曹登攀　陳　宏　何紹強(qiáng)　陳大榮　林錦平

MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷價(jià)值

曹登攀陳宏何紹強(qiáng)陳大榮林錦平

目的 探討多層螺旋CT血管造影（MSCTA）對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)41例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，先后行下肢動(dòng)脈MSCTA和數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，兩者檢查間隔≤2周。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析CTA與DSA在下肢動(dòng)脈各節(jié)段動(dòng)脈狹窄程度、狹窄或閉塞周?chē)鷤?cè)支上的顯示能力。結(jié)果 MSCTA與DSA在下肢動(dòng)脈狹窄（≥50%）、狹窄或阻塞病變周?chē)拇鷥數(shù)膫?cè)支血管顯示能力上無(wú)明顯差異。MSCTA診斷下肢動(dòng)脈狹窄（≥50%）的敏感度為97.2%，特異度為98.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.6%，陰性預(yù)測(cè)值為98.2%。結(jié)論 MSCTA為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的可靠檢查方法，能有效指導(dǎo)其治療方案的制定。

下肢 動(dòng)脈閉塞性疾病 血管造影術(shù) X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥為影響中老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)下肢動(dòng)脈疾病，我國(guó)＞50歲的中老年人群的發(fā)病率高達(dá)79.9%［1］。若不及時(shí)診治可導(dǎo)致下肢壞死，甚至截肢。DSA被視為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有一定的創(chuàng)傷性。由于多層螺旋CT具有較快的掃描速度與多種強(qiáng)大的后處理技術(shù)，多層螺旋CT血管造影（MSCTA）對(duì)數(shù)字減影血管造影（DSA）提出了有力的挑戰(zhàn)。作者通過(guò)對(duì)41例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的MSCTA與DSA結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 搜集2011年1月至2013年8月行下肢動(dòng)脈CTA和DSA檢查的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者41例，男31例，女10例；年齡49～93歲，平均74.5歲。其中間歇性跛行16例、下肢持續(xù)疼痛7例、足或足趾疼痛9例、下肢麻木不適或酸脹5例、癥狀不明顯4例。所有患者在CTA檢查后2周內(nèi)行DSA檢查。

1.2MSCTA檢查 使用GE公司Brightspeed16層螺旋CT機(jī)。患者仰臥位，足先進(jìn)，雙足輕度內(nèi)翻并足尖靠攏。掃描范圍自L(fǎng)3椎體下緣水平至足尖，于肘正中靜脈經(jīng)20G的靜脈套管針以4ml/s的速率依次快速注入歐乃派克130～150ml和30ml生理鹽水。采用Smartprep軟件，將ROI置于L3椎體下緣水平的腹主動(dòng)脈，待ROI內(nèi)CT值達(dá)到220HU后手動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)如下：球管轉(zhuǎn)速為Full 0.8s/rot，探測(cè)器選用16mm×1.25mm，層厚1.25mm，層間隔1.0mm，螺距為1.375：1，進(jìn)床速度為27.5mm/rot，掃描條件為120KV，230MA。第一組掃描結(jié)束馬上追加膝關(guān)節(jié)至足尖的小腿段動(dòng)脈掃描。

1.3MSCTA圖像后處理技術(shù) 在GE公司的ADW4.4工作站用最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）獲得完全去除骨骼與軟組織的下肢動(dòng)脈CTA圖像，將其作為下肢動(dòng)脈MSCTA的常規(guī)顯示手段。然后利用軟件的透明骨法將骨盆及雙下肢骨骼與下肢動(dòng)脈VR圖像融合，作為CT介入手術(shù)插管路徑圖。根據(jù)需要選用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）技術(shù)。

1.4MSCTA的圖像評(píng)價(jià) 下肢動(dòng)脈CTA、DSA圖像由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)，若不一致時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括動(dòng)脈狹窄部位、程度、代償?shù)膫?cè)支顯示情況，并以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照。下肢動(dòng)脈分為腹主動(dòng)脈下段、左右髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等節(jié)段。

