趙正維　王居正　王海強(qiáng)　周勇安　李小飛　盧強(qiáng)★

·醫(yī)學(xué)教育·

PBL結(jié)合SP教學(xué)法提高八年制醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的作用分析

趙正維王居正王海強(qiáng)周勇安李小飛盧強(qiáng)★

批判性思維是一種在充分的理性和客觀事實(shí)基礎(chǔ)上，進(jìn)行理論評估與客觀評價的能力與意愿。簡單地將其概括為“為決定信什么或做什么而進(jìn)行的合理的、反省的思維”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)教育的臨床教學(xué)方法提出了更高、更新的要求，尤其是對于八年制學(xué)生這樣的特殊教學(xué)對象，要求八年制的教學(xué)必須從原來傳統(tǒng)教學(xué)模式（LBL）中轉(zhuǎn)變過來。從2004年開始，作者所在科室團(tuán)隊長期關(guān)注并參與八年制胸外科臨床教學(xué)，采取以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)法，努力提高八年制學(xué)員的批判性思維能力，取得了良好的效果。

1　對象與方法

1.1對象 選擇本校2009級臨床醫(yī)學(xué)系八年制40名醫(yī)學(xué)生分成2組，觀察組（PBL結(jié)合SP組）20名、對照組（LBL組）20名。其中觀察組學(xué)員男15人，女5人；平均年齡22.05歲。對照組學(xué)員共20人，男17人，女3人；平均年齡22.30歲。經(jīng)統(tǒng)計分析比較，兩組學(xué)員在年齡、性別、入學(xué)時成績等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學(xué)時數(shù)和教學(xué)內(nèi)容均按教學(xué)大綱和教學(xué)計劃要求進(jìn)行，統(tǒng)計實(shí)習(xí)教案和教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)前對所有臨床實(shí)習(xí)的帶教教員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其均充分掌握SP、LBL及PBL教學(xué)方法，且均具有主治醫(yī)師以上職稱。

1.2方法 依據(jù)胸外科的臨床教學(xué)大綱要求，先后4次分別選擇肺癌、食管癌、氣胸及血胸四項學(xué)習(xí)內(nèi)容，由帶教教員組織實(shí)施教學(xué)。（1）觀察組：①提出問題、準(zhǔn)備討論提綱：具體根據(jù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容和教學(xué)目的而設(shè)定。②查閱、總結(jié)：由學(xué)生們根據(jù)所提出的問題而針對性進(jìn)行，完成進(jìn)一步的討論提綱。③啟發(fā)式講授：由帶教教員在課堂及臨床進(jìn)行。④討論：主要是針對學(xué)生們學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的問題而進(jìn)行。⑤培訓(xùn)學(xué)員成為SP：根據(jù)已有的培訓(xùn)方案進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，每位SP掌握對1種疾病的模擬技能。兩人一組，以角色互換方式對每一個模擬疾病進(jìn)行反復(fù)演練，并通過培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問題不斷補(bǔ)充及完善。⑥由帶教教員進(jìn)行點(diǎn)評及總結(jié)歸納：糾正學(xué)生們的錯誤概念、錯誤操作手法等。

（2）對照組：采用帶教教員課堂授課，講解與臨床相關(guān)的知識，講解的內(nèi)容與觀察組一致。結(jié)合多媒體方法，如組織學(xué)員觀看教學(xué)課件及錄像、示教部分病例等進(jìn)行課堂授課，最終進(jìn)行模擬臨床診治，使學(xué)生掌握臨床技能。

1.3效果評價 （1）調(diào)查工具：采用參照加利福尼亞批判性思維氣質(zhì)問卷（CCTDI）改編的中文版批判性思維能力測量表（CTDI-CV），采用6級評分標(biāo)準(zhǔn)，其中分量表得分及總得分所代表的含義見表1。（2）調(diào)查方法：選擇胸外科臨床教學(xué)內(nèi)容（氣胸、血胸、肺癌及食管癌）學(xué)習(xí)結(jié)束后，同時集中兩組學(xué)員，通過無記名方式并要求20min內(nèi)填寫完成CTDI-CV量表調(diào)查問卷，且當(dāng)場回收。調(diào)查問卷共發(fā)放40份，有效問卷回收40份，有效回收率為100%。

表1　分量表得分及總得分代表的含義

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組學(xué)生CTDI-CV總分人數(shù)分布情況 見表2。

