治療前后VAS與QQL評(píng)分比較（±s，分）

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3 討論

近年來，椎體轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率明顯上升，其中70%的椎體轉(zhuǎn)移瘤為溶骨性破壞，易繼發(fā)椎體病理性骨折，使脊柱穩(wěn)定性下降，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2，3］。因椎體特殊的解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生物力學(xué)因素，傳統(tǒng)手段對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療都無法達(dá)到滿意效果；Nakatsuka等［4，5］將PVP聯(lián)合RFA應(yīng)用于椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療，為臨床提供了新的思路，并因其良好的效果得到患者及其家屬的認(rèn)可。

3.1 緩解疼痛

本研究認(rèn)為，PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌效果可以疊加，具有良好的協(xié)同性，在緩解疼痛方面較單純應(yīng)用RFA或PVP更有效。

3.2 改善受侵椎體的力學(xué)穩(wěn)定性

我們認(rèn)為，PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌時(shí)，骨水泥的沉積更符合骨的力學(xué)結(jié)構(gòu)，能很好地提高椎體強(qiáng)度和脊柱穩(wěn)定性，Satvatore等［6～8］的研究也證明了這一點(diǎn)。同時(shí)，該治療方法還能有效滅活腫瘤細(xì)胞，毀損椎旁引流靜脈，降低骨水泥外漏率。

3.3 控制局部腫瘤進(jìn)展

隨訪結(jié)果顯示，PVP聯(lián)合RFA的有效率較單純應(yīng)用RFA 或PVP高。

3.4 適應(yīng)證

我們認(rèn)為PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌的適用范圍較廣，具備下述3個(gè)條件者應(yīng)作為手術(shù)治療對(duì)象：（1）有明確的原發(fā)癌病史，臨床及影像學(xué)資料高度懷疑轉(zhuǎn)移病灶者；（2）以腰背部疼痛為主要癥狀者；（3）影像學(xué)檢查示椎體后緣骨皮質(zhì)完整者。有出凝血功能障礙、明確的穿刺區(qū)感染者為手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)、穿刺方法及技巧

進(jìn)行皮膚穿刺點(diǎn)定位時(shí)要考慮到經(jīng)皮椎弓根穿刺與直視下椎弓根穿刺不同，特別是在消毒、鋪巾后，皮膚定位點(diǎn)容易發(fā)生變化。我們的經(jīng)驗(yàn)是皮膚穿刺點(diǎn)一般在皮膚定位點(diǎn)的外上方，用正、側(cè)位C形臂X線機(jī)透視圖像確定進(jìn)針位置和角度。骨水泥黏稠度視病變性質(zhì)來確定，溶骨性病變骨水泥可略黏稠，成骨性病變骨水泥可稍稀薄。要掌握骨水泥的3個(gè)聚合期（稀薄期、黏稠期、凝固硬化期）及其特性，黏稠期是骨水泥注射的最佳時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道，單純PVP治療椎體轉(zhuǎn)移癌時(shí)，骨水泥滲漏率為54%～72%［9］，本組為12.1%。我們認(rèn)為只要插入椎體的射頻電極與椎管之間的皮質(zhì)完整即可治療，射頻溫度不宜超過43℃，通過選擇合適的射頻電極和調(diào)整進(jìn)針角度及長度等方式最大化消除病灶。綜上所述，PVP聯(lián)合RFA治療腰椎轉(zhuǎn)移癌是安全有效的，能有效緩解疼痛，增加受侵椎體穩(wěn)定性，提高患者生活質(zhì)量，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前題下，可以在臨床推廣應(yīng)用。

［1］鄧剛，何仕誠，滕皋軍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎惡性轉(zhuǎn)移癌［J］.介入放射學(xué)雜志，2005（14）：261-265.

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［3］Georgy B A.Metastatic spinal lesions：state-of-the-art treatment options and future trends［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008（29）：1605-1161.

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