參照Albrecht T等對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈病變代償側(cè)支的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄及其周?chē)鷥攤?cè)支進(jìn)行分析。將下肢動(dòng)脈狹窄程度分為0級(jí)（正常管腔）、Ⅰ級(jí)（管壁不規(guī)則或管腔＜50%的狹窄）、Ⅱ級(jí)（50%～75%的狹窄）、Ⅲ級(jí)（76%～99%的狹窄）、Ⅳ級(jí)（動(dòng)脈阻塞）。對(duì)于病變動(dòng)脈段，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其周?chē)鷤?cè)支代償情況。將代償側(cè)支分為0級(jí)（無(wú)側(cè)支）、Ⅰ級(jí)（較多的管徑≤1mm的側(cè)支血管或2條平行的管徑＞1mm的側(cè)支血管）、Ⅱ級(jí)（≥3條平行的管徑＞1mm的側(cè)支血管）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。以配對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MSCTA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄檢測(cè)能力的比較 41例患者中有DSA與CTA對(duì)照的共581節(jié)段。DSA與CTA對(duì)下肢動(dòng)脈分級(jí)顯示結(jié)果見(jiàn)表1。以DSA為參照標(biāo)準(zhǔn)，CTA中有545段與DSA檢查一致（圖1、2），診斷符合率為93.8%。CTA高估Ⅰ級(jí)共21節(jié)段，CTA高估Ⅱ級(jí)1節(jié)段（圖3），高估Ⅳ級(jí)2節(jié)段。CTA低估Ⅰ級(jí)共12節(jié)段。

圖1　ACTA示左股淺動(dòng)脈中段局部重度狹窄（細(xì)箭示）及其周?chē)鷤?cè)支（粗箭） B DSA與CTA一致（細(xì)箭示狹窄，粗箭示側(cè)支），但DSA能顯示CTA無(wú)法顯示的微小側(cè)支

圖2　AMIP法左股淺動(dòng)脈支架內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清 B 左股動(dòng)脈CPR法示支架內(nèi)重度狹窄 C DSA示左股動(dòng)脈下段局限性重度狹窄

表1　DSA與CTA對(duì)下肢動(dòng)脈分級(jí)顯示（段）

圖3　ACTA斜位示左股動(dòng)脈近端局部性重度狹窄B圖3bDSA示左股動(dòng)脈近端輕度狹窄

2.2CTA與DSA對(duì)診斷下肢動(dòng)脈狹窄陽(yáng)性的對(duì)照 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，16層MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄（≥50%）顯示的敏感度為97.2%，特異度為98.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.6%，陰性預(yù)測(cè)值為98.2%。CTA與DSA對(duì)狹窄≥50%的下肢動(dòng)脈顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.388）。應(yīng)用Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)MSCTA與DSA對(duì)各級(jí)動(dòng)脈狹窄顯示符合率進(jìn)一步分析，兩者具有較好的一致性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3MSCTA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞周?chē)鷤?cè)支顯示能力的比較 見(jiàn)表2。

表2　CTA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈病變周?chē)鷤?cè)支顯示能力比較

3　討論

3.1MSCTA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷的比較 DSA由于空間分辨率與時(shí)間分辨力高，能很好顯示下肢動(dòng)脈動(dòng)態(tài)信息及細(xì)小分支，被認(rèn)為診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但其為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，且對(duì)介入醫(yī)師與患者有較高的X線(xiàn)輻射量，限制了其廣泛使用。隨著螺旋CT的發(fā)展，許多學(xué)者已嘗試用MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥進(jìn)行診斷。許多學(xué)者通過(guò)MSCTA與DSA的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA對(duì)于下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞診斷的敏感度、特異度分別達(dá)87.9%～99%和92%～98%［2，4，5］。本資料結(jié)果與他們大致相仿，MSCTA對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的下肢動(dòng)脈狹窄（≥50%）的診斷敏感度為97.2%，特異度為98.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.6%，陰性預(yù)測(cè)值為98.2%，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥狹窄或閉塞的診斷與DSA具有較高的診斷符合率。由于MSCT的時(shí)間和空間分辨力明顯提高，其Z軸分辨力較單排螺旋CT有實(shí)質(zhì)性的改善， 實(shí)現(xiàn)了圖像的各向同性，使下肢動(dòng)脈MSCTA成為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要手段之一［6，7］。GE公司的16層螺旋CT最薄層厚達(dá)到0.625mm，為顯示下肢動(dòng)脈細(xì)小分支創(chuàng)造了良好條件，較以前的雙排或4排螺旋CT的血管造影質(zhì)量有了顯著的改善，對(duì)比劑劑量亦減少，能較準(zhǔn)確地顯示下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞。