表2　兩組學(xué)員CTDI-CV總分人數(shù)分布［n（%）］

2.2兩組學(xué)員CTDI-CV總分和各特質(zhì)得分情況 見表3。

表3　兩組學(xué)員CTDI-CV總分及各特質(zhì)得分情況（x±s）

3　討論

自2004年，我國開始在部分高校試點(diǎn)八年制醫(yī)學(xué)教育，八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時獲得的是醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，具有熟練的臨床工作能力，培養(yǎng)目標(biāo)為使學(xué)員畢業(yè)后成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。因此，對于八年制醫(yī)學(xué)生而言，采取合適的教學(xué)培養(yǎng)方式一直是各大醫(yī)學(xué)院校一直探討的教學(xué)課題［1，2］。

上世紀(jì)發(fā)展起來的PBL教學(xué)法，是一種以學(xué)生為主，教師為輔的教學(xué)方法［3］。其本身的發(fā)揮學(xué)生主觀能動性的特點(diǎn)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，注定了PBL教學(xué)法在外科的臨床實(shí)踐中的重要地位［4，5］。PBL教學(xué)法要求學(xué)生能夠主動學(xué)習(xí)、查閱資料，并積極理解、吸收和整理所得信息，進(jìn)而找到問題的答案。在這個過程中，他們分析和解決問題的能力得到明顯提高，豐富了他們的知識結(jié)構(gòu)。但PBL教學(xué)法也存在一定的不足之處，它主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力，而一定程度的忽視了貼近臨床的教學(xué)活動［6］。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，具有扮演臨床患者、充當(dāng)分析評估者及教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。在國外，SP既用于醫(yī)學(xué)各類專業(yè)學(xué)生的臨床技能訓(xùn)練與考核，也用于醫(yī)師的相關(guān)執(zhí)業(yè)執(zhí)照考試。而國內(nèi)則主要用在教學(xué)及考核醫(yī)學(xué)生的體格檢查及采集病史等臨床技能［7］。鑒于此，作者在運(yùn)用PBL教學(xué)法的同時，結(jié)合SP教學(xué)法，二者結(jié)合，取長補(bǔ)短，取得良好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育中，批判性思維具有重要地位。批判性思維包括洞察、分析和評估等幾個思維過程。它是一種為了得到肯定的判斷而進(jìn)行的或有形的或無形的思維反應(yīng)過程，更是一種將科學(xué)根據(jù)與常識相結(jié)合的過程。特殊的醫(yī)學(xué)本身決定了其臨床實(shí)際工作不可僵化于教條。諸多復(fù)雜的臨床病癥，需要在可靠詳實(shí)的檢查基礎(chǔ)上，通過結(jié)合專業(yè)知識與臨床實(shí)際，而制定迅速、及時、合理、有效的治療方案，這對醫(yī)務(wù)工作者的批判性思維能力提出了很高的要求［8］，故在臨床教學(xué)期間，臨床教學(xué)帶教教員的一項重要任務(wù)便是幫助學(xué)員有效建立批判性思維能力。在作者具體的教學(xué)工作中，發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合SP教學(xué)法特別適合于八年制醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)。本資料比較LBL教學(xué)法以及PBL結(jié)合SP教學(xué)法，PBL結(jié)合SP教學(xué)法在提高學(xué)員批判性思維能力方面取得更好的效果。

1 李湘竑，劉延.八年制臨床導(dǎo)師工作的幾點(diǎn)體會.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14（5）：394～396

2 陳立章，彭紅，易露茜，等.積極探索八年制醫(yī)學(xué)教育，努力培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才. 醫(yī)學(xué)教育，2005，25（5）：10～11

3 王德勝，孫偉，周亮，等.常用醫(yī)學(xué)教育方法的研究與探討.陜西教育，2011，27（11）：94～95.

4 萬毅，黃立軍，王偉峰，等.結(jié)合PBL與LBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（8）： 1556～1559.

5 解冰，劉冰，劉楓，等. PBL教學(xué)法在軍校八年制醫(yī)學(xué)生批判性思維能力培養(yǎng)中的作用. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，26（3）：130～13.

6 唐亞平，劉燕平，楊宏寶. 當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法的不足與對策.時珍國醫(yī)國藥，2008，19（5）： 1096～1097.

7 Terry R，Hiester E，James G D，et al. The use of standardized patientsto evaluate family medicine resident decision making. Fam Med，2007，39（4）： 261～265.

8 盧強(qiáng)，李小飛，黃立軍，等. 批判性思維與PBL教學(xué)法在胸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（1）：105～106.

710038 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科