朱航彤

不同麻醉方式對(duì)老年手術(shù)患者蘇醒時(shí)間及認(rèn)知恢復(fù)的影響

朱航彤

目的 探討全身性麻醉及復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間及認(rèn)知功能的影響。方法 128例TKA患者，隨機(jī)將患者分為觀察組及對(duì)照組，各64例。對(duì)照組行全身性麻醉，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合硬膜外麻醉，觀察兩組患者麻醉藥物用量、麻醉蘇醒及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前1d、術(shù)后1d、2d、3d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組術(shù)中異氟醚、芬太尼、丙泊酚、維庫(kù)溴銨用量與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組出現(xiàn)吞咽反射時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、答問(wèn)切題時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1d、2d、3d評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐、深靜脈血栓（DVT）、認(rèn)知障礙發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能有效減少麻醉藥物應(yīng)用劑量，縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，減少患者術(shù)后惡心嘔吐、DVT及認(rèn)知障礙的發(fā)生。

全身麻醉 硬膜外麻醉 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 蘇醒時(shí)間 認(rèn)知恢復(fù)

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TKA）是老年骨科患者常見(jiàn)的手術(shù)方式。老年患者由于生理特點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)及認(rèn)知功能障礙（POCD）［1］。POCD的發(fā)生與麻醉方式、麻醉劑量、手術(shù)方式等多種因素有關(guān)。深靜脈血栓（DVT）是TKA術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致血栓脫落而形成肺栓塞，危及患者生命［2］。DVT發(fā)生原因較多，其中麻醉方式對(duì)其影響較大［3］。本文探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)TKA患者術(shù)后DVT發(fā)生率、蘇醒時(shí)間及POCD的影響，旨在為T(mén)KA患者臨床麻醉方案的確立提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院2011年1月至2014年1月128例行擇期手術(shù)的TKA老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（2）體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30kg/m2。（3）年齡＞60歲。（4）均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全患者。（2）術(shù)前2周內(nèi)服用過(guò)影響凝血功能、血小板及纖溶系統(tǒng)藥物的患者。（3）精神疾病史、聽(tīng)力障礙、視力障礙不能配合完成相關(guān)指令的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各64例。觀察組男32例，女32例；年齡60～67歲。對(duì)照組男30例，女34例；年齡61～67歲。兩組患者性別、年齡、BMI、出血量、手術(shù)時(shí)間等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者術(shù)前禁食12h、禁飲4h，患者入手術(shù)室后靜脈注射復(fù)方氯化鈉，麻醉前30min給予0.01mg/kg的鹽酸戊乙奎醚靜脈注射，常規(guī)給予10mg地塞米松（抗炎鎮(zhèn)痛）+0.5mg阿托品（減少腺體分泌）靜脈滴注。對(duì)照組患者面罩給氧，采用0.1～0.2mg/ kg咪達(dá)唑倫、2～4μg/kg芬太尼、1.5～2mg/kg丙泊酚、0.06～0.08mg/kg的維庫(kù)溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。快速誘導(dǎo)

麻醉后采用2%利多卡因進(jìn)行氣管表面麻醉，然后進(jìn)行氣管插管。氣管插管后固定氣管導(dǎo)管并連接麻醉機(jī)，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為10ml/kg。術(shù)中給予持續(xù)吸入1.3%～2%異氟醚，持續(xù)泵入2～4mg/kg丙泊酚，間斷給予芬太尼，并控制芬太尼總量為4～6μg/ kg。觀察組選擇L1-2腰椎段進(jìn)行穿刺，并行連續(xù)硬膜外麻醉。穿刺成功后將患者頭部偏向?qū)Ч軅?cè)，將硬膜外導(dǎo)管固定，注入2%利多卡因5ml。確定硬膜外導(dǎo)管連接無(wú)誤后注入0.5%羅哌卡因10ml，調(diào)節(jié)麻醉平面，對(duì)患者行全身麻醉并誘導(dǎo)插管，全麻方法與對(duì)照組相同。60min后硬膜外給予1mg嗎啡及0.5%羅哌卡因6ml，直至手術(shù)結(jié)束為止。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)兩組患者心率、血壓、血氧飽和度，并通過(guò)調(diào)整七氟醚濃度，增加麻醉藥量靜脈給藥及輸液速度從而控制心率及血壓在（±20%）以?xún)?nèi)。