本資料中，亦存在對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄程度誤判。其中高估狹窄者24節(jié)段，低估12節(jié)段。高估狹窄者常發(fā)生在廣泛鈣化的動(dòng)脈節(jié)段，尤其為管徑較小的脛前、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。鈣化導(dǎo)致高估原因?yàn)殁}化所致的部分容積效應(yīng)和暈狀偽影效應(yīng)［8］。通過(guò)仔細(xì)分析其橫斷位薄層圖像可能減少鈣化的不良影響。高估者尚存在動(dòng)脈未充分強(qiáng)化和顯影，掃描偏早的情況，致使將無(wú)狹窄或輕度狹窄的動(dòng)脈病變高估，多見(jiàn)于脛前、后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈等小血管。故常規(guī)追加第二組自膝關(guān)節(jié)自足尖的小腿血管掃描以避免這種假象。另外，部分高估的情況跟選擇的參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。由于DSA一般只做后前位的二維DSA，若斑塊位于前后壁為主，二維DSA可能無(wú)法顯示狹窄，則可能由于參照標(biāo)準(zhǔn)的不夠全面而致CTA“高估”。CTA由于可以多角度觀(guān)察而顯示更客觀(guān)。低估者部分常由于醫(yī)師對(duì)靠近50%的狹窄程度的主觀(guān)判斷差異而造成。雖然下肢CTA對(duì)狹窄有誤判，但對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄的顯示仍不失為一較好的檢查手段。

在顯示下肢動(dòng)脈狹窄或阻塞病變周?chē)拇鷥數(shù)膫?cè)支血管能力上，本資料的MSCTA與DSA有較好的一致性，與Albrecht T等學(xué)者的研究有所不一致。Albrecht T等學(xué)者認(rèn)為CTA在顯示狹窄病變周?chē)拇鷥攤?cè)支的能力上不如DSA［2］。對(duì)于這個(gè)差異，作者認(rèn)為這可能與下肢動(dòng)脈重度狹窄或阻塞的患者入組較多有關(guān)，這些患者代償?shù)膫?cè)支常較粗，故CTA易顯示。另外，DSA時(shí)導(dǎo)管有時(shí)可能越過(guò)側(cè)支開(kāi)口，而CTA檢查時(shí)由于對(duì)比劑從外周靜脈注入而不至遺漏這些側(cè)支?？梢?jiàn)下肢動(dòng)脈MSCTA顯示狹窄或阻塞病變周?chē)拇鷥斣龃值膫?cè)支，與Willmann JK等觀(guān)點(diǎn)一致［9］。但在顯示微細(xì)的側(cè)支上，CTA略遜于 DSA，這跟MSCT的空間分辨率不如DSA有關(guān)。

3.2MSCTA在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的圖像后處理技術(shù)的選擇 MIP法CTA有類(lèi)似DSA的效果，較VR法能更好地顯示下肢動(dòng)脈的細(xì)小分支及重度線(xiàn)狀狹窄，能清晰地顯示管壁鈣化［1］，故將其作為下肢動(dòng)脈CTA的常規(guī)顯示技術(shù)。VR法MSCTA三維立體感強(qiáng)，在顯示下肢動(dòng)脈與增粗迂曲的前后部分重疊的代償側(cè)支、股骨間的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系時(shí)更直觀(guān)、逼真。透明骨法VR重建將下肢動(dòng)脈融合在下肢、骨盆骨結(jié)構(gòu)背景上，構(gòu)成了三維的CT介入手術(shù)插管路徑圖。下肢動(dòng)脈CT介入手術(shù)插管路徑圖能模擬DSA的路徑圖，并利用骨性標(biāo)志，能全面地指導(dǎo)醫(yī)師的介入治療與手術(shù)治療。對(duì)于廣泛鈣化和內(nèi)支架植入術(shù)后的下肢動(dòng)脈節(jié)段，常加做CPR或MPR法CTA，以減少它們對(duì)動(dòng)脈的遮蓋，充分顯示局部血管腔內(nèi)情況，觀(guān)察有無(wú)狹窄、血栓形成、支架通暢與否。MPR結(jié)合橫斷位原始圖像，能很好地顯示局部血管壁及相鄰結(jié)構(gòu)情況，在觀(guān)察管壁有無(wú)增厚、斑塊性質(zhì)有優(yōu)勢(shì)。

