梁 爽

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050001）

萬(wàn)古霉素使用情況的調(diào)查分析

梁 爽

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050001）

目的 了解萬(wàn)古霉素的使用情況，促進(jìn)安全、有效、合理使用抗菌藥物。方法 抽查某地區(qū)2014年上半年70例使用萬(wàn)古霉素的住院患者，就其用藥指征、用法用量、病原學(xué)檢查、聯(lián)合用藥情況等方面進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 大部分病例使用合理，不合理病例主要表現(xiàn)在用藥起點(diǎn)低、未進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)等。結(jié)論 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)此類藥物用藥監(jiān)護(hù)，保證用藥的合理性。

萬(wàn)古霉素；合理用藥；抗菌藥物

近年來(lái)，在醫(yī)院感染中，革蘭陽(yáng)性菌比例呈上升趨勢(shì)，特別是耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的感染更加引人矚目，其治療也頗為棘手［1］。萬(wàn)古霉素屬糖肽類抗生素，作為治療MRSA的首選藥物，被譽(yù)為是“抗生素的最后一道防線”。但隨著萬(wàn)古霉素耐藥菌感染病例的出現(xiàn)，其敏感性降低的問(wèn)題已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。為此衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)）（簡(jiǎn)稱《38號(hào)文件》）中，明確把萬(wàn)古霉素列為“特殊使用”類別管理，以保護(hù)這一藥物，使其對(duì)臨床抗菌治療發(fā)揮更持久的作用。

為了解萬(wàn)古霉素應(yīng)用情況，對(duì)某地區(qū)2014年上半年抽查的70例住院患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素情況進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查和分析，以評(píng)價(jià)該藥的使用情況，為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1 臨床資料：查閱抽查的70份使用萬(wàn)古霉素的住院病歷，共70例。男44例，女26例，年齡最大90歲，最小2歲。平均年齡43歲。

1.2 調(diào)查方法：采用回顧性調(diào)查的方法，設(shè)計(jì)調(diào)查表，就患者的性別；年齡；診斷；萬(wàn)古霉素的用藥指征、用法和療程；細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；聯(lián)合用藥等項(xiàng)目用Excel表分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。記錄相關(guān)信息，參照藥品說(shuō)明書(shū)、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］、萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）和《38號(hào)文件》的有關(guān)規(guī)定等，對(duì)臨床用藥的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2　結(jié)　果

2.1 患者基本情況：70例使用萬(wàn)古霉素的患者中，男44例（62.85%），女26例（37.14%），年齡最大90歲，最小2歲。平均年齡43歲。住院天數(shù)4～138 d，平均為33 d。用藥療程為1～21 d，平均為7 d。其科室分布情況見(jiàn)表1。

表1 萬(wàn)古霉素使用科室分布情況

2.2 使用病種分布情況（原患疾病及感染分布情況）：70例使用萬(wàn)古霉素的住院患者的病種分布情況見(jiàn)表2。

表2 萬(wàn)古霉素使用病種分布情況

2.3 使用指證和病原學(xué)檢測(cè)情況：在70例使用萬(wàn)古霉素的病例中根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給藥41例，占58.57%；經(jīng)驗(yàn)用藥29例，占41.43%。進(jìn)行病原學(xué)檢查64例，未進(jìn)行病原學(xué)檢查6例，送檢率91.43%。經(jīng)藥敏試驗(yàn)示病原菌分布情況，見(jiàn)表3。

表3 萬(wàn)古霉素病原學(xué)檢查情況

2.4 聯(lián)合用藥情況：70例病例中單用萬(wàn)古霉素治療病例為54例，聯(lián)合用藥為15例，其中一聯(lián)用藥9例，二聯(lián)用藥2例，三聯(lián)用藥3例，四聯(lián)用藥1例。所調(diào)查病例中無(wú)四聯(lián)以上聯(lián)合用藥。與萬(wàn)古霉素聯(lián)用的藥物按照頻次由高到低排列如下：美羅培南（4例），亞胺培南西司他?。?例），頭孢甲肟（3例），伏立康唑（3例），哌拉西林他唑巴坦（3例），依替米星（1例）。

3　討　論

根據(jù)患者的基本資料及科室分布情況，可知患者主要以男性（62.85%）為主，女性患者僅占37.14%。患者的當(dāng)期診斷以呼吸系統(tǒng)感染為主。主要集中在ICU，感染科等科室。

3.1 適應(yīng)證：萬(wàn)古霉素類的作用機(jī)制主要是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的形成，因而對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有效；革蘭陰性菌因其不能穿透其外層細(xì)胞膜而產(chǎn)生天然耐藥；所以對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌、分枝桿菌、真菌等引起的感染無(wú)效［3］。針對(duì)敏感的金黃色葡萄球菌，萬(wàn)古霉素并不比青霉素更有活性，而且萬(wàn)古霉素對(duì)肺部MRSA感染活性低。萬(wàn)古霉素劑量增加并不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，反而出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)［4］。表2、表3顯示，70例病歷中約32.81%的患者是在未做細(xì)菌培養(yǎng)（7.14%）或細(xì)菌培養(yǎng)陰性（27.14%）的情況下使用萬(wàn)古霉素。在做細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的45個(gè)病例中，只有29例是革蘭陽(yáng)性菌，藥敏試驗(yàn)顯示萬(wàn)古霉素敏感。其余均為革蘭陰性菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等）以及真菌（白色假絲酵母菌）。其中有5例患者屬特殊使用，即老年或重癥患者，感染嚴(yán)重，未見(jiàn)明確病原菌，若不及時(shí)控制感染，可能危及生命，被認(rèn)為屬于有合理依據(jù)的治療用藥。其余11例經(jīng)驗(yàn)使用萬(wàn)古霉素的患者病例并沒(méi)有明確和合理的用藥指征。其中，病原學(xué)檢查中雖為革蘭陽(yáng)性菌，但藥敏試驗(yàn)中無(wú)萬(wàn)古霉素藥敏結(jié)果而應(yīng)用萬(wàn)古霉素的亦視為無(wú)明確用藥指正。因此，萬(wàn)古霉素的使用雖大部分符合用藥指征，但仍存在用藥起點(diǎn)高，經(jīng)驗(yàn)性用藥欠合理等問(wèn)題。