1.3觀察指標(biāo) （1）術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)定：分別于術(shù)前、術(shù)后1d、2d、3d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）［4］對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者一系列問(wèn)題包括注意力、計(jì)算能力、時(shí)間、地點(diǎn)定向力、短期回顧、復(fù)制圖形能力以及語(yǔ)言即刻回憶能力等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，滿(mǎn)分為30分，總分≤24分為認(rèn)知功能障礙。（2）記錄兩組患者麻醉藥物用量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)畢至完全清醒所需時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者全身麻醉藥量比較 見(jiàn)表1。

表1　兩組患者全身麻醉藥量比較［mg，（x±s）］

2.2兩組患者術(shù)畢至清醒時(shí)間各指標(biāo)對(duì)比 見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)畢至清醒時(shí)間各指標(biāo)比較［min，（x±s）］

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3　兩組患者術(shù)后不同時(shí)段MMSE評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3　討論

老年TKA患者由于代償功能及臟器儲(chǔ)備功能下降，患者肝、腎對(duì)各類(lèi)麻醉藥物的消除及代償能力下降，導(dǎo)致患者麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)［5］。認(rèn)知功能障礙可增加老年患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。Liu等［6］研究指出，對(duì)于全麻狀態(tài)下行外科手術(shù)的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率為25.8%，影響認(rèn)知功能障礙的因素包括術(shù)前用藥、年齡、術(shù)前腦功能狀態(tài)、合并內(nèi)科疾病、麻醉藥物、麻醉方法及術(shù)后疼痛等。Bayazit等［7］研究指出，麻醉方式是影響老年外科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本資料結(jié)果顯示，兩組老年患者在手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量一致的情況下，全麻手術(shù)患者術(shù)后1d、2d、3d，MMSE評(píng)分顯著低于復(fù)合硬膜外麻醉組（P＜0.05），而吞咽反射時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、答問(wèn)切題時(shí)間長(zhǎng)于復(fù)合硬膜外麻醉組（P＜0.05），提示麻醉方式可影響老年TKA手術(shù)患者術(shù)后麻醉蘇醒及認(rèn)知功能。可能由于復(fù)合硬膜外麻醉可降低全身麻醉藥物用量，減少麻醉藥物在體內(nèi)蓄積及對(duì)腦神經(jīng)損傷的影響，因此能有效促使患者術(shù)后蘇醒及康復(fù)［8］。此外，硬膜外麻醉術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能有效減輕患者術(shù)后疼痛，能有效恢復(fù)患者意識(shí)。

1 吳良永.不同麻醉方式對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（31）：90～91.

2 魏海軍.兩種麻醉方法在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（32）：334～335.

3 劉沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉對(duì)骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響.山東醫(yī)藥，2011，51（26）：68～69.

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5 張毅，楊春，郭海芳，等.連續(xù)腰麻與腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在骨科手術(shù)中應(yīng)用對(duì)照研究.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（23）：2355～2357.

6 Liu J， Ma C， Elkassabany N， et al. Neuraxial anesthesia decreases postoperative systemic infection risk compared with general anesthesia in knee arthroplasty.Anesth Analg，2013，117（4）：1010～1016.

7 Bayazit EG，Karaaslan K，Ozturan K，et al.Effect of epidural levobupivacaine and levobupivacaine with fentanyl on stress response and postoperative analgesia after total knee replacement.Int J Clin Pharmacol Ther， 2013， 51（8）：652～659.

8 黃輝，劉陜嶺，王世端，等.硬膜外麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者右美托咪啶與異丙酚鎮(zhèn)靜效果的比較.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（18）： 5282～5285.

321200 浙江省武義縣第一人民醫(yī)院麻醉科