3.3MSCTA在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用價(jià)值 MSCTA能準(zhǔn)確顯示下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞部位、范圍、狹窄程度、病變周?chē)鷥數(shù)膫?cè)支，能有效指導(dǎo)其介入治療和手術(shù)時(shí)治療方案的設(shè)計(jì)，并對(duì)術(shù)后下肢動(dòng)脈管腔通暢與否進(jìn)行可靠的隨訪(fǎng)。根據(jù)Schroeder S等研究，下肢MSCTA通過(guò)測(cè)定斑塊CT值能將其分為脂質(zhì)斑塊（-40～50Hu）、纖維斑塊（50～119Hu）、鈣化斑塊（＞120Hu）［10］。位于腔內(nèi)側(cè)面CT值較均勻，約在20Hu左右者常為附壁血栓。因而對(duì)于以血栓成分為主的斑塊導(dǎo)致的血管狹窄或閉塞，應(yīng)積極進(jìn)行血管內(nèi)介入溶栓治療，同時(shí)伴有鈣化及纖維成分者，主張同時(shí)行血管成形術(shù)及支架植入治療。對(duì)于以鈣化及纖維成分為主的斑塊導(dǎo)致的重度狹窄或閉塞，如果病變較局限，可考慮血管內(nèi)介入治療；如果病變較廣泛，應(yīng)以手術(shù)治療為好，尤其是廣泛的閉塞。如果發(fā)現(xiàn)廣泛側(cè)支循環(huán)形成的閉塞病變，可行臨床觀(guān)察，如無(wú)功能損害，可不作進(jìn)一步的處理［11］。通過(guò)對(duì)比研究證實(shí)：介入治療前，通過(guò)測(cè)量動(dòng)脈狹窄的長(zhǎng)度能準(zhǔn)確地指導(dǎo)介入治療時(shí)支架長(zhǎng)度的選擇。若CTA顯示欲穿刺處股動(dòng)脈鈣化斑塊明顯，可提示從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，以避免穿刺失敗。對(duì)于下肢嚴(yán)重缺血癥狀的患者，下肢MSCTA能清晰顯示缺血區(qū)域的動(dòng)脈閉塞與否、側(cè)支循環(huán)的建立情況，對(duì)于確定是否截肢及選擇截肢平面時(shí)能提供較好的參考。

與二維DSA比較，下肢動(dòng)脈MSCTA主要有以下優(yōu)勢(shì)：結(jié)合橫斷位，能較好地區(qū)分下肢斑塊的性質(zhì)及鄰近軟組織情況；能進(jìn)行多角度旋轉(zhuǎn)，充分顯示病變周?chē)鷥數(shù)膫?cè)支；能較好地顯示閉塞遠(yuǎn)端的血管情況，準(zhǔn)確估計(jì)閉塞長(zhǎng)度。通過(guò)多種CTA重建技術(shù)的運(yùn)用，MSCTA能對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥做出全面而準(zhǔn)確地評(píng)估。

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Objective To explore the clinical value of multi-slice spiral CT angiography in lower extremity arteriosclerosis obliterans. Methods MSCTA and DSA of lower extremity arteries were performed in 41 patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans sequentially. The interval of these two examinations was no more than 2 weeks. DSA served as the

tandard and compared with MSCTA in terms of grading of stenoocclusive lesions， visualization of collaterals in lower extremity arteries. Results No signifi cant differences of grading of stenoocclusive lesions，visualization of collaterals were observed between MCTA and DSA of lower extremity arteries. Compared with the results of DSA，the sensitivity，specifi city，positive and negative predictive value of MSCTA in the detection of arterial stenosis（≥50%）were 97.2%， 98.2%， 94.6% ， 98.2%，respectively. Conclusion Multi-slice spiral CT angiography is a reliable method in diagnosing arteriosclerotic occlusive disease of lower extremities， which can effectively guide the development of their treatment plan.

Lower extremity Arterial occlusive diseases Angiography Tomograph，X-ray computed

浙江省永康市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201115）

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