3.2 用法：70例使用萬(wàn)古霉素的住院患者中給藥途徑以靜脈滴注為主，也包括2例口服和6例局部給藥。抗菌藥物使用指導(dǎo)原則指出萬(wàn)古霉素不宜用于局部用藥和預(yù)防用藥，口服可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。2例口服給藥主要用于治療假膜性腸炎為合理應(yīng)用。局部給藥主要為抗生素骨水泥主要用于治療骨髓炎，慢性骨髓炎病變時(shí)間長(zhǎng)，多有竇道、流膿，對(duì)患者的心理和生理打擊大，長(zhǎng)期不規(guī)則治療使治療費(fèi)用大，治療效果差。利用萬(wàn)古霉素骨水泥治療療效好、效果確切、復(fù)發(fā)率低［5］，因此，萬(wàn)古霉素骨水泥不失為是治療骨髓炎的一種安全、有效的治療手段［6］。

萬(wàn)古霉素是具有一定抗生素后效應(yīng)（PAE）的時(shí)間依賴性抗菌藥，使用療程超過(guò)21 d，也是腎毒性發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［7］。本次調(diào)查中的70例病例中，療程1～21 d。其中用藥時(shí)間最長(zhǎng)的為21 d，用藥時(shí)間＜7 d的原因有患者主動(dòng)要求出院和因?yàn)椴槌龈锾m陰性菌感染而停用萬(wàn)古霉素。

3.3 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥包括病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染等情況治療。該院聯(lián)合用藥所占比例占所有病例的22.85%。其中，與萬(wàn)古霉素聯(lián)合使用的品種主要為第三代頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及碳青酶烯類藥物，全面覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌，若檢測(cè)出真菌，使用三聯(lián)法，其治療效果較為滿意。

萬(wàn)古霉素本身具有腎毒性和耳毒性，與氨基苷類抗菌藥物（依替米星）聯(lián)合使用時(shí)雖有協(xié)同作用，但同時(shí)也加重了腎臟負(fù)擔(dān)。因此，臨床在合并使用上述藥物的時(shí)候，仍應(yīng)慎重。

3.4 不良反應(yīng)：70例患者中，未記載明顯的不良反應(yīng)。有1例兒科用藥后出現(xiàn)耳不良反應(yīng)，不排除萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)，后立即停藥。但是均未進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。萬(wàn)古霉素的治療指數(shù)比較窄，且具有一定的腎、耳毒性。對(duì)萬(wàn)古霉素進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，使其濃度維持在15～20 μg/mL［1］，可以提高其有效率，減少耐藥菌產(chǎn)生的概率。因此，對(duì)于腎功能異常以及老年、兒童患者，使用萬(wàn)古霉素進(jìn)行動(dòng)態(tài)血藥濃度監(jiān)測(cè)，實(shí)施個(gè)體化給藥方案是非常有必要的。

綜上所述，通過(guò)對(duì)2014年上半年70例患者萬(wàn)古霉素使用情況分析，萬(wàn)古霉素在住院患者中的使用基本合理。但是，仍需加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)萬(wàn)古霉素規(guī)范化使用的認(rèn)識(shí)，并嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素的適應(yīng)證，加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。萬(wàn)古霉素為一類較為特殊的抗菌藥物，不僅要求有嚴(yán)格適應(yīng)證，在用法用量、注意事項(xiàng)等都有明確要求。目前，對(duì)于許多耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌引起的嚴(yán)重感染，萬(wàn)古霉素仍然是一線用藥，尚沒(méi)有更好的替代方案，特別是如MRSA、MRSE等引起感染。臨床在使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類藥物用藥監(jiān)護(hù)，謹(jǐn)慎使用萬(wàn)古霉素，減少其不合理使用。

［1］ 黃仲義，肖永紅，張菁，等.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2011，30（8）:561-564.

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)藥［2004］285號(hào)，2004-10-09.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:92-93.

［4］ 陳宏斌，王輝.關(guān)注萬(wàn)古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌［J］.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2008，23（20）:14-15.

［5］ 周烈超，楊英年，李華.萬(wàn)古霉素骨水泥填塞治療慢性骨髓炎［J］.生物骨科材料與臨床研究，2011，8（6）:32-34.

［6］ 宋慶華，趙望明，許安榮，等.萬(wàn)古霉素骨水泥治療骨髓炎的臨床療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18（6）:570-572.

［7］ Chow AW，Azar RM.Glycopeptidesand nephrotoxicity ［J］.Intensive Care Med，1994，20（Suppl 4）:s23-s29.

Survey and Analysis on 70 Cases of Patients using Vancomycins

LIANG Shuang
（Department of Pharmacy， the Third Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050001， China）

Objective To investigate the application of vancomycins. Methods A total of 70 inpatients used vancomycins in 2014 in a hosptial were investigated and analyzed in respect of the indications of medication， usage， examination of etiology， combination use of antibacterials. Results The most cases use of vancomycin are reasonable， the unreasonable drug use cases are mainly manifested in the low starting point， and no drug monitoring. Conclusion Regulation of antibacterials should be further improved， more manpower and material inputs on clinical edication monitoring need to be strengthened.

Vancomycin； Rational drug use； Antibacterials

R969.3

B

1671-8194（2015）15-0016-03